QUE SAIS-JE ?

Handicap et maladie mentale

Rapports dialectiques

ROMAIN LIBERMAN

Lauréat de l’Académie de médecine

Huitième édition mise à jour

26e mille

Du même auteur

Aux Presses Universitaires de France

Les enfants devant le divorce. Étude psychopathologique et médico-sociale, 2e éd., mai 1984 (corrigée), 234 p.

Psychopathologie de l’enfant psychosomatique, coll. « Nodules », décembre 1985, 88 p.

Prologue

Les récentes lois du 2 janvier 2002 et du 11 février 2005, complétant le dispositif général mis en place par les deux lois du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées et des services et institutions les accueillant, viennent consacrer la prédominance du handicap sur la maladie chronique.

La maladie mentale chronique, concept archaïque pour certains, mais très porteur pour d’autres, se chosifie au bénéfice de celui plus moderne de handicap mental dont les effets sont quantifiables, mesurables en termes de coût, et compensables en valeur argent, travail ou insertion sociale.

Parallèlement, l’espace psychiatrique proprement dit se réduit et tend à se dissoudre dans une dimension élargie à l’espace de santé mentale où œuvrent au profit de la communauté des professionnels venant de tous horizons dont les missions s’articulent autour d’un même projet d’insertion sociale.

Le fait psychiatrique, monument hérité de la Révolution de Pinel, dérive lentement au fil des ans et des nouvelles politiques vers une normalisation sociale par le biais du handicap mental instrumentalisé, moyen nouveau d’intégration de la personne déviante dans notre société.

La loi « Roselyne Bachelot » va encore accroître la confusion entre handicap et maladie mentale en fusionnant le budget de l’action médico-sociale et celui de la santé par le biais des agences régionales de santé chargées de les gérer. Tous les projets de loi en cours visent à sécuriser les personnes atteintes de maladie mentale, au prix de leur liberté.

978-2-13-061262-9

Dépôt légal – 1re édition : 1988

8e édition mise à jour : 2011, avril

© Presses Universitaires de France, 1988
6, avenue Reille, 75014 Paris

Introduction générale

L’apparition dans la vie des Français d’une nouvelle réglementation des obligations contractées par notre société, à l’égard de ses enfants parmi les plus défavorisés, questionne ceux qui ont pour mission de leur venir en aide et, plus particulièrement, les acteurs de la santé mentale.

S’il est vrai, comme l’affirme Montesquieu dans l’Esprit des lois, que « les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires », il nous revient d’en démontrer la justesse à l’opinion et au législateur en prouvant le danger de textes qui sont porteurs d’effets pervers parce qu’ils encouragent la ségrégation et l’arbitraire là où devraient régner la tolérance et la liberté.

La réflexion que nous nous proposons d’introduire ici s’appuie sur une approche historique et sociologique de la situation actuelle qui voit s’opposer, de façon aussi radicale, deux concepts utilisés par le corpus social pour traiter deux problèmes majeurs de notre société, celui de la folie (la maladie mentale) et celui de l’invalidité (le handicap mental).

Dans cette étude, nous nous intéresserons plus particulièrement aux problèmes de « reconnaissance » de ces deux concepts sur lesquels reposent actuellement la prise en charge et la rééducation.

Problèmes de définition, reconnaissance des champs d’application, il s’agit ici d’appréhender les rapports entretenus entre les deux concepts.

Nous partirons de l’hypothèse selon laquelle la maladie mentale et le handicap mental correspondent à deux secteurs anciens (secteur médical et secteur de l’enfance inadaptée) qui semblent se rejoindre lorsque émerge le problème de l’enfance déficitaire.

C’est à partir de l’itinéraire psychiatrique et de la dialectique historique entre la société et ses déviants que nous découvrirons au travers de six siècles (du XIVe siècle, date de la fin des léproseries, au XXe siècle, condamnation de l’asile et de la ségrégation), et selon trois étapes principales, ce qui fait l’état actuel des dispositifs de prise en charge, et les concepts sur lesquels reposent ces dispositifs, alors que s’affirme de plus en plus précisément une volonté d’« intégration dans la société » du « handicapé mental ».

Au-delà des préjugés des uns masquant le refus conscient ou inconscient de la folie et des réflexes corporatistes conscients ou inconscients des autres masquant leur propre sentiment d’impuissance à guérir la folie, nous tentons, dans l’intérêt même de ceux que la société désigne comme malades mentaux ou étiquette de handicapés mentaux, de rapprocher les points de vue en réduisant le concept de handicap mental à la simple notion d’un effet social, donnant lieu à compensations, résultat d’une cause pathologique relevant du domaine de la médecine et traitée comme telle.

Ainsi libérée d’une idéologie exclusivement socialisante, la personne reconnue comme handicapée mentale pourra-t-elle bénéficier, outre les mesures sociales prévues par la loi, d’une prise en charge psychiatrique dont l’objectif premier n’est pas l’insertion sociale à tout prix, mais la reconnaissance des avatars de la vie psychique et leur réduction par les moyens que la science médicale offre à tous les citoyens atteints dans leur intégrité corporelle ou psychique ?

PREMIÈRE PARTIE

Introduction au mouvement dialectique

L’état actuel de la psychiatrie française est le produit naturel d’une dialectique historique entre la société et ses déviants dont la dimension pathologique a toujours plus ou moins consciemment procédé d’une démarche politique.

De la société d’antan qui maintenait ses fous dans son sein sous le contrôle des prêtres et des sorciers, à la société de demain qui promet l’intégration des marginaux grâce au développement des structures intermédiaires, il aura fallu six siècles, du XIVe, date de la fin des Croisades qui voit la disparition de la lèpre et la désoccupation des léproseries et maladreries, à cette fin de XXe siècle qui condamne l’asile et la ségrégation et exige l’éclatement des hôpitaux psychiatriques, six siècles pour accomplir une révolution complète de la « société intégrée » à « l’intégration dans la société ».

Deux étapes fondamentales jalonnent ces six siècles d’itinéraire psychiatrique.

Première Étape

L’institutionnalisation de la folie

I. – L’histoire

La psychiatrie a sa préhistoire qui commence à l’aube des temps avec son cortège de prêtres, de sorciers ou de chamans et leurs corollaires : les fous assimilés à des possédés du diable jusqu’au XIVe siècle, du moins en Europe.

À partir du XIVe siècle, un fait social nouveau va surgir en Occident et rejaillir sur le destin des fous de cette époque. En effet, avec la fin des Croisades, c’est le déclin du mal arabe venu d’Orient (la lèpre) par raréfaction des moyens de transmission humaine de la maladie. Se pose alors un problème institutionnel grave : que faire des léproseries, sorte de grandes bâtisses construites en rase campagne à l’intention des lépreux et des maladreries aménagées dans le même but à la périphérie des grandes villes ? Les malades atteints de lèpre y croupissaient jusqu’à la fin de leurs jours, mais leur longue survie entretenait un réseau social d’emplois et de débouchés économiques qui pesait déjà lourd dans l’évaluation politique du Gouvernement de l’époque (2 000 léproseries recensées en France en 1266 sont en rupture d’effectifs et menacent de licencier les nombreux personnels qui y sont affectés). Par ailleurs, l’immense fortune accumulée par ces établissements (biens fonciers et successions) risque d’échapper au roi qui entreprend alors d’y remédier en décrétant la maintenance des structures.

L’idée vint au pouvoir politique du moment de remplir ces établissements vidés de leurs occupants lépreux par tous les indésirables de la société d’alors, mêlant déjà indistinctement les prostituées, les délinquants, les opposants politiques, les débiles avec les fous authentiques. C’est donc un très lourd héritage que les malades mentaux vont assumer à partir de l’instant où l’on commence à les parquer hors de la ville dans de grands quartiers réservés. C’est l’époque du « grand renfermement hors de la ville » (Foucault) qui prélude à la création ultérieure des asiles psychiatriques pour « pauvres, vagabonds, correctionnaires et têtes aliénées ».

Au milieu du XVIIe siècle, un décret royal parachève ces dispositions en fondant le statut de l’hôpital général où l’on enferme pêle-mêle dans un même quartier : les idiots, les fous, les possédés, les vésaniques, les prostituées, les asociaux de tous acabits, y compris les opposants politiques avec pour thérapeutique la contention par chaînes et le cachot pour les agités, la mise au travail pour les autres et une possibilité de libération conditionnelle après acceptation contractuelle d’un pacte moral avec l’existence humaine. Mirabeau fut un des plus célèbres internés de Vincennes. C’est l’époque du grand renfermement dans la ville.

En pleine Révolution française, un grand médecin parisien exerçant à l’Hôpital général de Bicêtre, Philippe Pinel, obtient de la Convention la libération des enchaînés et la séparation des fous et autres possédés de la masse des délinquants et asociaux. C’est la première reconnaissance officielle du fou. Cependant, la société continue à se protéger de ce dernier qui lui reste étranger (alienus = étranger) et maintient son isolement mais dans des conditions particulières concédées à Pinel. Pour mieux protéger ceux qu’il considérait comme des malades, Pinel et son élève Esquirol édifient une méthode humaine d’observation et de classification des désordres mentaux ainsi que les moyens de les traiter.

Les fous et avec eux les idiots et les arriérés sont alors répertoriés et classés selon une méthodologie particulière qui leur permet d’échapper au pouvoir politique en devenant des malades qui étaient alors confiés à la garde de médecins-aliénistes investis d’une mission sociale de protection. Rejetés par la population et le corps médical de l’époque, les médecins-aliénistes et leurs malades, condamnés à vivre ensemble derrière les mêmes murs, tissent un ensemble d’inter-relations qui sera longtemps caricaturé mais servira plus tard à l’édification d’une politique de santé mentale plus humaine et plus proche de la population. Pendant tout ce temps, les aliénistes dépourvus de moyens thérapeutiques efficaces peuvent à loisir consacrer l’essentiel de leur temps à observer, décrire et classer les symptômes, édifiant ainsi une nosographie qui constitue un véritable monument scientifique dont la psychiatrie contemporaine porte encore l’héritage.

En 1838, le Parlement, après de longs et âpres débats, adopte une loi réglementant les internements et destinée à protéger les malades et corollairement la société. La loi du 30 juin 1838, toujours en vigueur mais promise à un démembrement prochain, dresse une barrière entre la société et le malade mental dans un but louable de protection des individus aliénés. Elle permet l’internement dans un établissement créé par la loi, d’abord l’asile départemental puis l’hôpital psychiatrique devenu centre psychothérapique départemental puis centre hospitalier spécialisé.

À l’issue de la dernière guerre mondiale qui a vu les aliénistes français s’insurger contre la solution finale proposée par les propagandistes nazis pour résoudre le problème social que posent les malades mentaux et, en conséquence, partager leur sort misérable dans des asiles voués à la famine, un groupe de médecins décidés et dynamiques ont élaboré un système de soins aux malades mentaux qui a été officiellement accepté et imposé comme un choix gouvernemental le 15 mai 1960 par M. Bernard Chenot alors ministre de la Santé. Cette politique nouvelle de santé mentale, péniblement mise en application depuis lors, repose sur deux principes fondamentaux :

1/ tout malade mental a droit selon ses aptitudes à une vie familiale dans la cité, et sa prise en charge thérapeutique doit reposer sur la compétence des soignants et la collaboration active de l’entourage familial mais aussi administratif ;

2/ toutes les activités de prévention, dépistage et traitement à toutes les phases de déroulement de la maladie mentale doivent être le fait d’une même équipe de soignants assurant la continuité des soins. À cet effet sont mises en place sur tout le territoire national des structures de sectorisation géographique dont le pivot est une unité d’hospitalisation rénovée autour de laquelle fonctionnent dans un même secteur des dispensaires, des consultations, des foyers de postcure, des établissements spécialisés animés par une équipe de secteur mobile et coordonnée par un médecin chef de secteur. L’organisation des secteurs dans un département est confiée à un conseil de santé mentale coiffé pas le DDASS.

II. – La situation actuelle

Cette politique a reçu un appui solennel de la part du ministre Jack Ralite le 12 octobre 1981 à Rouen. Il a fallu cependant attendre l’arrivée au ministère de la Santé de M. Edmond Hervé pour voir se concrétiser dans des textes législatifs les aspirations des psychiatres publics exprimées en vain depuis plus d’un quart de siècle ! À la session d’ouverture de la Commission des maladies mentales le 6 décembre 1983, le secrétaire d’État à la Santé annonçait solennellement dans son discours inaugural : « En 1981, mon prédécesseur, Jack Ralite, concluait son discours de Sotteville-lès-Rouen par une citation d’Antonin Artaud que voici : “Un aliéné est aussi un homme que la société n’a pas voulu entendre et qu’elle a voulu empêcher d’émettre d’insupportables vérités. ”

« Voici une pensée qui conserve encore une partie de son actualité.

« Michel Foucault nous rappelle opportunément que le Moyen Âge, avant le grand enfermement, s’était fort bien accommodé du fou qui pouvait côtoyer l’homme de la rue en toute liberté.

« La Révolution française, avec Pinel et Esquirol, libère à nouveau l’aliéné de ses chaînes et, pour le protéger des mauvais traitements antérieurs apparus au cours du XVIIe siècle, invente l’asile, ce qui nous conduira bientôt à la promulgation de la loi de 1838.

« À cette époque, l’asile n’avait pas la connotation péjorative qu’il a prise aujourd’hui. Il avait plutôt le sens que l’on donnait au droit d’asile au Moyen Âge qui ouvrait sur un espace de liberté et non sur une sphère de réclusion. Protéger le malade était alors l’objectif premier.

« Cependant, très rapidement, le système s’est perverti, comme si les sociétés occidentales et, singulièrement la France, avaient eu tout à coup peur du malade mental qu’il fallait absolument retrancher du monde, non plus pour le protéger, mais pour préserver les éléments prétendument sains du corps social. C’était ne pas voir, comme le dit Artaud, que sous la parole du malade mental se cache un cri de vérité adressé à une société qui a souvent contribué à le produire.

« Je crois profondément qu’une société se juge aussi à la manière dont elle prend en charge ses malades mentaux et il est exact que nous avons encore beaucoup à faire pour développer une démarche de santé mentale plus communautaire, mieux adaptée aux besoins de ceux qui souffrent de ces affections. Il nous faut enrichir la palette thérapeutique de notre dispositif de santé mentale de tous les modes de prise en charge intermédiaire ne coupant pas le malade du corps de la société.

« Dans ce dispositif, l’hôpital ne doit constituer qu’un pôle thérapeutique parmi d’autres : conserver sa juste place, celle notamment de soigner la maladie dans ses épisodes aigus, mais ne pas sortir de son champ de pertinence afin de ne plus jouer ce rôle pervers qui conduit à l’aggravation de l’affection et à la chronicité du malade dès lors qu’il est utilisé abusivement, ce qui est encore bien trop souvent le cas.

« L’hôpital psychiatrique est encore omniprésent en France, il constitue toujours la pièce centrale de notre dispositif, la forteresse que n’a pu entamer réellement la politique du secteur, définie certes depuis vingt ans, mais bien trop timidement appliquée.

« Laissez-moi vous dire que, d’ores et déjà, le Gouvernement est résolu à résorber cet énorme reliquat du passé en travaillant dans deux directions qui se complètent :

« – d’une part, s’attaquer aux surcapacités hospitalières en psychiatrie : c’est tout l’enjeu du IXe Plan décrit dans le programme prioritaire d’exécution, n° 11. S’attaquer aux surcapacités, c’est d’abord les définir.

« L’objectif poursuivi doit nous conduire à fermer 12 000 lits actuellement inoccupés dans les hôpitaux psychiatriques, et à transformer 28 000 lits de psychiatrie soit en places au sein d’institutions plus légères, soit en lits non psychiatriques mieux adaptés à ceux qui les occupent aujourd’hui indûment ;

« – d’autre part, développer les activités extrahospitalières des secteurs psychiatriques, en luttant notamment contre les disparités existantes dans ce domaine d’un département à l’autre (…).

« La loi du 22 juillet 1983 confie dorénavant à l’État seul la gestion des dépenses.

« L’État jouera son rôle de réducteur des inégalités en développant les actions extrahospitalières dans les départements qui n’ont pu jusqu’à présent le faire, faute de volonté politique de leurs élus.

« La circulaire du 15 mars 1960, première révolution, a posé les grands principes d’une psychiatrie hors les murs, mieux insérée dans la communauté sociale, mais ces principes n’ont pas...