QUE SAIS-JE ?

Les maladies mentales de l’adulte

MICHEL GODFRYD

Psychiatre des hôpitaux

Ancien chef de service

DEA de droit public

Enseignant à l’Université Paris-VI

Septième édition mise à jour

21e mille

Dédicace

À la mémoire de mon père

Du Même Auteur

Précis de psychiatrie légale, Paris, SIDEM/Frison-Roche, 1987.

Psychiatrie, Paris, Medsi-McGraw-Hill, coll. « Encycl. », 1988.

La Psychiatrie légale, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? », 1989.

Grand dictionnaire de la psychologie, (coll.), Paris, Larousse, 1991, 2e éd., 1994.

Les Expertises médicales, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? », 1991.

Conduites pratiques de psychiatrie, (avec J.-P.Meyer), Saint-Cloud, D et D médical, 1993.

Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique, (coll.), Paris, Larousse, 1993.

L’Année du médecin de famille, (coll.), Paris, Le Quotidien du médecin / Flammarion, 1995.

Vocabulaire psychologique et psychiatrique, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? », 1993, 6e éd., 2006 ; trad. italienne, Rome, Éd. Newton, 1994 ; trad. russe, Moscou, Éd. Piter, 2003 ; trad. grecque, Athènes, Lambrakis Press, 2007.

Textes de droit hospitalier, Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? », 1997, 3e éd., 2005.

Psychiatrie de l’adulte. De la théorie à la pratique, Paris, Doin, Rueil-Malmaison, 1999.

Textes de droit de la psychiatrie, Paris, PUF, coll. « Médecine et société », 1999.

Le Droit de la santé mentale par les textes, Thoiry, Heures de France, 2000.

Psychiatre au quotidien, Paris, PUF, 2005.

978-2-13-061333-6

Dépôt légal – 1re édition : 1994

7e édition mise à jour : 2011, janvier

© Presses Universitaires de France, 1994
6, avenue Reille, 75014 Paris

Introduction

La psychiatrie a longtemps vécu sur la classification en névroses et psychoses des troubles mentaux. Ce modèle issu de la psychanalyse semble actuellement moins opérant et de plus en plus remis en cause. Mais il ne faut cependant pas méconnaître les services qu’il continue à rendre malgré la percée actuelle des neurosciences. Mais depuis 1980, la classification américaine (le DSM-III) se voulant a-théorique, a abandonné le terme et même le concept habituel de « névrose ». Le DSM et ses versions ultérieures (l’actuel DSM-IV-TR de 2000) ont eu un retentissement international considérable, même s’il est vrai, l’approche biologique et cognitivo-comportementale y apparaît particulièrement marquée. Et l’OMS s’en est très largement inspirée dès 1992, dans sa dixième version, la CIM-10. Aussi, pour cette septième édition, nous avons décidé, non sans de sérieuses réserves, de conserver partiellement ce découpage clinique.

Par ailleurs, nous avons privilégié la sémiologie de base tout en abordant la pathogénie et la thérapeutique des troubles décrits ; et ce sans oublier de prendre en compte leur contexte d’apparition et d’évolution, notamment juridique. Et cette référence à la loi a des incidences étiopathogéniques mais également pratiques. Le fait psychiatrique s’il est individuel et existentiel s’inscrit néanmoins dans une matrice sociale, donc dans des valeurs et une organisation régie par des normes. De ce point de vue, le couple paranoïaque/loi pénale en constitue une illustration topique.

Vu la dimension de cet ouvrage, de nombreux termes techniques n’ont pas fait l’objet d’une définition. Nous renvoyons le lecteur à notre « Que sais-je ? », Vocabulaire psychologique et psychiatrique, n° 2739, 6e éd., 2005.

Abréviations

5-HIAA : Acide 5-hydroxy-indol-acétique

ACTH : Adreno-corticotropic hormone

AMM : Autorisation de mise surle marché

AFSSAPS : Agence françaisede sécurité sanitaire des produits de santé

AINS : Anti-inflammatoire nonstéroïdien

AVC : Accident vasculaire cérébral

CAT-TP : Centre d’accueilthérapeutique à temps partiel

CIM-10 : Classificationinternationale des maladies (10e révision, 1992)

DSM-III : Diagnosticand statistical manual of mental disorders (3e éd., 1980)

DSM-IV-TR¹ : Manueldiagnostique et statistique des troubles mentaux (4e éd., texte révisé, 2000)

ECC : Électrocardiogramme

EEG : Électroencéphalogramme

ESAT : Établissement etservice d’aide par le travail

HAS : Haute Autorité desanté

IM : Intramusculaire

IMAO : Inhibiteur de la monoamine-oxydase

ISRS : Inhibiteur sélectifde la recapture de la sérotonine

IRSNA : Inhibiteur de la recapturede la sérotonine et de la noradrénaline

LCR : Liquide céphalorachidien

MDPH : Maison départementaledes personnes handicapées

OMS : Organisation mondiale dela santé

PET : Positron EmissionTomography

PHC : Psychose hallucinatoirechronique

PL : Ponction lombaire

SIDA : Syndrome d’immunodéficienceacquise

SPECT : Single PhotonEmission Computed Tomography

TA : Tension artérielle

TS : Tentative de suicide

TSH : Thyrotropinstimulating hormone

VIH : Virus de l’immunodéficiencehumaine

Chapitre I

Vers la fin des névroses ?

C’est le médecin écossais William Cullen qui utilise le premier le terme de névrose (1769) pour désigner des troubles du sentiment et du mouvement, sans lésion décelable des organes, mais en rapport avec une affection générale du système nerveux. Mais il faudra attendre Freud et Janet pour que les névroses regroupent des entités psychopathologiques précises comme la névrose : d’angoisse, phobique, hystérique, obsessionnelle.

Les syndromes névrotiques (ou névroses) sont des troubles mentaux caractérisés classiquement par :

– l’existence de troubles à expression psychique et/ou somatique et/ou comportementale ;

– l’absence de perturbation anatomique et physiologique actuellement décelable ;

– le fait que le sujet reconnaît ses symptômes comme étant pathologiques et demande leur disparition ;

– la persistance du « système de réalité » (à la différence des psychoses) ;

– la relative bonne adaptation sociale malgré les troubles (sauf les formes graves et invalidantes) ;

– leur sensibilité plus ou moins importante aux thérapeutiques non médicamenteuses (psychothérapies, relaxation, hypnose, etc.).

I. – Étiologie

Malgré l’actuelle et dominante approche nord-américaine, de nombreux auteurs s’accordent à reconnaître une origine multifactorielle aux syndromes névrotiques. Mais si le nombre des théories est considérable, la crédibilité de chacune est d’importance variable. Aussi nous contenterons-nous d’aborder que celles qui paraissent le plus sérieusement étayées.

La théorie dynamique de Pierre Janet. – Pour Pierre Janet (1859-1947), les névroses résultent d’une baisse de tension psychologique et d’une perte des fonctions psychiques les plus élaborées ou fonctions d’adaptation au réel. Elles sont « des maladies de la personnalité caractérisées par des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales ».

La théorie de Pavlov : les « névroses expérimentales ». Pour I. Pavlov, les modalités de déclenchement des névroses résultent soit d’une surtension du processus d’excitation ou du processus d’inhibition, soit de leur ambiguïté. Pour lui, on peut tout ramener finalement à des troubles du mécanisme cérébral de conditionnement, comme chez n’importe quel animal de laboratoire.

Les théories cognitives et comportementales. – Les théories comportementales dépassent les travaux de Pavlov, prenant appui sur ceux de Watson, Eysenk, Wolpe, Skinner. La névrose y apparaît comme un comportement inadapté dont l’acquisition s’explique en termes de conditionnement classique. Ce comportement peut être inadapté pour deux raisons principales : soit à cause de l’anxiété attachée directement à une situation (phobie, obsession compulsive), soit à cause de l’anxiété découlant du jugement que la société porte sur un tel comportement (déviances sexuelles, etc.). Tout comportement est contrôlé par ses conséquences dans l’environnement.

Plus récemment, une série de « construits cognitifs » a été introduite dans les modèles théoriques, de même qu’une grande prudence est pratiquée dans l’inférence de l’animal à l’homme (Bandura, Yates, Mahoney). D’après les travaux de A. T. Beck, I. Blackburn et J. Cottraux, l’organisme traite l’information en fonction de schémas acquis. Ceux-ci contribuent à exploiter cette information en événements cognitifs (images mentales, affects) qui participent au déclenchement et au maintien de comportements. Le symptôme apparaît comme un comportement appris, de telle sorte qu’il peut être traité par des techniques de déconditionnement.

Les théories biologiques. – Si la notion de terrain est admise par tous, en revanche, il n’existe pas de travaux indiscutables pour accréditer cette hypothèse. Toutefois, de nombreuses études effectuées sur des paires de jumeaux monozygotes et dizygotes semblent aller dans le sens de l’existence de facteurs génétiques spécifiques pour l’anxiété et les troubles phobiques et obsessionnels. Il est probable que l’existence dès la naissance, ou l’apparition d’un « profil » particulier de régulation émotionnelle, infléchisse le développement de la personnalité et le choix des mécanismes de défense dans des directions privilégiées (J. D. Guelfi).

Les théories sociopsychologiques. – Le rôle essentiel joué par les relations de l’enfant à sa mère a été particulièrement bien démontré par Spitz et Bowlby. Des relations dysfonctionnelles sont à l’origine de troubles parfois graves dans le développement de la personnalité.

Pour Durkheim, Lévy-Bruhl et Lévi-Strauss, la névrose est considérée comme résultant de conditions socioculturelles. De ce point de vue, il faut noter que les « grandes crises à la Charcot » ont fait place en France à des troubles plus « crédibles » aux yeux des médecins.

La morbidité névrotique est corrélée positivement avec un certain nombre de facteurs sociaux traumatisants : conditions d’habitation insalubres, cités-dortoirs, conditions pénibles de travail et de trajets, mauvaise intégration sociale, transplantation, etc.

Les théories psychanalytiques. – Les théories psychanalytiques reposent sur l’apport fondamental de l’œuvre de Freud (1856-1939) à la psychiatrie, et en particulier à l’étude des névroses qui, sans en nier les aspects biologiques, en propose une explication psychogénétique.

À la suite de la disparition des symptômes hystériques, après l’évocation du souvenir traumatisant par le patient (catharsis), Freud en vint à formuler l’existence d’une vie psychique inconsciente (Études sur l’hystérie, 1895). En 1900, il présente une première topique de l’appareil psychique, lieu où il distingue un inconscient, un préconscient et un conscient. À partir de 1920, il postule une autre organisation de la personnalité, souvent désignée « seconde topique ». Et cette nouvelle théorie fait intervenir trois instances dont elle définit les relations :

– le Moi, qui régit la vie relationnelle ;

– le Ça (pulsions instinctuelles) ;

– le Surmoi (exigences socioculturelles).

La névrose constitue ainsi une forme d’adaptation du Moi aux conflits plus ou moins importants qui opposent le Ça et le Surmoi. Le symptôme se présente alors comme un compromis et un symbole dans cette lutte génératrice d’angoisse. En 1923, pour Groddeck, « le désir refoulé se manifeste dans la maladie ».

Le trouble apparaît comme un substitut pour la satisfaction dont le sujet a été privé et qui ne peut se réaliser que sous une forme masquée. Il est aussi un compromis entre une exigence pulsionnelle et la censure. Le symptôme entraîne alors un bénéfice primaire immédiat (abaissement de la tension), auquel viendront s’ajouter les bénéfices secondaires que le sujet tirera ultérieurement de sa maladie (maternage de l’entourage, utilisation des symptômes comme moyen d’obtenir des avantages).

Pour parvenir à préserver cet équilibre, le Moi utilise ce qu’on appelle des mécanismes de défense : refoulement, régression, déplacement, condensation, isolement, annulation, formation réactionnelle, projection, identification, conversion. À chaque type de névrose correspond un ou plusieurs mécanismes de défense « spécifiques ».

Les mécanismes de défense du Moi névrotique

Le refoulement consiste à rejeter et à maintenir dans l’inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs) liées à une pulsion (sexuelle le plus souvent).

La régression consiste en un retour des modes d’expression et de comportement à un niveau ancien de satisfaction.

L’annulation (ou annulation rétrospective) consiste en l’utilisation d’une pensée ou d’un comportement ayant une signification opposée à ceux que le sujet s’efforce de faire qu’ils ne soient pas advenus.

Le déplacement est le transfert d’une représentation sur une autre, cette dernière étant neutre en elle-même.

Les « formations réactionnelles » sont des conduites manifestes inverses des affects latents (ex. : une propreté excessive se substituant à une tendance à la saleté).

L’identification consiste à assimiler un aspect, un attribut ou une propriété de l’autre et à se transformer sur le mode de l’autre.

L’introjection est un mécanisme dérivé de l’identification, qui est proche de l’incorporation.

L’isolation consiste à détacher une image, une idée ou un affect de son contexte temporel, spatial ou émotionnel.

La projection consiste à expulser de soi et à localiser, dans une personne ou un objet, des sentiments, des qualités ou des désirs que l’on refuse ou méconnaît comme étant siens.

Les théories systémiques. – Un système est un ensemble d’éléments en interactions dynamiques ; et une famille peut aussi s’analyser en un système. Pour les systémiciens (écoles de Palo Alto aux États-Unis, Mara Selvini-Palazzoli à Milan, Mony El Kaïm à Bruxelles, J. C. Benoît à Paris, etc.), les troubles mentaux chez l’un de ses membres sont un moyen mis au service de l’homéostasie du groupe en particulier familial. Le « pourquoi » est moins important que le « comment » puisque la réalité est circulaire et interactionnelle (théorie des systèmes, théories de l’information et de la communication et principes de la cybernétique). Le symptôme, langage analogique, est tout autant la résultante que l’instigateur des règles du jeu familial. Pour le faire disparaître, ce sont ces règles qu’il convient de modifier.

Le DSM-IV-TR et la CIM-10. – La classification américaine (DSM-IV-TR, 2000) et celle de l’OMS (CIM-10, 1992) n’utilisent plus les concepts de névrose et de psychose, mais leur substitue celui de trouble mental (mental disorder). Cependant, le DSM continue à employer le terme « psychotique », tandis que la CIM maintient l’usage de « névrotique », « psychose » et « psychotique ». Ces deux typologies ont encore en commun d’utiliser le terme « trouble » et non ceux d’ « affection » ou de « maladie ».

Le but de ces classifications « est de fournir des descriptions claires des catégories diagnostiques », pour que les cliniciens et les investigateurs puissent faire le diagnostic des divers troubles mentaux, échanger des informations à leur sujet, les étudier et les traiter. Les catégories diagnostiques doivent notamment permettre, en théorie, de constituer des échantillons homogènes et d’améliorer la fidélité interjuges dans le cadre des essais thérapeutiques (que le traitement soit médicamenteux ou pas).

Depuis le DSM-III (1980), la classification américaine se veut a-théorique et purement descriptive ; elle utilise des critères diagnostiques d’inclusion et d’exclusion, éventuellement de nature quantitative. Un code alphanumérique est attribué à chaque trouble identifié et l’évaluation est effectuée à l’aide de cinq axes :

– axe I : Troubles cliniques, autres situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique ;

– axe II : Troubles de la personnalité, retard mental ;

– axe III : Affections médicales générales ;

– axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux ;

– axe V : Évaluation globale du fonctionnement psychologique, social et professionnel (échelle de 1 à 100).

Parmi les nombreuses critiques qui sont faites au DSM, mentionnons, outre son abord prétendument a-théorique, son hypermédicalisation de la psychiatrie et des troubles mentaux, le privilège excessif accordé aux approches biologiques, cognitives et comportementales, le fait d’avoir fait disparaître l’hystérie en tant qu’entité. Une excellente étude détaillée en est faite par S. Kirk et H. Kutchins, dans leur livre Aimez-vous le DSM ? (voir références p. 126).

II. – Diagnostic

Le diagnostic de syndrome névrotique implique que soient d’abord éliminées :

– une affection organique quelle qu’elle soit, sans pour autant se livrer à des bilans exhaustifs, inquiétants, onéreux et finalement chronicisants ;

– une affection psychotique, où le délire, les hallucinations et les troubles thymiques sont en principe au premier plan. Mais les formes de début, les formes incipiens et les formes pseudonévrotiques de la schizophrénie ou de la mélancolie peuvent poser des difficultés. En outre, certains troubles appartiennent aux deux registres, tels la dépersonnalisation, la déréalisation, l’hypocondrie, la « psychose hystérique », les états limites (borderline) ;

– une personnalité psychopathique, où il n’y a ni troubles névrotiques ni troubles psychotiques sauf décompensation, mais où la pathologie réside dans des troubles du comportement ;

–  une simulation, mais les troubles ont toujours un caractère utilitaire dans un contexte spécifique (percevoir une pension d’invalidité, une rente ou un capital, à la suite d’un accident de travail ou de trajet, ou d’un accident de la voie publique indépendamment du travail, etc.).

Ajoutons que pathologies organique, psychosomatique et névrotique peuvent fort bien coexister et avoir des interactions entre elles. Une affection organique peut de même engendrer ou aggraver des troubles névrotiques ; et des troubles névrotiques peuvent de leur côté se compliquer d’affections organiques ou psychosomatiques.

C’est seulement après avoir éliminé certains diagnostics et fait la part des choses que l’on pourra porter un diagnostic positif de syndrome névrotique. Classiquement, on décrit quatre grandes névroses (d’angoisse, hystérique, phobique, obsessionnelle) alors que d’autres entités ne sont pas admises par tous (névrose hypocondriaque, névrose d’échec, névrose sociale, etc.). Pour chaque névrose, le diagnostic positif repose habituellement sur l’existence de signes spécifiques, de troubles non spécifiques et d’une personnalité particulière. Par exemple, le diagnostic de névrose obsessionnelle repose classiquement sur l’existence de trois ordres de troubles cliniques : des obsessions ; des compulsions et des rites ; une personnalité particulière (soit obsessionnelle soit psychasthénique). Le DSM-IV-TR sépare la description du trouble obsessionnel-compulsif, qu’il place sur son axe I (au chapitre des Troubles anxieux), et celle de la personnalité obsessionnelle-compulsive, qu’il situe sur son axe II (Troubles de la personnalité).

III. – Caractères communs

Un certain nombre de troubles s’observent fréquemment dans toutes les formes de syndromes névrotiques :

– l’asthénie et l’inhibition névrotiques, avec leur cortège de sensations de lassitude, d’épuisement, de découragement ;

– les troubles du sommeil, avec notamment...