Dans la même collection

Du même auteur

Alertes santé : experts et citoyens face aux intérêts privés

(en collaboration avec Dorothée Benoit Browaeys)

Fayard, coll. « Documents », 2005

Le Défi des épidémies modernes :

comment sauver la Sécu en changeant le système de santé

La Découverte, coll. « Sur le vif », 2007 (épuisé)

Notre environnement, c’est notre santé

(en collaboration avec Françoise Bousson)

Le Passager clandestin, coll. « Les pratiques », 2012

25, bd Romain-Rolland, Paris XIVe

ISBN 978-2-02-114144-3

© Éditions du Seuil, octobre 2013

www.seuil.com

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo

« Sans une action politique concertée et coordonnée, les progrès accomplis dans la lutte contre les maladies infectieuses seront réduits à néant lorsqu’une nouvelle vague de maladies évitables engloutira les plus vulnérables. »

Richard Horton,

rédacteur en chef, The Lancet

« Une nouvelle théorie est rarement ou n’est jamais un simple accroissement de ce que l’on connaissait déjà. Son assimilation exige la reconstruction de la théorie antérieure et la réévaluation des faits antérieurs. »

Thomas S. Kuhn,

La Structure des révolutions scientifiques,
Flammarion, 1962

« Ceux qui se posent la question de savoir si une meilleure santé est un bon instrument de développement négligent peut-être l’aspect le plus fondamental de la question, à savoir que santé et développement sont indissociables. »

Amartya Sen,

Prix Nobel d’économie 1998

« La probabilité est particulièrement élevée qu’un enfant qui naît aujourd’hui aura déjà été programmé pour un ou plusieurs troubles de son système endocrinien, et que dans le même temps la faune sur terre et dans les mers continuera de décliner et de disparaître. »

Theo Colborn,

auteure de L’Homme en voie de disparition ?,

Paris, Éditions Terre Vivante, 1997
Lettre au Réseau Environnement Santé, avril 2011

ACRONYMES

AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire de l’aliment

ALD : Affections de longue durée

ANSES : Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail

AVC : Accident vasculaire cérébral

BIT : Bureau international du travail

CADES : Caisse d’amortissement de la dette sociale

CDC : Centers for Disease Control

CIRC : Centre international de recherche contre le cancer

CMR : Cancérogène, mutagène, reprotoxique.

CMU : Couverture maladie universelle

CRDS : Contribution pour le remboursement de la dette sociale

CREDO : Cluster of Research on Endocrine Disruption in Europe

CEFIC : European Chemical Industry Council

DALY : Disability-Adjusted Life Year dont l’équivalent français est AVAI : Années de vie ajustées sur l’incapacité, ou AVBSP : Années de vie en bonne santé perdues, ou Charge de morbidité

DJA : Dose journalière admissible

ECETOC : European Centre for Ecotoxicology and Toxicology of Chemicals

EFSA : European Food Safety Authority

FDA : Food and Drug Administration

GIEC : Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat

HCAAM : Haut Comité pour l’avenir de l’assurance maladie

HCSP : Haut Comité de santé publique

ILSI : International Life Sciences Institute

IMC : Indice de masse corporelle

INED : Institut national des études démographiques

INERIS : Institut national de l’environnement industriel et des risques

INRS : Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques

INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale

INVS : Institut national de veille sanitaire

ISAAC : International Study of Asthma and Allergies in Childhood

LMR : Limite maximale de résidus

MNT : Maladies non transmissibles

NIEHS : National Institute of Environmental Health Sciences

OCDE : Organisation de coopération et de développement économiques

OIT : Organisation mondiale du travail

OMS : Organisation mondiale de la santé

ORS : Observatoire régional de la santé

PE : perturbateurs endocriniens

PM2,5 : Particule de diamètre inférieur à 2,5 microns (µ)

PM10 : Particule de diamètre inférieur à 10 microns (µ)

PNNS : Programme national nutrition santé

PNSE : Plan national santé-environnement

PNUD : Programme des Nations unies pour le développement

PNUE : Programme des Nations unies pour l’environnement

QI : Quotient intellectuel

REACH : Registration, Evaluation, Authorization of CHemicals

TMS : Trouble musculo-squelettique

UNITÉS DE MESURE

1 mètre (m) = 1 000 millimètres (mm) = 1 000 000 microns (µ)

1 milligramme = 1 000 microgrammes = 1 000 000 nanogrammes

mg/kg : milligramme par kilogramme

µg/kg : microgramme par kilogramme

ng/kg : nanogramme par kilogramme

1 mg/kg = 1 000 µg/kg = 1 000 000 ng/kg

mg/m³ : milligramme par mètre cube

µg/m3 : microgramme par mètre cube

g/l : gramme par litre

INTRODUCTION

Dans un précédent livre paru en 2007, Le Défi des épidémies modernes : comment sauver la Sécu en refondant le système de santé, j’avais développé l’idée que la croissance des maladies chroniques en France conduisait à l’implosion du système de santé et d’assurance maladie. Nous y sommes aujourd’hui. Maladies cardio-vasculaires, cancer, maladies respiratoires, obésité, diabète, maladies neurologiques et troubles de la reproduction ont continué de progresser, mais les politiques restent cependant toujours formatées sur le même moule et ne prennent en compte la dimension environnementale des maladies que de façon marginale.

Pourtant, depuis de longues années, la communauté scientifique a accumulé les preuves du lien entre cette épidémie de maladies chroniques et l’environnement, au sens large, c’est-à-dire incluant tous les stress environnementaux, qui vont de la pollution de l’air et de l’eau, aux conditions de travail et d’habitat ainsi qu’à notre alimentation et à notre mode de vie. Cette épidémie n’est pas seulement française ou limitée aux pays développés ; elle affecte tous les pays de la planète, y compris les plus pauvres. Les organisations internationales ont multiplié rapports et prises de position en ce sens. La plus importante est sans conteste celle émise à l’unanimité par l’Assemblée générale de l’ONU à New York le 20 septembre 2011¹ :

« Nous, chefs d’État et de gouvernement […] reconnaissons que le fardeau et la menace que les maladies non transmissibles représentent à l’échelle mondiale constituent l’un des principaux défis pour le développement au XXIe siècle […] reconnaissons le rôle primordial des gouvernements et la responsabilité qui leur incombe de faire face au défi des maladies non transmissibles, et l’impérieuse nécessité pour tous les secteurs de la société d’agir et de s’investir pour susciter des réponses efficaces propres à assurer la prévention et la maîtrise de ces maladies. »

Le défi est qualifié « d’ampleur épidémique ». La vision classique d’un monde partagé entre des pays riches touchés par les maladies non transmissibles, qui seraient la conséquence du vieillissement, et en quelque sorte la rançon du progrès, et des pays pauvres, touchés par des maladies infectieuses et la faim, apparaît de moins en moins pertinente.

Poussée mondiale des maladies chroniques, avancées des connaissances sur les déterminants environnementaux de la santé, mutations des paradigmes scientifiques, toutes les pièces du puzzle sont disponibles pour comprendre les nouveaux défis de la santé à l’échelle de notre planète. L’ambition de ce livre est d’essayer de les assembler.

L’objectif est aussi d’analyser la nature des freins qui s’opposent à ce mouvement, ceux que les lobbys industriels ont pu mettre tant au niveau politique que dans les lieux d’expertise, mais aussi ceux qui existent au sein des milieux scientifiques et de la santé publique pour refuser les changements de paradigmes, que la révolution des connaissances rend pourtant de plus en plus nécessaires.

Nous avons tous les éléments pour comprendre que, si les humains sont malades, c’est parce que la planète se porte mal. Les toxiques que l’on retrouve chez les ours blancs, les pandas, les grenouilles et les abeilles, ceux qui les font dépérir, sont les mêmes que ceux que l’on retrouve dans le sang des bébés et qui perturbent notre système hormonal. C’est aussi comprendre que notre façon de produire, de consommer, de nous nourrir, de nous loger et de nous déplacer a aujourd’hui un coût sanitaire élevé.

Ce mode de développement se répand sur la planète et a commencé à induire partout les mêmes conséquences pathogènes. La crise sanitaire mondiale analysée dans ce livre doit donc être comprise comme la quatrième crise écologique au même titre que le réchauffement climatique, la chute de la biodiversité et l’épuisement des ressources naturelles. Toutes les quatre sont la conséquence d’un même modèle de développement. Toutes les quatre traduisent une fuite en avant qui mène la planète et l’espèce humaine dans l’impasse, et appellent à ouvrir la voie de la transition écologique.

Ce livre est le fruit de mon expérience, plus de quarante ans, comme chercheur chimiste toxicologue, sur le champ de la santé au travail et de la santé environnementale, mais aussi quarante ans d’engagement associatif, syndical et politique.

En 2009, la création du Réseau Environnement Santé, dont j’assure la présidence, a permis des campagnes, comme celle contre le bisphénol A, qui ont montré les limites des anciens paradigmes scientifiques et sanitaires, mais aussi la possibilité d’agir ici et maintenant, de penser globalement et d’agir localement.

Le propos de ce livre n’est donc en aucune façon catastrophiste. Il se veut au contraire optimiste, car certes la crise sanitaire est considérable, mais nous avons beaucoup de cartes en main pour y faire face, à condition de vouloir les utiliser. Les solutions sont là, lorsqu’il y a mobilisation de la société civile et volonté politique. Elles sont déjà mises en œuvre dans de nombreux pays, du Vélib’ parisien aux toilettes de Bombay en passant par l’agro-écologie en Tanzanie. Ce n’est donc pas seulement un livre d’analyse mais aussi et avant tout un appel à agir, pour nous-mêmes et pour les générations futures.

Première partie

LA CRISE SANITAIRE

1.

« UNE CATASTROPHE IMMINENTE »

« L’augmentation des maladies chroniques non transmissibles représente un énorme défi. Pour certains pays, il n’est pas exagéré de décrire la situation comme une catastrophe imminente pour la santé, pour la société et surtout pour les économies nationales. »

Ainsi s’exprimait Margaret Chan, directrice générale de l’Organisation mondiale de la santé, le 21 avril 2011, lors d’une réunion préparatoire à celle de New York².

Ni cette déclaration, ni même celle de New York, cinq mois plus tard, n’ont pour autant fait la une des médias. Le contraste est frappant avec la fièvre médiatique, deux ans plus tôt, lorsque la même Margaret Chan annonçait que la grippe H1N1 devait être considérée comme une pandémie. L’impact de celle-ci fut inférieur aux grippes habituelles, 17 171 décès au niveau mondial. En France, le bilan au bout de six mois était de 91 décès, tandis que sur la même période 75 000 personnes étaient mortes de cancer, première cause de mortalité en France, dans une indifférence quasi générale. Là est pourtant la vraie pandémie, en France comme dans le monde.

Cet épisode est révélateur. Nous restons marqués par la peur ancestrale des épidémies infectieuses meurtrières, du type peste ou choléra, et nous n’avons toujours pas pris conscience de l’ampleur de l’épidémie de maladies chroniques. Pourtant, les gains obtenus dans la lutte contre ces mêmes maladies infectieuses depuis un siècle sont considérables.

Ces dernières représentaient 18,9 % des décès en 1906 en France, les deux plus fréquentes étant la tuberculose et la diphtérie. Aujourd’hui, elles n’en représentent que 2 %, soit dix fois moins. Sur la même période, le cancer est passé de 3,5 % à 30 % des causes de décès³. Les maladies cardio-vasculaires, devenues dominantes à partir du milieu des années 1920, ont cédé la première place au cancer en 2004. Ce bouleversement est appelé par les spécialistes de santé publique « transition épidémiologique ». Il n’est pas spécifique à la France, ni même aux pays développés. Cette même transition s’observe aujourd’hui sur la planète, mais elle n’a pas encore été intégrée dans nos représentations et dans les politiques de santé.

Pourquoi cette invisibilité de la catastrophe sanitaire en cours que sont les maladies chroniques ? Premièrement, celles-ci sont encore trop souvent présentées comme « naturelles » au motif qu’elles seraient la conséquence du vieillissement, phénomène naturel s’il en est. Deuxièmement, notre modèle de santé est prisonnier du « tout médical, tout curatif ». La croyance domine, depuis les années d’après-guerre, que les progrès de la médecine sont suffisants pour faire face à la maladie en général. Cela repose sur la transposition du modèle de lutte contre les maladies infectieuses à celui de la lutte contre les maladies non infectieuses.

Le schéma des maladies infectieuses était simple : soit on en guérit, soit on en meurt, mais généralement on ne vit pas avec. D’une façon générale, les progrès de la médecine, et aussi l’amélioration du niveau de vie, ont fait que l’on en meurt de moins en moins. Ce schéma classique est celui de l’épidémie H1N1, même si le sida, en étant devenu de plus en plus une maladie chronique, l’a quelque peu modifié.

Pour les maladies chroniques, le schéma est différent dans la mesure où, en partie grâce au progrès des techniques médicales, on en meurt aussi de moins en moins, mais on n’en guérit pas pour autant. On reste dans un état de malade chronique, généralement sous traitement, avec cependant toutes les conséquences sociales et économiques qui en découlent, lesquelles sont très variables selon les pays et le degré de prise en charge sociale.

Une troisième source d’invisibilité des maladies chroniques ou de fatalisme par rapport à leur essor est d’ordre psycho-social : les paradigmes scientifiques anciens dominés par la microbiologie, la génétique, la toxicologie ou l’épidémiologie « ancienne manière », bien que rendus obsolètes par l’accumulation de nouvelles découvertes, n’ont pas encore cédé la place aux nouveaux paradigmes. Et tandis que le monde scientifique change, les agences sanitaires s’accrochent aux anciens paradigmes pour le plus grand bonheur des partisans d’un développement industriel qui ne s’encombre pas de ses conséquences sanitaires et environnementales.

Une crise mondiale⁴

Il y a cinquante ans encore, la majorité des décès dans le monde était causée par des maladies infectieuses. Mais la situation a changé. En 2005, sur 100 décès survenus dans le monde, 60 résultaient de maladies non infectieuses contre 40 seulement causés par les maladies infectieuses. Et cette tendance s’accentue très vite : le rapport est passé en 2008 à 63/37 et les projections à l’horizon 2030 sont de 88/12.

Le tableau 1 montre les principales causes des 57 millions de décès survenus dans le monde en 2008. Parmi les 36 millions dus aux maladies non transmissibles, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, les maladies respiratoires et le diabète forment le quarté des plus meurtrières.

Maladies

non transmissibles

Maladies cardio-vasculaires

Cancer

Maladies respiratoires chroniques

Diabète

17

7,6

4,2

1,3

Maladies infectieuses

Sida

Tuberculose

Paludisme

2,8

1,6

0,9

Tableau 1 – Les grandes causes de mortalités dans le monde en 2008 (en millions de décès) d’après l’OMS

Contrairement aux idées reçues, environ 80 % de ces décès sont survenus dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. L’OMS s’appuie ici sur la classification par la Banque mondiale en 2008 des pays en quatre groupes selon le niveau de revenu : I) élevé (pays de l’OCDE et quelques pays arabes comme le Qatar), II) intermédiaire supérieur (pays de l’ex-Europe de l’Est dont Russie, Brésil…), III) intermédiaire inférieur (Inde, Nigeria, Chine…), IV) faible (Haïti, Laos…).

Plus de 80 % des morts par maladies cardio-vasculaires et diabète, et près de 90 % des morts par maladies respiratoires surviennent dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les maladies non transmissibles sont les causes les plus fréquentes de décès dans la plupart des pays, à l’exception de certaines régions d’Afrique. Mais ce nombre est en train de croître rapidement et risque de devenir prédominant à l’horizon 2030, quel que soit le pays. L’OMS prévoit une augmentation des décès dus aux maladies non transmissibles de 15 % entre 2010 et 2020, la plus grande progression, + 20 %, étant en Afrique, en Asie du Sud-Est et au Moyen-Orient.

Un élément de comparaison entre pays est le taux de décès standardisé pour une même population type de 100 000 habitants. Cette méthode permet de calculer des indicateurs qui éliminent les biais liés aux structures démographiques différentes. Dans les pays à faible et moyen revenu, ce taux est de 756 chez les hommes et de 565 chez les femmes, soit un taux respectivement 65 % et 85 % plus élevé que chez les hommes et les femmes des pays à revenu élevé.

Voici quelques exemples significatifs : le taux est de 1 208 au Malawi, 1 108 en Russie, 782 en Inde, 748 au Bangladesh, 665 en Chine, 614 au Brésil, alors que, dans les pays développés, il est nettement plus bas : 458 aux États-Unis, 419 en France, 337 au Japon, qui a le taux le plus bas dans le monde. Ces chiffres traduisent l’efficacité du système de soin dans les pays développés… mais aussi la moindre efficacité dans les autres.

D’autres éléments sont à prendre en considération, tels que l’âge auquel surviennent les décès. En moyenne mondiale, 44 % des décès par maladies non transmissibles surviennent avant l’âge de 70 ans, mais ce chiffre monte à 48 % dans les pays à faible et moyen revenu contre 26 % dans les pays à haut revenu. La différence entre ces groupes de pays est encore plus marquée pour les décès avant 60 ans, qui représentent un quart des décès par maladies non transmissibles : 29 % dans les pays à faible et moyen revenu contre 13 % pour les pays à haut revenu.

Les prévisions pour 2030 sont de 52 millions de décès par maladies non transmissibles, soit 88 % des décès, alors que dans le même temps les maladies infectieuses ne représenteront que 12 % des décès, soit 7 millions de décès annuels de moins par rapport à 2008. En résumé, tandis que les actions entreprises contre le sida, la tuberculose et le paludisme commencent à porter leurs fruits, le monde connaît une véritable épidémie de maladies non transmissibles.

Un autre indicateur confirme ce constat alarmant. Le DALY (Disability-Adjusted Life Year), défini comme les « années de vie ajustées sur l’incapacité », résultant du cumul des années dues à la mortalité prématurée et des années dues à l’invalidité. Cet indicateur, que l’OMS Europe a traduit parfois par « charge de maladie » et qui peut aussi être appelé « années de vie en bonne santé perdues », permet ainsi de mesurer le poids réel d’une maladie sur une période de temps donnée. Cet indicateur témoigne aussi de la montée des maladies chroniques comme phénomène planétaire qui dépasse le cas des pays riches : selon l’OMS, dans les pays de faible et moyen revenu, les maladies non transmissibles seront responsables de trois fois plus d’« années de vie en bonne santé perdues » et de cinq fois plus de décès que les autres maladies d’ici à 2030.

« Ce qui affecte votre santé n’est pas nécessairement ce qui vous tue »⁵

Un rapport publié en décembre 2012 dans la revue médicale britannique de référence The Lancet est venu affiner et compléter le constat fait par l’OMS. Un énorme travail a été effectué par près de 500 chercheurs de 302 institutions dans 50 pays, coordonnés par Christopher Murray, directeur de l’Institute for Health Metrics and Evaluation, à Seattle aux États-Unis. Il analyse l’évolution des causes de mortalité, de l’indicateur « années de vie en bonne santé perdues », et de l’espérance de vie, ainsi que les facteurs de risque par grandes régions du monde et par tranche d’âge de cinq ans.

« Ce qui affecte votre santé n’est pas nécessairement ce qui vous tue », conclut Murray. Le basculement décrit par l’OMS est confirmé. Les maladies non transmissibles sont non seulement les causes les plus importantes de décès, mais aussi les causes dominantes d’« années de vie en bonne santé perdues ». Ce basculement s’est effectué au niveau mondial au cours des vingt dernières années et beaucoup plus vite que ce que l’on pensait jusqu’à présent.

Le phénomène est double. D’un côté, comme nous allons le voir dans le chapitre 3, l’espérance de vie à la naissance entre 1970 à 2010 a progressé dans le monde, passant pour les hommes de 56,4 à 67,5 ans et pour les femmes de 61,2 à 73,3 ans. Cela tient principalement à une diminution rapide de la mortalité infantile, 12 millions de décès avant l’âge de 5 ans en 1990 contre 8 millions en 2010. De l’autre côté, les maladies chroniques ont progressé, non seulement parce que les gens vivent plus vieux, mais parce que ces maladies montent en flèche à tous les âges de la vie.

Les maladies « transmissibles, maternelles, néonatales et nutritionnelles », pour reprendre la dénomination exacte du rapport Murray, représentent 25 % des décès en 2010 contre 34 % en 1990. Les maladies non transmissibles sont passées dans le même temps de 57 % à 65 %.

Le phénomène affecte également l’indicateur « années de vie en bonne santé perdues », passé dans la même période, pour les premières, de 47 % à 35 % et, pour les secondes, de 43 % à 54 %. Le reste de la mortalité concernant les accidents est resté stable (10 à 11 %). La faim était responsable de près de 1 million de morts en 1990 et de 700 000 en 2010. Dans le même temps, le nombre de décès par diabète a presque doublé, 1,28 million en 2010 contre 665 000 en 1990.

Le nombre des morts liées à un défaut d’accès à l’eau potable et à de mauvaises conditions d’hygiène est passé de plus de 700 000 en 1990 à 340 000 en 2010. À l’inverse, les facteurs de risques métaboliques (alimentation et sédentarité) sont responsables de plus de 18 millions de décès en 2010 contre 13,4 millions en 1990.

Un coût économique considérable⁶

À l’occasion de la conférence de New York, un rapport a été demandé au Forum économique mondial et à l’École de santé publique de Harvard. Le rapport a calculé que les maladies non transmissibles représenteraient un coût économique cumulé sur les deux prochaines décennies de 47 000 milliards de dollars, soit 2 350 milliards de dollars par an. À titre de comparaison, les dépenses de santé au niveau mondial étaient de 5 100 milliards de dollars par an, à 86 % dans les pays développés.

Le coût économique n’aura pas les mêmes conséquences au Nord et au Sud, selon qu’il existe un système solidaire ou pas. En Inde, par exemple, où le diabète se propage, son traitement coûte en moyenne 15 à 25 % des revenus du ménage. Les maladies cardio-vasculaires entraînent des frais catastrophiques pour 25 % des familles indiennes et en acculent 10 % à la pauvreté. Les personnes atteintes de maladies non transmissibles sont souvent plus susceptibles d’être absentes à leur travail, de perdre leur emploi ou de prendre une retraite anticipée et plus généralement de tomber dans la pauvreté.

Le rapport conclut que les maladies non transmissibles figurent parmi les principales menaces mondiales pour le développement économique. On observera que le constat vient d’une organisation, le Forum économique mondial, qui est le chantre du modèle néolibéral et est donc peu suspecte a priori de noircir les faits.

La conférence de l’OMS, tout comme le rapport « The Global Burden of Disease », convergent pour affirmer la gravité de la situation et la nécessité de se préoccuper des causes des maladies chroniques. Ils montrent aussi que l’épidémie de maladies chroniques n’est pas une fatalité, une simple conséquence du « progrès », mais un fléau contemporain à mieux connaître pour pouvoir le combattre.

2.

L’EXCEPTION FRANÇAISE N’EXISTE PAS

Une crise européenne

Quelques années avant la déclaration de New York, le 11 septembre 2006, l’OMS Europe, qui regroupe les pays de l’Union européenne et ceux de l’ex-URSS, avait dressé un état des lieux similaire en appelant les gouvernements à « une action globale pour freiner cette épidémie » de maladies non transmissibles.

Le constat était le suivant : 86 % des décès (dont 52 % liés aux maladies cardio-vasculaires et 19 % aux cancers) et 77 % de la charge des maladies (dont 23 % liés aux maladies cardio-vasculaires, 20 % aux maladies neuropsychiatriques et 11 % aux cancers) sont dus aux maladies non transmissibles en Europe. La liste des pathologies retenues incluait deux pathologies absentes à New York, les maladies mentales et les troubles musculo-squelettiques (TMS), ce que l’on appelle en langage courant les « tendinites ». Nous en reparlerons au chapitre 19.

L’OMS Europe en concluait que cette épidémie mettait les systèmes de santé à rude épreuve en absorbant des ressources importantes et citait l’exemple du Danemark qui consacre 70 à 80 % des dépenses de santé aux maladies chroniques. C’est cet ordre de grandeur que nous allons retrouver en France.

Sept principaux facteurs de risque étaient identifiés comme étant à l’origine de près de 60 % des problèmes de santé : hypertension artérielle, tabagisme, abus d’alcool, hypercholestérolémie, surpoids, faible consommation de fruits et de légumes et manque d’activité physique. Sur la base de ces facteurs de risque retenus, dont on voit le caractère limitatif puisque, comme à New York, la pollution n’y figure pas, l’OMS Europe estimait cependant qu’il serait possible « d’éviter 80 % des maladies cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des cas de diabète de type 2, 40 % des cancers… ».

L’Observatoire européen des politiques et des systèmes de santé a publié un rapport, en 2010, pour le compte de l’OMS Europe, « S’attaquer à la maladie chronique en Europe ». Celui-ci résumait le changement de vision sur les maladies chroniques : « Il y a plusieurs années, les maladies chroniques étaient considérées comme un problème de personnes âgées et riches. Aujourd’hui nous savons que même à l’intérieur des pays à haut revenu, les pauvres et les personnes d’âge moyen sont affectés par les maladies chroniques. »

Au coût sanitaire et économique des maladies chroniques s’ajoute aussi un coût social, comme cela a été mis en évidence, par exemple, en Suède (augmentation du taux de chômage de 90 %), en Finlande (probabilité d’avoir un revenu faible augmentée de 60 % en cas d’obésité) ou encore en Irlande (probabilité d’avoir un travail diminuée de 66 % pour les hommes et 42 % pour les femmes).

La question des maladies chroniques impacte à la fois le soin et le médico-social, ce qui nécessite une réponse complexe et sur le long terme, qui doit être coordonnée par différents professionnels de santé. Or, les systèmes de santé sont structurés autour des épisodes aigus et non sur la prise en charge des maladies chroniques. C’est cette mutation qui est au cœur du problème de la lutte contre les maladies chroniques.

La France n’est pas épargnée

On vit encore en France avec l’idée d’une exception française. Les Français ne sont pas des Américains, pense-t-on généralement, car ils ont notamment un autre rapport à la nourriture. Ce n’est vrai qu’en partie. Avec son système centralisé d’assurance maladie, la France dispose d’un bon indicateur pour prendre la mesure de l’épidémie de maladies chroniques, celui fourni par les statistiques des affections de longue durée (ALD) du régime général de l’assurance maladie, qui couvre 88 % de la population française. Ce dispositif a été mis en place dès la création de la Sécurité sociale dans un objectif purement économique. Il s’agissait de permettre la prise en charge à 100 % des patients ayant une maladie chronique, car celle-ci comporte généralement un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse.

Il y avait 3,7 millions de personnes en ALD en 1994. En 2009, elles étaient au nombre de 8,6 millions (15 % des assurés), ce qui correspondait à 62 % des dépenses de l’assurance maladie en 2009 (50 % en 1992), et les prévisions pour 2015 étaient de 70 %. À ces malades chroniques en ALD, il convient d’ajouter ceux non pris en compte au titre des ALD et repérés par leur type de consommation médicamenteuse. Ils étaient au nombre de 15 millions et généraient 21 % des dépenses de santé. En tout, ce sont 83 % des dépenses remboursées par l’assurance maladie qui étaient donc attribuables aux maladies chroniques en 2009.

En 2009, les principales ALD concernaient les affections cardio-vasculaires (3,3 millions), les cancers (1,8 million), le diabète (1,8 million) et les affections psychiatriques de longue durée (1 million), soit 73 % de la totalité. Le sida, première maladie infectieuse, touchait la même année 89 911 personnes. La tuberculose était loin derrière avec 9 849 personnes. L’âge moyen des personnes en ALD était relativement jeune (61,5 ans), ce qui contredit l’image d’un phénomène uniquement lié au grand âge.

Mais, nous dira-t-on, l’augmentation du nombre total de malades en ALD est plutôt bon signe puisque cela traduit finalement l’efficacité de notre système de soin et il n’est donc pas surprenant que les dépenses augmentent. Ce n’est que partiellement vrai, comme le montre l’évolution de l’incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas, chaque année.