QUE SAIS-JE ?

La médecine humanitaire

RONY BRAUMAN

Deuxième édition mise à jour

5e mille

978-2-13-061605-4

Dépôt légal – 1re édition : 2009

2e édition mise à jour : 2010, avril

© Presses Universitaires de France, 2009
6, avenue Reille, 75014 Paris

Introduction

La médecine humanitaire est constituée par un ensemble de pratiques qui ne se relient pas aisément entre elles. Chirurgie et médecine de guerre, dispensaire de brousse, actions de sensibilisation aux problèmes de santé dans les pays pauvres, équipes d’urgence en situations de catastrophes, campagnes de vaccination, éducation sanitaire, aide aux populations marginalisées des pays riches, conseil en santé publique… toutes ces formes d’action relèvent de la « médecine humanitaire » dès lors qu’elles sont mises en œuvre par des organismes et dans des circonstances qualifiés d’« humanitaires ». Le cadre de l’action tout autant que l’intention affichée des acteurs en délimitent le champ, et non un corpus de techniques. Cette définition peut sembler insuffisante en ce qu’elle rassemble sous une même appellation des objets très différents, tant du point de vue du contexte de l’action que du statut des organisations impliquées. Mais l’hétérogénéité est la caractéristique même de la pratique médicale humanitaire, et c’est cette réalité que j’ai choisi de décrire empiriquement en rendant compte de sa diversité.

Ainsi, les interventions humanitaires en situation de conflits supposent des acteurs indépendants de tous pouvoirs politiques, se tenant sur une position d’extériorité par rapport à ceux-ci. Ailleurs, des programmes relevant de la santé publique exigent, au contraire, un lien étroit avec les autorités politiques du pays d’intervention. Certaines formes d’aide relèvent de l’assistance directe, à court ou moyen terme, alors que d’autres s’inscrivent dans des politiques structurelles, sans terme précis ; certaines concernent des besoins d’individus concrets, d’autres visent à réformer des pratiques collectives. Et l’on trouverait sans peine des situations où plusieurs de ces catégories sont simultanément applicables. Les emplois du mot « humanitaire » sont multiples, marqués par un certain manque de cohérence mais consacrés par un usage public que nous avons choisi de respecter. Des formes très différentes de pratique médicale humanitaire seront par conséquent évoquées dans cet ouvrage, dont certaines prennent place dans des situations de crises majeures – pour l’essentiel, conflits armés et catastrophes naturelles –, tandis que d’autres renvoient aux domaines de l’assistance technique au développement, ou à la sécurité sanitaire.

Placées sous la même étiquette « humanitaire », ces diverses formes d’assistance médicale n’auront toutefois pas le même traitement dans ce livre. Certaines d’entre elles relèvent d’un savoir-faire spécifique, construit par emprunts et innovations principalement au cours des trois dernières décennies, tandis que d’autres sont des transpositions d’un savoir déjà en vigueur. Les premières seront rapportées à leur contexte particulier tandis que les secondes ne seront évoquées que dans leurs grandes lignes. Une telle distinction ne se rapporte à aucun jugement moral. Elle se justifie par deux raisons étrangères à toute évaluation a priori de l’utilité des unes par rapport aux autres. D’une part, ce savoir-faire spécifique constitue selon moi le noyau dur de l’action humanitaire dans sa version médicale ; d’autre part et surtout, il représente une nouveauté dans la pratique médicale comme dans la pratique humanitaire. La grande variété de techniques et de spécialités qui constituent la médecine humanitaire interdit, en tout état de cause, d’en faire une discipline universitaire stricto sensu donnant lieu à un enseignement spécifique à l’instar de la cardiologie ou de l’obstétrique.

Mon expérience personnelle ainsi que l’expérience collective de l’organisation Médecins sans frontières (MSF), au sein de laquelle j’ai effectué l’essentiel de mon parcours, sous-tendent ma conception de la médecine humanitaire. Il est nécessaire de le préciser car les institutions œuvrant dans ce domaine diffèrent les unes des autres par leurs modalités d’action et leur hiérarchisation des enjeux – autrement dit, par la compréhension de leurs rôles et de leurs objectifs respectifs. Il n’est sans doute pas moins utile d’ajouter que cette diversité ne prévaut pas seulement entre les organisations mais également en leur sein même, donnant lieu à de fréquents débats internes. L’influence d’une culture spécifique de l’action humanitaire, celle de MSF, sera tempérée par ce pluralisme. Elle le sera également par la volonté de l’auteur de rendre compte de la pluralité des pratiques telles qu’elles se manifestent sous le signe de la médecine humanitaire. Sans pour autant renoncer, car il s’agit d’un travail d’acteur et non de chercheur, à en apprécier le cas échéant la pertinence médicale ou la légitimité politique au regard d’une expérience.

Pour comprendre ce qui distingue et ce qui unit les différentes formes de la médecine humanitaire, il faut revenir sur les circonstances de son émergence dans le temps en tant que forme d’action spécifique. Moins pour faire œuvre d’historien qu’afin d’éclairer et de rapprocher des pratiques hétérogènes qu’une perspective historique permet de mieux comprendre dans leurs mouvements et leurs contextes.

Chapitre I

Aux origines

I. – Les sources de l’humanitaire moderne

La première organisation humanitaire à vocation internationale professionnellement spécialisée dans la médecine fut créée en France. Le projet en fut conçu lors de la guerre de sécession du Biafra (1967-1970). La Croix-Rouge française s’était jointe au dispositif de secours mis en place par le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) et regroupant, depuis le début de l’année 1968, plusieurs sociétés nationales de Croix-Rouge, essentiellement scandinaves, ainsi que des organisations religieuses catholiques et protestantes. Cette intervention, la première associant dans un grand déploiement ONG et Croix-Rouge en situation de guerre et dans un pays du tiers monde, est considérée par les acteurs humanitaires comme un tournant majeur de l’aide d’urgence.

D’un point de vue purement factuel, c’est au Congo-Kinshasa, pendant la guerre du Katanga (1962-1965), que l’on pourrait situer l’origine du renouvellement de l’aide humanitaire sous la forme d’une intervention lointaine et à grande échelle. Peu après l’indépendance de cette ex-colonie belge, le gouvernement congolais, confronté à la sécession des provinces du Katanga et du Sud-Kasaï, avait demandé l’intervention de l’ONU. Les conflits ne cessèrent cependant de s’étendre, provoquant des dizaines de milliers de morts et d’importants mouvements de populations. Le Congo fut alors le théâtre d’une forte mobilisation des Croix-Rouge, envoyées par leurs pays respectifs aux côtés des Casques bleus. Soins médicaux, vaccinations, vivres furent dispensés à une échelle inédite depuis la Seconde Guerre mondiale. Mais l’instrumentalisation des forces de l’ONU par le camp occidental, leur impuissance à enrayer la montée des violences, leur soutien au coup de force de Mobutu (1965) ont effacé le souvenir de cette opération de secours.

L’événement considéré comme fondateur de l’aide humanitaire contemporaine, à l’instar de la bataille de Solferino pour la création de la Croix-Rouge et du droit humanitaire, est la guerre du Biafra. La raison en est moins l’intensité des violences ou l’ampleur de l’aide internationale, comparables à celles du Congo évoquées plus haut, que le lien établi entre aide d’urgence et dénonciation publique. Pour la première fois, en effet, les acteurs mêmes de l’urgence, du moins certains d’entre eux, décidèrent d’en appeler à l’opinion publique pour tenter de mettre un terme à ce qu’ils estimaient être un génocide. Une telle interprétation, qu’il conviendrait de compléter notamment par le rôle nouveau des reportages télévisés, est historiquement fondée¹. Elle fait cependant écran à l’innovation principale intervenue à ce moment dans le domaine de l’assistance internationale – à savoir, l’idée de créer un organisme médical spécialisé dans l’aide d’urgence et particulièrement dans les guerres et catastrophes naturelles, selon l’expérience qu’en avaient eue les équipes médicales de la Croix-Rouge française dans le réduit biafrais.

Le dispositif de secours auquel elles étaient intégrées n’avait en effet rien de spécifique, la médecine n’y étant qu’un élément parmi d’autres. Leurs besoins particuliers – soutien technique et logistique – ainsi que les décisions plus « politiques » concernant le positionnement et les priorités médicales étaient fondus dans la masse de l’assistance d’urgence mise en œuvre par la Croix-Rouge internationale. Le sentiment d’insuffisance de réactivité éprouvé par les médecins de la Croix-Rouge française est à l’origine d’une première organisation, dont l’intitulé – Groupe d’intervention médico-chirurgical d’urgence – énonce l’intention : créer une organisation de type Samu fonctionnant selon des principes humanitaires à l’échelle internationale. Ce fut le GIMCU, devenu MSF (Médecins sans frontières) en décembre 1971. La médecine de guerre et de catastrophes pratiquée par des civils et en dehors des institutions alors légitimes, telle était la nouveauté introduite par la création de MSF, puis par Aide médicale internationale et Médecins du Monde à la fin des années 1970. Mais cette initiative elle-même ne surgissait pas du néant, les soins aux blessés du champ de bataille étant une pratique décrite aussi loin que remontent les récits de guerre. Elle faisait suite, à un siècle de distance, à la création de la Croix-Rouge (1863).

II. – La Croix-Rouge. Civiliser la guerre ?

La nouveauté introduite avec la création de la Croix-Rouge résidait non pas dans la mise en œuvre de soins aux blessés, mais dans le projet de les dispenser systématiquement et indépendamment de toute préférence ou affiliation de quelque ordre que ce soit. Son fondateur, Henry Dunant, un banquier genevois philanthrope que le hasard de ses projets d’investissement avait mené sur un champ de bataille de Lombardie, à Solferino, avait été témoin de l’agonie de milliers de blessés laissés à l’abandon à la suite de la seule « bataille, qui, au XIXe siècle, puisse être mise en parallèle, pour l’étendue des pertes qu’elle entraîna, avec les batailles de Borodino, Leipzick et de Waterloo »². Révolté par ce spectacle de souffrance, il prit l’initiative de leur porter secours, sans distinguer entre Français et Autrichiens. Tous souffraient de la même manière, c’est ce qui importait à Dunant et aux secouristes improvisés qui s’étaient portés volontaires. De tels mouvements spontanés d’assistance à des blessés, sans autre considération qu’humaine, eurent lieu sur d’autres terrains où s’affrontaient les armées franco-sarde et autrichienne en 1859. Henry Dunant en rendit compte dans son livre Un souvenir de Solferino, publié en 1862, où étaient décrites les atrocités de cette guerre. Son témoignage n’était pas une simple description. Le récit de Dunant s’y déployait au service d’un dessein : proposer la création de sociétés permanentes de secours aux blessés et l’adoption d’une convention pour en régler le fonctionnement. « Si la guerre est un duel entre les nations, écrit-il, comme le duel est une guerre entre deux individus, n’est-il pas naturel et nécessaire de tâcher d’en atténuer les horreurs et d’en conjurer les résultats par des mesures analogues, par exemple, à celles qui s’emploient tous les jours pour remédier aux suites sanglantes du duel ? »³

Le très grand succès que rencontra Un souvenir de Solferino dans plusieurs pays européens atteste l’évolution des sensibilités, de même que la rapidité avec laquelle ses premiers objectifs furent atteints, puisque la Croix-Rouge fut créée un an après la publication et que la première Convention de Genève concernant les blessés de guerre fut adoptée l’année suivante. Sous un drapeau blanc frappé d’une croix de Malte rouge, les soignants, leurs patients, les lieux de soins ainsi que les ambulances devaient désormais être considérés comme neutres, c’est-à-dire hors conflit. L’emblème de la croix rouge, adopté par les négociateurs de la Convention en hommage à leur hôte suisse, dont il est le drapeau inversé, identifiait ces espaces pour les soustraire aux hostilités. Il est devenu le symbole humanitaire par excellence.

Le mot « humanitaire », dont la première occurrence est relevée sous la plume de Lamartine en 1835, désignait jusqu’alors une disposition d’esprit philanthropique, une attitude de confiance en l’humanité considérée comme un tout. Était qualifié d’humanitaire « ce qui vise au bien de l’humanité »⁴. Avec la Convention de Genève et la création de la Croix-Rouge, le qualificatif d’ « humanitaire » ne renvoie plus seulement à une anthropologie optimiste mais à un dispositif et à un ensemble de normes. Son sens s’est donc resserré autour d’une forme d’action et d’un ensemble d’obligations, mises en œuvre au nom de l’esprit de charité chrétienne qui devait s’imposer aux grands de ce monde, tout autant que du prix accordé à chaque être humain. Pour Dunant et ceux qui le soutenaient dans son entreprise, la gloire acquise sur les champs de bataille et la bravoure des combattants ne pouvaient qu’être rehaussées par le consentement à limiter l’exercice de la violence et la sollicitude envers les victimes. Sous l’Ancien Régime, rappelle-t-il dans son livre, des emplacements inviolables réservés aux secours aux blessés existaient, soulignant que les lois de la guerre comme le secours aux blessés étaient une pratique ancienne. Mais cette règle n’était plus appliquée depuis la Révolution. Des limitations devaient donc être imposées pour le droit à la conduite de la guerre, et des secours organisés pour le sauvetage des corps sur les lieux où se déchaînait la violence.

La rupture introduite par la Convention de Genève de 1864 fut de transformer les dispositions d’esprit bienveillantes, jusqu’alors laissées à la discrétion des chefs militaires, en un traité diplomatique devant être appliqué en tout temps et tout lieu. Cette convention, signée le 22 août 1864 par 12 États⁵, est considérée comme l’acte de naissance du droit international humanitaire contemporain et, plus particulièrement, du « droit de Genève », tourné vers le traitement des victimes de guerre, tandis que le « droit de La Haye », qu’inaugure la Convention de 1907, régit la conduite des hostilités.

L’unité de l’espèce humaine et de ses droits constituait le fondement de l’esprit humanitaire par-delà toute division en nations, ethnies ou religions, mêlant esprit des Lumières et philanthropie chrétienne. L’institution de l’aide humanitaire en situation de conflits armés fut assurée par les États signataires sous la forme d’organisations nationales de secours reconnues par tous les États – les sociétés nationales de Croix-Rouge – et de traités visant à encadrer et réguler la conduite de la guerre, la défense et la promotion de ceux-ci revenant au CICR.

D’emblée surgirent des oppositions et critiques, dont certaines ne se sont pas éteintes jusqu’à ce jour. Pour les uns, dans les milieux de la philanthropie, humaniser les conflits armés signifiait les rendre plus acceptables, donc plus probables ; à leurs yeux, c’était la guerre elle-même qu’il fallait interdire, sous peine de s’en rendre complice. Pour d’autres, en particulier des stratèges militaires, lui imposer des limitations entraînerait son prolongement et donc des souffrances accrues ; selon ces généraux, seule une victoire éclair, remportée grâce à un usage intense de la violence, épargnerait in fine plus de vies humaines. Ces deux objections, apparemment aux antipodes l’une de l’autre, peuvent en fait être rapprochées en ce qu’elles partagent une conception abstraite du monde : les uns imaginent des rapports humains et sociaux sans violence, les autres pensent la guerre comme un pur rapport de forces militaire. Les fondateurs de la Croix-Rouge, parmi lesquels le général Dufour, commandant en chef de l’armée suisse, mettaient dans ce débat le réalisme de leur côté en acceptant le fait guerrier pour mieux en atténuer les conséquences. Pour autant, du fait même qu’il était porté par les États, sans quoi il n’aurait pas vu le jour, le projet de « civiliser la guerre » au nom de l’humanité devenait également un instrument de pouvoir.

Ainsi les sociétés de Croix-Rouge ont-elles été mobilisées au service exclusif des soldats et des propagandes de leurs pays respectifs lors des conflits européens ultérieurs, en particulier lors de la Grande Guerre, à distance du projet philanthropique originel consistant à soigner sans distinction soldats amis et ennemis. Seul le CICR put se tenir sur une position de neutralité, échappant au « patriotisme de Croix-Rouge »⁶, au prix de nombreuses critiques des belligérants.

De plus, l’institution de l’aide humanitaire prenait place dans une Europe conquérante, assurée de la supériorité de sa civilisation. Les conventions humanitaires ne concernaient que les conflits armés entre États – autrement dit, entre puissances reconnues, européennes pour l’essentiel. Elles laissaient de côté les guerres et entreprises coloniales, que n’entravait aucune obligation internationale codifiée. L’humanité était une, certes, mais cette unité restait un horizon pour des « peuples attardés » demeurant à l’écart de la « civilisation ». Le droit et les principes humanitaires ne semblaient pas applicables avant que soit accomplie la tâche d’humaniser les « peuplades sauvages » en les civilisant.

III. – Soigner pour coloniser

La médecine joua un grand rôle dans les projets coloniaux. Maladies et épidémies décimaient les Européens installés dans les établissements côtiers, plus encore que les Africains, interdisant longtemps la pénétration du continent décrit comme le « tombeau de l’homme blanc ». L’usage de la quinine contre le paludisme, inauguré en Algérie au cours des années 1830, ouvrit la voie. Instrument de conquête, la médecine coloniale était un prolongement de la médecine militaire, dont elle reproduisait les méthodes coercitives. Elle fut aussi outil de mise en valeur. Du côté français, une administration fut mise en place dans la seconde moitié du XIXe siècle, ébauche d’un dispositif de contrôle sanitaire qui ne cessa de se structurer. Avec la création du Corps de santé des colonies (1890) et de l’Assistance médicale indigène (1905), les problèmes sanitaires furent pensés en termes collectifs d’hygiène publique et de prophylaxie. « Hors du pays natal, toute campagne militaire doit d’abord être une campagne sanitaire », écrivait un général commentant le succès d’une campagne antipaludique en 1916⁷. Des auxiliaires médicaux indigènes, aides-médecins, sages-femmes, infirmiers vaccinateurs furent formés et mis à pied d’œuvre.

Notons cependant que, si ces mesures atténuèrent...