QUE SAIS-JE ?

La santé publique

AQUILINO MORELLE

DIDIER TABUTEAU

Bibliographie thématique QUE SAIS-JE ?

Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, n° 3710.

William Dab, Santé et environnement, n° 3771.

Rony Brauman, La Médecine humanitaire, n° 3844.

Dominique Lecourt, Georges Canguilhem, n° 3722.

Jean-Michel de Forges, Le Droit de la santé, n° 2308.

978-2-13-061591-0

Dépôt légal – 1re édition : 2010, juin

© Presses Universitaires de France, 2010
6, avenue Reille, 75014 Paris

Chapitre I

La notion de santé publique

« Santé publique » : la doctrine souligne la difficulté à saisir cette notion. Ainsi, un traité classique met-il en avant que « la santé publique ne dispose pas d’une définition admise de tous »¹. Cette difficulté résulte principalement de la confrontation de deux termes eux-mêmes délicats à appréhender.

« Santé » : ce concept est souvent défini par l’absence de maladie ou de douleur. Ainsi, le dictionnaire Petit Robert évoque-t-il « le fonctionnement régulier et harmonieux de l’organisme » et le Littré « l’exercice permanent et facile de toutes les fonctions de l’organisme ». Témoignent aussi de cette vision « en creux » quelques définitions emblématiques. Celle du médecin René Leriche : « La santé, c’est la vie dans le silence des organes ». Celle du philosophe Emmanuel Kant : « On peut se sentir bien portant (…), mais l’on ne peut jamais savoir que l’on est bien portant ». Ou celle de l’écrivain James Joyce : « La santé est définie par son absence ». La santé a même pu être considérée comme un concept « vulgaire », dont il n’existerait pas de science². Mais à l’opposé de cette approche « négative », l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a officiellement défini, de façon « positive » et même « positiviste », la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité »³. La santé est bien « cette chose mystérieuse que nous connaissons tous mais que, d’une certaine manière, nous ne connaissons pas »⁴, sur laquelle bute la philosophie.

« Publique » soulève un autre problème : la force d’évidence qui s’attache à son acception organique. Publique, la santé le serait alors en ce qu’elle correspondrait à une prérogative de l’État stricto sensu ou, lato sensu, de la puissance publique. Or, si la santé publique a effectivement à voir de façon privilégiée avec l’État, dont elle est même une attribution régalienne, ce lien n’a rien d’exclusif. Ainsi, le secteur « privé » est-il lui aussi concerné par la santé publique. Un médecin libéral produit quotidiennement de la santé publique, directement – par la pratique de la vaccination, par exemple – et indirectement – en soignant son malade il contribue à la bonne santé de tous. En réalité, le terme « publique » doit être pris dans son sens fonctionnel. Est publique la santé d’un groupe humain, d’une communauté, d’une population. Peu importe la taille de cette population : dès que l’on dépasse le strict cadre du « colloque singulier » entre un médecin et son patient, dès que l’on s’adresse à une collectivité – qu’il s’agisse d’une classe d’enfants, d’une école, d’une ville, d’une nation ou de l’humanité – on a affaire à de la santé publique. Seule la visée compte ; et dès lors que cette visée est collective, que l’on soit infirmière scolaire, médecin du travail, inspecteur d’une DDASS, expert vétérinaire à l’ANSSAET ou agronome à l’OMS, on produit de la santé publique. Et c’est un point important à noter : si la santé publique est une spécialité médicale, enseignée comme telle dans les facultés de médecine, elle n’est pas l’apanage du corps médical ni même des professionnels de santé. De nombreux autres métiers y contribuent : éducateurs, économistes, chimistes, ingénieurs, architectes… Cette approche pluri disciplinaire caractérise la santé publique.

Un troisième écueil surgit de la mise en relation des deux termes. La santé renvoie à la personne. Elle appartient et fait référence au domaine privé de la vie et même à l’intime. Or le spécialiste de la santé publique s’adresse, lui, à une population. Peut-on dès lors envisager, sans incorrection, la santé d’une collectivité humaine ? N’y a-t-il pas là une forme de contradiction, presque un oxymore ? Cette difficulté a été soulignée par le philosophe des sciences Georges Canguilhem, qui notait avec justesse : « L’hygiéniste s’applique à régir une population. Il n’a pas affaire à des individus. Santé publique est une appellation contestable. Salubrité conviendrait mieux »⁵. Salubrité publique, hygiène publique furent précisément les expressions employées historiquement pour désigner ce que nous qualifions aujourd’hui de « santé publique ».

Ces précisions apportées et ces précautions prises, on peut retenir la définition de la santé publique donnée par l’OMS (1988) : un « concept social et politique qui vise une amélioration de la santé, une plus grande longévité et un accroissement de la qualité de la vie de toutes les populations par le biais de la promotion de la santé, de la prévention des maladies ainsi que par d’autres interventions afférentes à la santé ».

Fondamentalement, la santé publique possède trois dimensions indissociablement liées :

– la santé publique est d’abord un objectif politique : préserver et améliorer l’état de santé d’une population donnée vivant sur un territoire donné. Elle représente même une visée ultime pour l’État, ce que la Rome antique avait proclamé d’un lapidaire : salus populi suprema lex. La santé publique est une fin ;

– la santé publique est aussi une politique publique, c’est-à-dire l’application d’un ensemble cohérent et articulé de mesures, d’une législation et d’une réglementation, politique mise en œuvre par un dispositif institutionnel, administratif pour l’essentiel, mais aussi associatif ou libéral. La santé publique est un moyen ;

– la santé publique est enfin une démarche intellectuelle, marquée par la multidisciplinarité, mais où l’épidémiologie tient une place fondatrice et centrale. La santé publique est un mode de raisonnement.

Pour saisir pleinement la notion de santé publique dans cette triple dimension, l’approche historique est un préalable indispensable.

I. – La santé publique : au cœur de la biopolitique

La santé publique est constitutive de ce que Michel Foucault a décrit comme la forme de l’État moderne : le « biopouvoir ».

1. L’émergence du biopouvoir⁶. – Jusqu’à l’Âge classique, le pouvoir politique avait pour figure exclusive le droit de prélever (les récoltes et les monnaies pour abonder ses finances, les corps pour servir dans ses armées), le droit de punir et, au final, le droit de faire mourir. C’est donc par la coercition et la sanction – dispositif dans lequel le supplice remplissait une fonction symbolique essentielle – que le détenteur du pouvoir – le Roi ou l’État – exerçait sa souveraineté sur ses sujets. Il détenait le droit de bannir, de marquer au fer, d’enfermer, de torturer et de tuer ; et ce droit, il l’exerçait.

À la fin du XVIIe siècle apparaît une forme nouvelle de pouvoir, qui ne supprime pas la forme traditionnelle mais vient la compléter. Sur le plan symbolique, elle prend toutefois progressivement le dessus et finira par incarner le pouvoir dans sa modernité. Cette figure nouvelle du pouvoir – le biopouvoir – prend en compte la vie, entreprend de la gérer, de la majorer, de la multiplier, d’exercer sur elle des « contrôles précis et des régulations d’ensemble », avec comme visée « une sorte d’étatisation du biologique » : c’est la biopolitique. L’ère du biopouvoir est donc celle d’un pouvoir n’ayant certes pas renoncé à ses anciennes prérogatives de souveraineté – emprise sur les corps, marquage de ceux-ci, peine de mort –, mais dont la plus haute fonction désormais n’est plus de tuer mais d’investir la vie⁷. Traduction la plus importante et la plus tangible de la biopolitique, la santé publique est donc placée au centre des préoccupations du biopouvoir. De maître de la mort, le pouvoir politique est devenu administrateur de la vie. Historiquement, la marque de ce glissement se lit dans les modalités de prise en charge de deux épidémies : la lèpre et la peste.

2. Un « nouvel art de gouverner ». – À la menace de la lèpre, le pouvoir traditionnel réagissait par l’exclusion : le lépreux, au terme d’une cérémonie religieuse funèbre (separatio leprosorum), était déclaré civilement mort – il « entrait dans la mort » – et chassé de la communauté. Cette expulsion avait valeur de purification du corps social. Symbolique, cette mise à l’écart emportait aussi de très lourdes conséquences dans l’ordre du réel : banni et enfermé dans une léproserie, le lépreux voyait tous ses biens saisis, transmis ou distribués.

Avec la terrible peste noire qui s’abat sur l’Europe à compter de 1347⁸, le pouvoir doit changer de registre, quitter celui du rituel religieux pour entrer dans celui de la politique rationnelle. Alors que la réaction à la lèpre était négative – on chasse, on exclut, on élimine, on purifie –, celle qui apparaît face à la peste devient positive : on surveille, on recense, on examine, on définit une norme de santé et on s’assure de son respect, on analyse l’épidémie dans ses origines, sa dynamique, ses conséquences, sa résolution. L’objectif n’est plus de se séparer d’individus jugés maléfiques, mais de préserver la santé de la population. Confrontées les premières au fléau étant donné leur place alors privilégiée dans le commerce maritime avec l’Orient, les cités-États du nord de l’Italie – Venise, Padoue, Gênes, Pise, Lucques, Florence, Sienne – établissent, de façon empirique, une politique sanitaire efficace fondée sur des mesures contraignantes. Contrôle des voyageurs et de leurs déplacements (les « bulletins de santé individuels », sortes de passeports sanitaires, sont généralisés en Italie du Nord dès la fin du XVe siècle), invention par Venise de la quarantaine⁹ en 1377 et du lazaret¹⁰ en 1423, institution, toujours par la Sérénissime, en 1486, d’un « magistrat de santé » aux pouvoirs de contrôle étendus : cette politique coercitive est pionnière ; elle ne s’est développée dans le reste de l’Europe qu’aux XVIIe et XVIIIe siècles. Pendant près de trois cents ans, l’Italie septentrionale dispose ainsi d’une organisation sanitaire d’avant-garde. Figure centrale de ce nouvel « art de gouverner » inventé à l’Âge classique, la quarantaine joua historiquement un rôle déterminant – celui d’« idéal politico-sanitaire » – dans l’édification de la santé publique.

Progressivement, ce modèle va s’imposer et faire passer l’action publique de l’âge de la magie à celui de la rationalité. En France, Colbert s’en inspire directement, lors de la poussée de peste de 1665-1668, pour instaurer un cordon sanitaire très strict qui évite à Paris de connaître une hécatombe semblable à celle qu’a subie Londres. De même, c’est grâce à un dispositif d’encerclement militaire que la dernière flambée de peste en Europe occidentale, allumée à Marseille en 1720, est circonscrite à la seule Provence et qu’elle s’éteint dès 1722¹¹.

3. La naissance de la santé publique. – Après ces premières étapes, la santé publique va véritablement naître en Europe dans la période 1720-1800, en raison de la congruence de trois grands mouvements historiques :

– le surgissement de la « population » a tenu une place centrale. Surgissement en tant que réalité, tout d’abord, celle d’un accroissement inédit du nombre des hommes, fruit de la grande poussée démographique qu’a connue l’Occident européen au XVIIIe siècle. Surgissement aussi comme concept politique nouveau, soulevant des questions elles aussi nouvelles, questions collectives, liées à la masse, aux phénomènes aléatoires, aux lois de série. Questions nouvelles appelant des réponses nouvelles, une nouvelle technologie de pouvoir, agissant en amont des phénomènes observés, sur leurs déterminants biologiques et démographiques, par le biais de mécanismes régulateurs. Une population n’est en effet pas réductible à une masse nombreuse d’hommes ; elle est elle-même une sorte d’organisme, régi par des lois biologiques et démographiques : morbidité, mortalité, natalité, vieillissement. À l’instar d’un être vivant, la population peut prospérer, se développer, mais aussi décliner et même périr. Essentielle à la prospérité de l’État¹² – et à sa survie même –, la population est également fragile et menacée. Il faut la protéger, et c’est là la mission de la santé publique ;

– la révolution industrielle, en précipitant les foules paysannes dans le monde de la fabrique puis de la manufacture, a provoqué le développement d’un prolétariat exploité, travaillant dans des conditions effrayantes, sous-alimenté, vivant dans un habitat insalubre. Ce prolétariat à l’état sanitaire déplorable constitue une cible privilégiée pour les nombreuses épidémies de l’époque ;

– la concentration de ce prolétariat dans les villes a donné au phénomène urbain un rôle lui aussi décisif. Avec lui s’opère une prise de conscience : la mauvaise santé d’une classe sociale défavorisée ou l’insalubrité d’un quartier déshérité finissent par retentir sur l’ensemble de la population de la cité. Dès lors, la ville avec ses caractéristiques démographiques, sociales et territoriales devient un objet politique, « un objet à médicaliser ».

Au XVIIIe siècle est ainsi apparue une fonction nouvelle pour le pouvoir politique : préserver et élever le niveau de santé de la population, faire de la société un milieu de bien-être physique, de santé optimale et de longévité. Cette nouvelle fonction – la santé publique – est venue s’ajouter aux deux attributions déjà constitutives du pouvoir d’État – la sécurité publique et la réglementation économique – pour fonder la notion de « police »¹³. Une santé publique que Michel Foucault a caractérisée comme un concept :

– large, visant non seulement la lutte contre les maladies, mais leur prévention ;

– fondé sur une définition de la santé non plus seulement normative – l’opposition à la maladie –, mais descriptive ;

– reposant sur l’étude de la population (démographie), prolongée par l’établissement et l’analyse d’indicateurs sanitaires (épidémiologie) ;

– permettant la mise en œuvre d’interventions amples, non seulement médicales mais concernant aussi le milieu, les conditions et les modes de vie, l’habitat ;

– visant à rationaliser la société comme à assurer la conservation et le développement d’une population.

La santé publique va, par la suite, se construire par vagues successives, se heurter à de vives résistances, mais engranger aussi de grands succès.

II. – Une brève histoire de la santé publique

Faire une – brève – histoire de la santé publique, c’est aussi passer en revue les diverses appellations qu’elle a reçues au cours du temps.

1. Le XVIIIe siècle : l’essor de la « médecine sociale ». – Ce que l’on désignait au XVIIIe siècle par « médecine sociale » s’est déployé simultanément dans trois directions, à chaque fois de façon préférentielle dans un des trois grands pays européens¹⁴.

A) La médecine d’État s’est développée principalement en Prusse. – Regroupée sous le terme de Medizinischepolizei (1764), cette approche de santé publique est fondée sur une intervention active de l’État dans quatre directions : la mise en place d’un système complet d’observation et d’enregistrement étatique de la morbidité (qui organise un véritable savoir médical d’État) ; la normalisation de la pratique et du savoir médical (par le contrôle de l’enseignement médical et de la délivrance des diplômes) ; l’organisation administrative d’un contrôle des médecins (reposant sur le principe de subordination de la sphère médicale par rapport à l’administration) ; la création, enfin, d’un corps de médecins fonctionnaires (et d’une administration sanitaire des régions). Le grand livre de Johann Peter Franck, Système de police médicale complète¹⁵, dont le retentissement fut considérable, vint en 1779 couronner cet édifice institutionnel.

B) La médecine urbaine, elle, a trouvé son épanouissement en France. – Avec l’essor des villes s’est en effet développée dans notre pays une médecine des choses et des lieux, des conditions de vie et du milieu d’existence. Le débat public en vient alors à porter sur des sujets nouveaux et perçus comme déterminants pour l’état de santé de la population : ainsi en est-il à Paris de l’emplacement des cimetières, de leur déplacement aussi (comme celui du cimetière des Innocents, en avril 1786¹⁶), de la localisation des abattoirs (installation à La Villette des abattoirs parisiens jusque-là situés en centre-ville), l’évacuation des eaux usées (le tout-à-l’égout, voir p. 21-27), la qualité de l’air ou la topographie des stations de pompage de l’eau (le premier plan hydrographique de Paris date de 1742) ; mais aussi la densité et la répartition de la population, les conditions de son habitat et de sa subsistance. Un certain nombre de lieux apparaissant particulièrement menaçants deviennent les objets d’une intervention médicale autoritaire : les bateaux, les ports qui les accueillent, les prisons, les hôpitaux eux-mêmes. Créée pour faire œuvre de pédagogie en diffusant les règles d’hygiène et de propreté élaborées alors, la Gazette de santé voit le jour en 1773. Trois ans plus tard, en 1776, est fondée par Félix Vicq-d’Azyr la Société royale de médecine, ancêtre de l’actuelle Société française de santé publique.

C) La médecine de la force de travail représente, historiquement, la spécificité anglaise. – Considérée par tous comme l’un des fondements de la prospérité, la santé de la nation devient en Angleterre un enjeu économique : le « mercantilisme » d’État y justifie le développement d’une médecine de la force de travail¹⁷. Son émergence répond aussi à la perception de la pauvreté comme une menace sociale majeure. Le « spectre des épidémies » associé aux fléaux de la misère et de l’ignorance fait naître une législation autoritaire. Dès 1601 avec la Old Poor Law voulue par Elizabeth I, puis avec le système de Speenhamland mis en place en 1795 et plus encore avec la New Poor Law du 14 août 1834 qui les remplace tous deux et qui instaure les workhouses – les maisons de travail pour indigents –, l’Angleterre fait le choix d’un dispositif liant le bénéfice de l’aide accordée aux nécessiteux à un contrôle médical strict de ceux-ci. Avec pour conséquence la consécration de la division de l’espace urbain en quartiers riches – à l’ouest – et quartiers pauvres – à l’est (que l’on songe à ce qu’était alors l’East End de Londres, celui de Charles Dickens et de Jack the Ripper) –, la mise en place d’un véritable cordon sanitaire à l’intérieur de la ville, isolant la misère des indigents du faste des puissants.

La médecine sociale offre donc une diversité de visages qui ne doit cependant pas masquer l’unité de son inspiration et de sa philosophie. Fille des Lumières, de l’Aufklärung, de l’Enlightment, la médecine sociale veut contribuer en retour à l’éducation du peuple et au progrès de la société¹⁸. Dans le même temps, elle confère une place sociale nouvelle au médecin, qui acquiert grâce à elle un prestige inédit¹⁹.

2. Le XIXe siècle : l’apogée de l’« hygiène publique »²⁰. – Au XIXe siècle, « hygiène publique » supplante progressivement, sans toutefois les faire disparaître, les expressions jusque-là prédominantes – médecine sociale, médecine publique, médecine préventive, police médicale, police sanitaire – et en vient à occuper une « place inédite »²¹. Le grand dictionnaire du XIXe siècle, celui du docteur en médecine Paul-Émile Littré, définit l’hygiène publique comme l’« ensemble des connaissances qui assurent la santé des populations considérées en masse ». Ce succès renvoie à l’Histoire. Les préoccupations liées à l’hygiène privée (règles de vie individuelles) ou à l’hygiène publique (normes collectives de comportement, notamment alimentaires) sont en effet très anciennes et enracinées dans la culture occidentale²². Surtout, la fortune que connaît au XIXe siècle la juxtaposition de l’épithète « publique » au vieux mot d’hygiène – que l’on trouvait déjà sous la plume d’Ambroise Paré dans son Introduction à la chirurgie (1575) – s’explique par l’esprit du temps.

Le XIXe siècle est celui de la « question sociale », et de la prise de conscience des ravages sanitaires dus au « paupérisme²³  ». L’inégalité sociale devant la maladie et la mort est statistiquement établie : c’est la « loi de Villermé »²⁴. La pauvreté, mère des épidémies ; la maladie du pauvre menaçant la société entière : ces réalités, déjà perçues au siècle précédent, prennent alors un relief nouveau. On saisit pleinement que le délabrement sanitaire du prolétariat concentré dans les « faubourgs » peut affecter toute la société, y compris la bourgeoisie. Une raison supplémentaire de considérer les « classes laborieuses » comme des « classes dangereuses » … Cette prise de conscience collective se cristallise en particulier après l’épidémie de choléra de 1832 qui ravage l’Europe. Elle débouche sur une véritable « pastorale de la misère »²⁵ et sur la promotion du rôle de la puissance publique en matière sanitaire. Ainsi l’année 1830 voit-elle la formation de trois néologismes appelés à un rayonnement universel et entretenant entre eux des rapports profonds. C’est à cette date que le mot « hygiéniste » apparaît sous la plume de Balzac²⁶, que « positivisme » est inventé pour résumer la doctrine saint-simonienne et que « socialisme » est forgé par le philosophe Pierre Leroux pour combattre l’individualisme et promouvoir une pensée politique de la société prise comme un tout.

Le XIXe siècle se veut celui de l’essor de la science et du progrès de l’Humanité ; et s’il a donné à l’hygiène publique ses lettres de noblesse, c’est parce qu’il l’a considérée comme partie prenante de sa marche en avant. L’hygiène publique est à la fois...