QUE SAIS-JE ?

La psychogériatrie

JEAN-CLAUDE MONFORT

Neurologue par l’internat des hôpitaux de Paris

Psychiatre par le clinicat et le CES de Psychiatrie

Gériatre par la capacité de Gérontologie

4e édition mise à jour

10e mille

Dédicace

À Mireille Rascle, secrétaire hospitalière, c’est elle qui a suggéré l’écriture de ce « Que sais-je ? ».

À Simone Boucheron, voisine et amie âgée de plus de 85 ans, c’est elle qui a contribué à mettre le texte à la portée du lecteur et qui a conseillé l’adjonction d’un glossaire indispensable pour se repérer dans la forêt des acronymes.

À Colette Guedeney, psychanalyste, pour ses apports sur le vieillissement réussi.

À Francine Amalberti, directrice d’EHPAD et Véronique Villemur, médecin coordonnateur d’EHPAD, pour leurs apports sur les EHPAD.

À Isabelle Péan, coordonnatrice d’un CLIC, pour ses apports sur le maintien à domicile.

À Anne-Marie Lezy, gériatre chef de service, responsable de pôle, avec laquelle nous organisons depuis 1990 un séminaire de psychogériatrie libre, gratuit et ouvert à tous les professionnels qui travaillent auprès des personnes âgées, un séminaire validant pour les internes et un diplôme d’université de psychogériatrie centré sur l’approche médicale des personnes âgées difficiles.

Du même auteur

Monfort J.-C., Manus A., Piette F., Guide pratique de psychogériatrie, Paris, Elsevier, 1993, (t. 1), et 1994, (t. 2).

Monfort J.-C., Koskas P., Premier entretien. Symptômes et vocabulaire des patients ayant des difficultés psychologiques et psychiatriques, Thoiry, Heures de France, 1996.

Mercuel A., Monfort J.-C., Entretiens et relation d’aide dans des situations psychiatriques et psychologiques difficiles, Paris, Masson, 1999.

Monfort J.-C., Résilience et mémoires traumatiques à l’épreuve de l’avance en âge, in B. Cyrulnik, A. Lejeune, Vieillissement et résilience, Marseille, Solal, 2004.

Monfort J.-C., Hourdé I., et al. Outils pour les entretiens d’aide et de soutien psychologique, Thoiry, Heures de France, 2005, (t. 1), et 2009, (t. 2).

Monfort J.-C., Pacault-Cochet M., La souffrance des soignants, Actes du colloque du 4 décembre 2008, Paris, Groupe Pasteur Mutualité, 2008.

978-2-13-061393-0

Dépôt légal – 1re édition : 1998

4e édition mise à jour : 2011, septembre

© Presses Universitaires de France, 1998
6, avenue Reille, 75014 Paris

Introduction

L’avance en âge ne protège pas de la souffrance psychologique, c’est même l’inverse. Plus on avance en âge, plus la vulnérabilité psychique augmente, plus le risque de décompensation psychiatrique est élevé.

I. – Psychogériatrie : une définition globale

La psychogériatrie n’est pas une discipline : ni psychiatrie, ni gériatrie, la psychogériatrie est une approche multidisciplinaire. Elle a pour objet de comprendre et d’accompagner les personnes âgées qui souffrent de difficultés psychologiques ou d’un trouble psychiatrique caractérisé, qu’elles aient ou non une polypathologie somatique et un état démentiel associés.

II. – La progression du nombre de personnes concernées

1. Les données démographiques montrent que le nombre de personnes âgées augmente chaque année. La courbe des moins de 20 ans vient de croiser celle des plus de 60 ans dont le pourcentage est maintenant de 20 %. Le pourcentage de personnes dépendantes devrait augmenter de 1 % chaque année jusqu’en 2040.

2. Les personnes âgées en besoin de psychogériatrie. – Après l’âge de 85 ans, 20 % des personnes âgées ont les critères du vieillissement réussi ; 30 % ont un état démentiel avec ou sans souffrance psychique associée. Les 50 % restants ont une avance en âge faite de souffrances psychologiques multiples avec parfois une décompensation ou l’éclosion d’un trouble psychiatrique. Après l’âge de 85 ans, c’est donc près de 80 % des personnes âgées qui auraient besoin d’une approche multidisciplinaire pour assurer le maintien à domicile et éviter l’arrivée aux urgences dans une situation de crise générant le plus souvent un « placement » en institution. L’écart entre les besoins qui augmentent et les budgets qui diminuent va augmenter la pénibilité du travail des équipes qui progressent comme des ambulances sur ce champ de bataille. La psychogériatrie est un sport de combat (Christian Derouesné, 2006) *.

III. – La diversité des vieillissements

La question souvent posée est celle de l’âge et de la nature du vieillissement : à partir de quel âge est-il possible d’utiliser l’expression « personne âgée » ? À partir de quel âge est-on vieux ? Quels sont les types de vieillissement qui peuvent bénéficier d’une approche psychogériatrique ?

1. Les personnes âgées n’existent pas. – Cette formulation paradoxale signifie qu’il n’y a pas d’âge seuil à partir duquel on peut dire d’une personne qu’elle est âgée. Le vieillissement, c’est-à-dire l’avance en âge, commence dès la naissance. Le continuum de la vie à la mort comporte arbitrairement deux seuils. Le seuil de 60-65 ans, fixé par les administrations, correspond à l’âge habituel de la perte de son emploi rémunéré. Le seuil de 80-85 ans, fixé par la chance ou la génétique, correspond à la baisse des cinq sens et aux handicaps qui en découlent. En pratique, on peut être centenaire et ne pas avoir encore franchi ces deux seuils (Michel Allard) *.

2. L’expression « avance en âge » est un terme préférable au mot « vieillissement ». Il a l’avantage d’être associé à l’idée de modifications liées à l’âge, positives ou négatives. L’avance en âge laisse mieux entendre que tout est possible, y compris des instants de bonheur. C’est la proximité du passage de la vie à la mort qui caractérise le mieux l’avance en âge. Plus on avance en âge, plus l’espérance de vie diminue.

3. Le vieillissement pathologique est le plus facile à comprendre et c’est lui qui fait peur. Lors de l’avance en âge, le risque de développer une ou plusieurs maladies augmente. Les plus fréquentes sont les maladies cardio-vasculaires, les cancers et les maladies neurologiques comme les états démentiels. Le risque de développer une maladie psychiatrique existe aussi : l’avance en âge ne protège pas des troubles psychiatriques.

4. Le vieillissement normal sans pathologie repérable est très hétérogène (Karen Ritchie) *. Globalement les performances cognitives ne baissent pas ; certaines diminuent un peu, car elles mettent en jeu des vitesses de réaction ; d’autres s’améliorent, en particulier celles qui font appel au vocabulaire chez des personnes qui s’entraînent. Les personnes ayant un vieillissement normal n’ont pas obligatoirement un vieillissement réussi (Maryvonne Gognalons-Nicolet) *. Celui-ci reste suffisamment bon pour assurer un goût de la vie qui est éprouvé par l’intéressé et observé par les tiers. Ces personnes, dont le nombre est estimé à 20 % de la population, ont conservé des liens affectifs, familiaux, amicaux et sociaux. Elles gardent des activités manuelles, sportives, intellectuelles, artistiques et culturelles. Elles n’ont pas particulièrement envie que cette avance en âge soit interrompue, mais elles sont prêtes à accepter la mort quand elle viendra. L’angoisse de la mort reste supportable et n’a pas le pouvoir de désorganiser la vie psychique. L’avantage de cette définition du vieillissement réussi est que celui-ci peut être présenté comme un projet de vie.

IV. – La diversité des souffrances psychiques

L’une des particularités des personnes âgées est l’accumulation des maladies somatiques, neurologiques et psychiatriques. La souffrance psychologique est le résultat mêlé de ces maladies, associé en outre à la souffrance du passé qui revient dans le présent. Il faut y ajouter la souffrance découlant d’un environnement absent, inadéquat, négligent ou maltraitant. L’intérêt d’une approche psychogériatrique est la prise en compte de la personne dans sa globalité associée à la recherche des facteurs de souffrance qui pourraient être réversibles ou dont les conséquences pourraient être atténuées :

A) Les souffrances psychiques ayant pour origine un trouble psychiatrique ou un trouble de la personnalité. – Ces troubles sont aussi appelés maladies nerveuses, maladies mentales, troubles de la santé mentale ou troubles fonctionnels pour souligner qu’il n’y a pas de substratum anatomique lésionnel connu (Edmond Chiu et David Ames) *. Le terme « maladie vieillie » est utilisé pour nommer les maladies qui n’ont pas guéri et qui continuent à évoluer avec l’avance en âge. Le terme « maladie d’apparition tardive », ou « maladie d’involution », est utilisé pour désigner les maladies qui font éclosion tardivement après l’âge de 65 ans. Nous avons introduit le terme de « troubles de révélation tardive » pour faire comprendre que des troubles psychiatriques peuvent être présents de manière invisible pendant une grande partie la vie. Les personnes âgées ayant une maladie psychiatrique, qu’elle soit ancienne ou d’apparition récente ne bénéficient, sauf exception, d’aucune mesure particulière. La médiatrice de la ville de Paris a reconnu cette réalité et a osé la nommer comme une « véritable situation de déni de soins » (Claire Brisset) *.

B) Les souffrances psychiques ayant pour origine un état démentiel. – Il s’agit de maladies caractérisées par une baisse des performances cognitives liées à des lésions cérébrales avec perte de neurones. Le terme « état » signifie que la baisse des performances cognitives est irréversible. Les personnes âgées ayant une maladie démentielle sont de mieux en mieux identifiées et accompagnées par les 44 mesures du plan Alzheimer 2008-2012 qui, hormis deux exceptions, a oublié de mentionner le terme « psychiatrie ».

C) Les souffrances psychiques ayant pour origine un épisode confusionnel. – L’une des particularités de la personne âgée est sa vulnérabilité à l’égard des confusions. Le terme de « confusion » signifie que la personne a perdu ses repères, elle est désorientée, elle ne sait plus où elle est, quand elle est, ni parfois qui elle est. Le terme « épisode » est capital, car il signifie que la confusion sera réversible si l’on trouve la ou les causes à l’origine de la confusion.

V. – La diversité des médecins

A) Le médecin généraliste. – C’est le généraliste qui est souvent à la fois le gériatre et le psychiatre, « psychogériatre masqué », il repère et soigne la majorité des souffrances psychiques des personnes âgées.

B) Le neurologue. – Il est consulté pour des plaintes mnésiques qui marquent le début d’une baisse des performances cognitives ou qui cachent une souffrance anxiodépressive (François Sellal et Élisabeth Kruczek) *. Les personnes âgées ont moins de réticence à consulter un neurologue qu’un psychiatre, mais elles sont parfois déçues lorsqu’elles s’attendaient à avoir un éclairage psychologique et un soutien psychothérapique.

C) Le gériatre. – À la suite de Robert Hugonot pour lequel la gériatrie est une branche de la psychiatrie, nombreux sont les gériatres ayant une approche psychogériatrique. Les gériatres peuvent être consultés à l’hôpital grâce à l’ouverture de consultations de gériatrie et d’hôpitaux de jour. Un petit nombre d’équipes mobiles gériatriques basées à l’hôpital ou créées grâce aux réseaux gériatriques font des visites à domicile et en EHPAD*.

D) Le psychiatre. – La difficulté des familles à trouver un psychiatre spécialiste de la personne âgée est liée à l’absence de cette spécialité. Il a fallu 50 ans pour que la pratique de la « psychiatrie infantile » soit suivie de la création d’une spécialité nommée « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ». Il faudra du temps pour que la pratique de la « psychiatrie sénile » soit suivie de la création d’une spécialité nommée « psychiatrie de la personne âgée ». Pour l’instant, c’est le psychiatre d’adulte qui rencontre avec réticence les personnes âgées. Cette réticence est liée à un manque d’appétence, de compétence, de temps et de lits. L’intrication fréquente d’un trouble psychiatrique avec un épisode confusionnel et un état démentiel va le dérouter. Il ne va pas se sentir apte à prescrire les examens complémentaires requis par les pathologies somatiques associées. Le psychiatre n’étant pas appelé auprès des personnes âgées, il ne développe pas les compétences acquises par la pratique. Ce manque de compétence contribue à la rareté des appels qui ne se font qu’à la dernière extrémité : agitation violente, syndrome de glissement ou harcèlement épuisant. Une fois le psychiatre trouvé, il faut faire avec la réticence de la personne âgée qui n’a pas envie de rencontrer celui qui est considéré comme le spécialiste des fous : « Non, je ne suis pas folle ». Le terme « psychogériatre » prononcé avant celui de « psychiatre » est un élément qui facilite l’acceptation de la rencontre.

E) Le psychogériatre. – C’est un médecin qui a une pratique psychogériatrique. Son seul défaut est de ne pas avoir de statut hormis celui acquis par un diplôme d’université de psychogériatrie. Les psychogériatres, qu’ils soient généralistes, neurologues, gériatres ou psychiatres, se retrouvent dans les associations comme la Société de psychogériatrie de langue française (SPLF) ou l’International Psychogeriatric Association (IPA).

VI. – La diversité des lieux

Les personnes âgées qui souffrent de difficultés psychologiques ou d’un trouble psychiatrique caractérisé se trouvent partout, la psychogériatrie devrait donc se situer partout, c’est-à-dire dans sept lieux : à domicile, en maison de retraite, en gériatrie, en psychiatrie, aux urgences, à la rue, en prison.

1. Le domicile. – 85 % des personnes âgées de 85 ans continuent à vivre à leur domicile.

A) Le maintien à domicile. – Il est facilité par de nombreux services allant du simple portage de plateaux-repas à la présence un jour par semaine dans un accueil de jour ou si nécessaire en hôpital de jour pour tenter de maintenir l’autonomie physique ou psychique. Les prestations sont assurées par des professionnels de services d’aides à domicile (SAD) ou de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les coordinations sont effectuées par des réseaux, des CLIC* ou des MAIA*. Un maintien à domicile idéal comporterait l’intervention coordonnée de nombreux professionnels dont voici une liste non exhaustive :

– le bénévole : il intervient en qualité d’ami. Les bénévoles formés et encadrés par une association apportent une garantie de recrutement, de formation, de suivi et de supervision en groupe ;

– l’aide ménagère : elle assure les courses, les repas, le ménage et la bonne tenue du domicile ;

– l’auxiliaire de vie ayant parfois maintenant le diplôme d’assistant de soins en gérontologie : elle intervient pour l’aide dans les gestes de la vie quotidienne. Quand la perte d’autonomie est majeure, ce maintien à domicile va nécessiter une présence sur 24 heures, soit trois salariés ;

– l’infirmière : elle assure la bonne prise des médicaments, effectue des soins, fait une toilette infirmière. L’aide relationnelle apportée lors d’un soin technique dépend du temps disponible ;

– le kinésithérapeute : il intervient pour la rééducation, prévient les chutes, préserve la marche, évite l’immobilité au lit et les rétractions tendineuses. Il empêche la survenue du stade d’état grabataire avec le tronc et les membres en flexion ;

– l’orthophoniste : il fait un bilan des capacités de communication dont la clarté est utile au médecin et à la famille. Prenant en compte la dimension systémique du soutien psychologique, il travaille sur le langage et la parole en développant des stratégies d’adaptation aux potentiels restants ;

– le psychomotricien : il est maintenant intégré dans les équipes mobiles Alzheimer. Il assure une prise en soins psychocorporelle intégrant le corps et l’esprit.

– le psychologue : un petit nombre commence à intervenir au domicile. Ses prestations ne sont pas remboursées ;

– l’ergothérapeute : l’évaluation ergonomique du domicile va faciliter la vie de la personne âgée et le travail des aidants. Les conseils vont du simple retrait des tapis à la pose de barres d’appui, au rehausseur du siège de toilette, au lit médicalisé, avec une « potence perroquet » pour servir d’appui, jusqu’à la pose d’un rail au plafond avec un travail sur la lumière et la domotique ;

– le curateur, pour « assister », ou un tuteur pour « représenter », afin de gérer et de protéger les biens [tutelle aux biens], mais aussi pour donner un avis sur des décisions concernant la personne et protéger des maltraitances [tutelle à la personne] ;

– le médecin généraliste : il reste la personne clé du maintien à domicile. Lorsqu’il craque, épuisé, c’est la fin du maintien à domicile (Schernhammer) *.

Pour la personne âgée, cette pratique multidisciplinaire peut être vécue comme autant d’intrusions insupportables. Pour les familles, le coût d’un maintien à domicile peut varier de zéro à 7 000 € par mois (coût de fonctionnement d’un domicile séparé et rémunération de trois gardes-malades pour assurer une surveillance sur les 24 h).

B) Le renoncement du maintien à domicile. – En cas d’impossibilité du maintien à domicile, ce n’est pas la personne âgée, mais sa famille qui décide d’une entrée en maison de retraite. Cette entrée tardive et à reculons pour 95 % des personnes âgées s’explique par le coût, la difficulté du renoncement à un domicile très investi, mais surtout par le souvenir des mouroirs ainsi que la peur de la vie en collectivité et des maltraitances vues à la télévision. Ces peurs peuvent être diminuées par la visite préalable de différents lieux et une période transitionnelle dans le centre d’accueil de jour de la maison de retraite (62 € par jour). À l’opposé, il existe des entrées prématurées en EHPAD, la personne n’est pas encore prête. Enfin, il arrive que l’entrée en maison de retraite soit la conséquence d’une hospitalisation en urgence en raison d’une chute, d’une confusion ou d’un trouble du comportement. Moment à haut risque, car pour accueillir le flux des entrants, l’hôpital doit faire des sortants : risque d’entrée dans une maison de retraite inadéquate ou trop éloignée, risque de retour à domicile avec le risque de revenir aux urgences dans les 48 h. Ces sorties peuvent être qualifiées de vrai-faux retour à domicile.

2. La maison de retraite. – Le terme EHPAD* désigne les maisons de retraite médicalisées, publiques ou privées, qui ont signé une convention avec l’état et le conseil général du département pour obtenir des sources de financement.

Le prix de journée d’un EHPAD est la somme de trois tarifs : soins, dépendance, hébergement. Le tarif des soins est entièrement à la charge de l’assurance-maladie pour les pathologies prises à 100 %. Son montant est fixé par un système d’information nommé PATHOS. Les EHPAD doivent effectuer « une coupe PATHOS » et fournir des scores qui seront validés ou revus à la baisse et plus rarement à la hausse par des médecins de l’ARS* et de la CPAM. Le tarif dépendance correspond aux aides apportées à la personne âgée pour qu’elle puisse effectuer les actes de la vie quotidienne. Son montant est fixé par les scores de la grille AGGIR*. Il est à la charge de la personne et éventuellement du département qui apporte une aide financière si les ressources sont insuffisantes : c’est l’APA*. Le tarif hébergement est à la charge de la personne avec parfois une aide sociale apportée par le département. Au nom du devoir d’assistance nommé « obligation alimentaire », les enfants doivent savoir que le coût de leur contribution, fixée par une commission départementale et tenant compte de leurs revenus et de leurs charges, peut aller de zéro à 3 500 € par mois. Les familles ne doivent pas craindre de remplir une demande d’APA, par contre les sommes versées par le département dans le cadre de l’aide sociale à un hébergement sont récupérables au moment du décès sur les biens propres de la personne âgée.

Ce triple budget ne permet pas d’avoir un ratio de soignants/résidents supérieur à 0,60. La diminution du nombre de soignants est liée au transfert des compétences de l’État vers les départements, mais sans qu’il y ait eu parallèlement ni transfert des finances, ni augmentation des impôts locaux. Les soignants font le mieux possible avec les moyens disponibles et souffrent de l’écart entre ce qu’il faudrait faire et ce qu’ils peuvent faire. Ils souffrent aussi des résidents devenus plus dépendants et des familles qui ont plus d’exigences. En raison de la pénurie en infirmiers, c’est...