QUE SAIS-JE ?

Santé
et environnement

WILLIAM DAB

Professeur au Conservatoire national des arts et métiers

Ancien directeur général de la santé

Quatrième édition mise à jour

10e mille

Du même auteur

La décision en santé publique. Surveillance épidémiologique, urgences et crises, Éd. ENSP, 1993.

Décideurs tous risques : du bon usage de l’épidémiologie, Frison-Roche et Éditions ENSP, 1993, (en coll. avec M. Goldberg, E. Mengual, C. Rollet)

L’air et la ville, Hachette Littératures, 2001, (en coll. avec I. Roussel)

Bibliographie thématique QUE SAIS-JE ?

Claude Got, L’expertise en santé publique, n° 3747.

Jacques Vernier, L’environnement, n° 2667.

Jean-Michel de Forges, Droit de la santé, n° 2308.

Paul Léophonte, Les maladies respiratoires, n° 3615.

Bernard Bonnici, Les politiques de santé en France, n° 2814.

François Ewald, Christian Gollier, Nicolas de Sadeleer, Le principe de précaution, n° 3596.

978-2-13-061549-1

Dépôt légal – 1re édition : 2007

4e édition mise à jour : 2012, juin

© Presses Universitaires de France, 2007
6, avenue Reille, 75014 Paris

Introduction

Que la qualité de notre environnement soit un des principaux déterminants de l’état de santé des populations est une évidence qui a bien été soulignée au cours du « Grenelle de l’environnement » en 2007. La qualité de l’eau distribuée, de l’air respiré à l’intérieur et à l’extérieur des locaux, des aliments ingérés, le niveau de radioactivité ou du bruit, le milieu de travail sont des facteurs influençant de façon directe la survenue de nombreuses maladies. Cela est bien établi et depuis fort longtemps, mais cette vérité a été peu à peu oubliée.

Au XIXe siècle, les préoccupations liées à l’environnement fondèrent la médecine préventive et la santé publique moderne. C’était l’ère de l’hygiène qui prescrivait l’assainissement, l’eau de qualité, des logements salubres, des conditions de travail décentes et la sécurité alimentaire. Les gains sanitaires de ces pratiques furent considérables. Mais au XXe siècle, tout s’est passé comme si les succès de la médecine scientifique avaient éclipsé ceux de la prévention collective et de l’hygiène. Il y a là un premier paradoxe entre le rôle réel de l’environnement comme facteur de santé et l’importance relative qui lui est accordée aujourd’hui dans le champ sanitaire.

La santé environnementale, notion proposée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), porte sur tous les aspects de la santé et la qualité de vie des populations qui résultent de l’action sur l’homme des facteurs biologiques, chimiques et physiques de l’environnement, qu’ils soient d’origine naturelle ou anthropique. Elle élargit l’ancienne vision hygiéniste se rapportant à l’ensemble des mesures préventives à mettre en œuvre pour acquérir ou conserver la santé. Elle renvoie aux interactions entre l’homme et l’environnement qu’elles soient positives (avantages) ou négatives (inconvénients). C’est cette conception de l’environnement qui sera discutée ici. Nous n’y inclurons pas les comportements personnels comme par exemple la consommation de tabac ou d’alcool qui jouent un rôle majeur sur la santé, mais qui relèvent d’une autre problématique. De même, les relations entre l’organisation sociale et la santé, thème important, relèvent d’autres méthodes que celles qui seront présentées dans cet ouvrage.

Les pollutions de l’environnement et la santé semblent des notions simples qui relèvent du sens commun comme le suggère le slogan de l’OMS Environnement d’aujourd’hui, santé de demain. Mais en réalité, cette relation est complexe, et ce livre a l’ambition d’en fournir des clés d’accès.

Si ces problèmes font l’objet d’une attention croissante de la part de l’opinion, c’est en raison d’une série de crises sociales fortement médiatisées sur lesquelles nous reviendrons et dont les plus emblématiques sont : l’accident de Seveso en 1976 (dioxine), l’épisode de l’huile toxique à Madrid en 1981, les leucémies à proximité de l’usine de retraitement de La Hague en 1997, la marée noire dans le golfe du Mexique en 2010 et, surtout, l’amiante, qui, avec la transmission transfusionnelle du Sida et l’affaire de la vache folle, a provoqué un sentiment d’extrême vulnérabilité dans la population.

La Charte de l’environnement promulguée le 28 février 2005 sous forme de loi constitutionnelle énonce dans son premier article que « chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et favorable à sa santé ». Mettre en œuvre un principe aussi général dans un contexte de connaissances scientifiques incertaines requiert des méthodes permettant d’évaluer l’impact sur la santé des expositions aux facteurs d’environnement. Ces méthodes font appel à de nombreuses disciplines scientifiques dont les résultats ne sont pas toujours cohérents entre eux : épidémiologie, toxicologie animale et cellulaire, biologie humaine et animale, etc. Ainsi, l’environnement n’est pas seulement une préoccupation d’ordre esthétique ou écologique. L’impact sur la santé constitue désormais un enjeu spécifique comme l’a reconnu la Charte européenne de l’environnement de 1989 et l’a rappelé le « Grenelle de l’environnement ». C’est bien souvent sur l’enjeu sanitaire que se nouent et se dénouent des crises susceptibles de déstabiliser des organisations ou des gouvernements, sans qu’il y ait d’ailleurs nécessairement un rapport direct avec l’importance des risques auxquels les populations sont exposées.

Un tel contexte induit l’idée d’un environnement menaçant pour l’homme, de dangers invisibles et omniprésents qui menacent la vie sur terre et une vision apocalyptique de l’avenir. Il est souhaitable et il est désormais possible de mobiliser des outils scientifiques pour mieux connaître les risques sanitaires liés à l’environnement afin de les maîtriser dans une optique de développement durable. Depuis une vingtaine d’années, de nouvelles approches émergent concernant, d’une part, la synthèse des connaissances sur les risques sanitaires et, d’autre part, l’utilisation de ces connaissances pour la prévention. Il s’agit de l’évaluation quantitative des risques et de la gestion des risques. Cette capacité acquise de prévenir rationnellement les risques ouvre une nouvelle ère pour l’écosanté.

Cet ouvrage se propose de développer les principaux concepts et méthodes de l’évaluation des risques. Il vise à familiariser le lecteur avec ce nouveau champ qui s’impose rapidement au niveau international comme le cadre de référence sur les risques liés à l’environnement, notamment pour ce qui concerne l’élaboration des normes d’exposition et l’application concrète du principe de précaution.

Chapitre I

L’environnement, un déterminant important de la santé

La catastrophe de Tchernobyl a-t-elle provoqué des cancers de la thyroïde en France ? Est-il dangereux de vivre à proximité d’un incinérateur d’ordures ménagères ? Les antennes-relais pour la téléphonie mobile constituent-elles une menace sanitaire ? Les produits pesticides, le bisphénol A, les organismes génétiquement modifiés ont-ils un impact sur la santé ? L’environnement est-il responsable de l’épidémie d’asthme chez les enfants ? Respirer en ville peut-il nuire à la santé ? La qualité du sperme s’altère-t-elle du fait des expositions chimiques ? Autant de questions qui imprègnent l’actualité, mobilisent les parlementaires, suscitent des mouvements associatifs et ont été, ces dernières années, à l’origine d’importantes réformes en France et en Europe. Parmi les huit grands objectifs de développement de l’Organisation des Nations unies (ONU) adoptés en 2000, sept relèvent directement de considérations environnementales et sanitaires.

Depuis que l’homme s’est intéressé aux maladies altérant la durée ou la qualité de la vie et dès lors qu’on a compris que celles-ci n’étaient pas d’origine divine, deux écoles ont forgé notre représentation des causes des maux et des souffrances. Pour les uns, les maladies provenaient des dérèglements à l’intérieur du corps humain. C’étaient les altérations des « humeurs » qui nous rendaient malades, ce qu’évoque bien le nom de choléra. Pour les autres, la mauvaise santé résultait des agressions externes, de facteurs exogènes qui provoquent des réactions pathologiques, qu’il s’agisse d’infections, d’inflammations ou de tumeurs. On retrouve cette idée dans des noms de maladies comme influenza (grippe) ou malaria (le mauvais air que l’on a cru à tort responsable du paludisme avant que Laveran découvre sa transmission par un moustique). Il a fallu un siècle de recherches scientifiques pour comprendre la part de vrai que recélait chacune des théories en présence et pour qu’émerge cette notion fondamentale qu’est la plurifactorialité des phénomènes qui concernent le vivant.

I. – De l’hygiène à la médecine

Jusqu’à la révolution industrielle, le savoir était insuffisant pour protéger l’homme des dangers de la contagion et des pollutions. Il y eut bien quelques précurseurs géniaux : Hippocrate, qui décrit le premier une épidémie d’oreillons sur l’île de Thasos et publie un traité intitulé Des airs, des eaux et des lieux ; Pline (50 av. J.-C.), qui décrit le saturnisme (intoxication par le plomb) ; les Vénitiens, qui introduisent la quarantaine des navires suspects dès le XVe siècle ; Fracastore, qui publia son De Contagione en 1546 ; Ramazzini et Pott qui montrent l’origine professionnelle de certains cancers vers 1700, ou Johann Peter Franck, qui consigna dans un livre paru à Vienne en 1779 le premier ensemble systématisé de règles d’hygiène.

C’est au XIXe siècle que l’avancée des connaissances permit une véritable révolution sanitaire. Le fait historique majeur est l’utilisation pour la première fois d’une démarche épidémiologique complète qui permit à John Snow de montrer en août 1854 que l’épidémie de choléra qui frappait Londres cette année-là était causée par l’eau de la Tamise¹. Il commença par décrire les malades relevant certaines caractéristiques dont la compagnie leur distribuant l’eau. Ce temps descriptif permit de soulever l’hypothèse que le choléra était transmis par l’eau alors qu’il était jusque-là attribué aux « miasmes ». Dans un quartier alimenté conjointement par deux compagnies, il réalisa ce qu’on appellerait aujourd’hui une enquête cas-témoins. Dans les maisons qui dépendaient de la compagnie qui prélevait l’eau de la Tamise à proximité d’un déversement d’égouts, il y avait dix fois plus de décès par choléra que dans celles desservies par l’autre compagnie, dont l’eau provenait d’un endroit moins pollué. Le 8 septembre, John Snow, malgré le scepticisme des milieux médicaux, convainquit les autorités de mettre la pompe suspecte hors d’usage. L’intensité de l’épidémie s’atténua et à la fin du mois, elle était terminée. Dans les deux ans qui suivirent, la législation obligeant les fournisseurs d’eau à la traiter fut instituée. Cette démarche résume l’ensemble des méthodes que l’épidémiologie peut mettre en œuvre pour étudier une maladie dans la population et le rôle possible des facteurs d’environnement. Elle fait de John Snow le précurseur du principe de précaution.

Dès 1848, sous l’impulsion du grand hygiéniste anglais Edwin Chadwick, une loi de prévention fut promulguée (il fallut attendre 1902 pour que la France fasse de même). Louis Pasteur et Robert Koch créèrent ensuite la bactériologie et multiplièrent l’identification de microbes pathogènes. Cela ouvrit la voie à la médecine moderne fondée sur l’utilisation du laboratoire pour élaborer un diagnostic, à la prévention individuelle par la vaccination et au développement des antibiotiques.

Au XIXe siècle, rien ne séparait donc l’hygiène de la médecine. Celle-ci avait peu de moyens efficaces d’action. Tous les réformateurs avertis s’accordaient sur le constat que l’air, l’eau, les sols et les aliments étaient tellement viciés et le traitement des déchets tellement déficient qu’il y avait là la première cause de maladies et de mortalité. Au XXe siècle, les progrès considérables induits par l’application des méthodes scientifiques en médecine ont éclipsé le rôle des facteurs exogènes. Dans l’histoire récente, le premier visage des pathologies environnementales fut donc une figure de l’oubli.

Le second visage est celui du modèle pasteurien d’une relation univoque entre un facteur et une maladie. Ce modèle s’applique le mieux au cas des maladies infectieuses, mais il existe aussi pour des agents chimiques ou physiques : silicose, asbestose, saturnisme, leucémies liées au benzène ou aux rayonnements ionisants. Pour réel qu’il soit, ce modèle n’épuise pas la réalité. Pasteur le reconnaîtra à la fin de sa vie en se rapprochant de Claude Bernard pour affirmer le rôle du « terrain ».

II. – De la médecine à la santé publique

Dans les années 1950, le modèle épidémiologique de la plurifactorialité émergea, et avec lui on s’aperçut que les facteurs d’environnement pouvaient créer de véritables épidémies (pics de pollution atmosphérique, maladie de Minamata…), mais aussi qu’ils pouvaient jouer un rôle plus insidieux comme cofacteur de nombreuses pathologies chroniques (coronaropathies, neuropathies, cancers…).

Depuis les années 1980, deux nouveaux visages s’imposent. D’une part, certaines pathologies ont une incidence croissante que seules des modifications environnementales peuvent expliquer. C’est le cas de l’asthme, des allergies et de certains lymphomes. D’autre part, l’homme a acquis les moyens de modifier son environnement à une vitesse inégalée avec l’introduction de centaines de substances chimiques, des organismes génétiquement modifiés, des rayonnements non ionisants (téléphonie portable) ou des nanomatériaux. L’organisme humain a-t-il les capacités suffisantes d’adaptation ? C’est la figure de l’incertitude, le nouveau visage des risques devenus invisibles, universels, différés et s’exprimant loin de là où ils sont produits. La maladie de la vache folle due au prion pathogène illustre cette nouvelle problématique, celle de l’incontrôlabilité individuelle : nous sommes entrés dans la société du risque théorisée par le sociologue Ulrich Beck.

Enfin, depuis 2001, le spectre du bioterrorisme et des mégacatastrophes hante la planète : actes de destruction massive, catastrophes industrielles de grande ampleur (AZF en 2001, Fukushima en 2011), anthrax, variole, bombe sale, catastrophes naturelles d’énorme ampleur (Tsunami en 2004 et en 2011, ouragan Katrina en 2005), canicule (France, Italie, Espagne), menace de pandémie grippale.

De cette liste, qui est loin d’être exhaustive, on pourrait conclure que les risques sanitaires liés aux facteurs d’environnement vont croissant. Mais, d’un autre côté, on constate que l’espérance de vie augmente, que les milieux sont moins pollués que par le passé, que les réglementations sont de plus en plus contraignantes et les valeurs limites d’exposition à un produit de plus en plus sévères.

Alors faut-il penser comme le docteur « tant mieux » ou comme le docteur « tant pis » ? La santé environnementale se dégrade-t-elle ou bien l’attention qui lui est accordée est-elle plus forte ? Pour répondre à cette question, un regard de santé publique est indispensable, mais il a été long à émerger en France. Chez nous, en effet, accoler « santé » et « publique » a toujours fait l’objet de résistances. La santé est considérée comme une affaire privée. Or, le terme « public » renvoie à l’intervention de l’État, des pouvoirs publics. On parle ainsi de sécurité publique, d’ordre public, de libertés publiques, de salut public, de service public, de fonction publique pour désigner des domaines d’intérêt général dont l’État est responsable. Que vient-il faire dès lors dans la santé ?

Historiquement, c’est la lutte contre les épidémies qui apporte l’idée que pour faire face aux maladies contagieuses, chacun ne peut pas être laissé à lui-même. Il faut une autorité, une organisation, des mesures de police sanitaire pour tenir à l’écart les sources de contagion (la quarantaine), pour isoler les malades contagieux, pour contrôler les produits, pour imposer des traitements ou des vaccinations. Se dessine ici un choc de valeurs entre la protection des droits de la personne, le respect des libertés individuelles et la protection de la population. Cette connotation répressive qui heurte la tradition médicale française est une des raisons de la méfiance suscitée par la santé publique longtemps assimilée à une activité purement administrative. Comme si la population attendait de l’État une protection tout en se protégeant de son ingérence en matière de santé. Il faudra attendre la grande pandémie grippale de 1918 pour que la France se dote d’un ministère de la Santé à part entière. Jusque-là, les questions de santé étaient gérées par le ministère de l’Intérieur.

Aujourd’hui, la santé publique se définit moins par l’intervention de l’État que par l’analyse et la résolution des problèmes de santé considérés au niveau d’une population. La santé est « publique » parce que l’approche médicale au cas par cas, pour fondamentale qu’elle soit, ne suffit pas à résoudre les problèmes de santé. À côté d’une activité tout-venant initiée par la plainte de personnes qui sollicitent les professionnels de santé, il est nécessaire de disposer d’un ensemble d’activités définies au niveau des populations : c’est ce qui permet de cerner le champ de la santé publique. On ne peut pas compter sur les mécanismes du marché pour que ceux qui ont besoin de services de santé préventifs...