QUE SAIS-JE ?

La psychiatrie du bébé

Dr LUIS ALVAREZ

Chef de clinique assistant,

Service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker-Enfants malades (Paris),

Université René-Descartes (Paris V)

Pr BERNARD GOLSE

Pédopsychiatre-psychanalyste

Chef du service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker-Enfants malades (Paris)

Professeur de psychiatrie de l’enfant et l’adolescent à l’Université René-Descartes (Paris V)

Bibliographie thématique

« Que sais-je ? »

Marie-Josée Soubieux, Michel Soulé, La psychiatrie fœtale, n° 3746

Olivier Houdé, La psychologie de l’enfant, n° 369

Jacques Hochmann, Histoire de la psychiatrie, n° 1428

Pierre Ferrari, L’autisme infantile, n° 3508

René Frydman, Sabine Taylor, La grossesse, n° 1866

978-2-13-061579-8

Dépôt légal — 1re édition : 2008, octobre

© Presses Universitaires de France, 2008
6, avenue Reille, 75014 Paris

Avertissement

Cet ouvrage concerne au premier chef la psychiatrie du bébé. Celle-ci s’intègre désormais à ce qu’il est convenu d’appeler la psychiatrie périnatale. Ainsi, pour les besoins de l’exposé, certains aspects de la psychiatrie périnatale ont été abordés, ici, sans exhaustivité. Dans la même perspective, les bases de la mise en place de l’appareil psychique du nouveau-né (empathie, intersubjectivité…) ne sont pas présentées en tant que telles et sont considérées comme un prérequis connu du lecteur. C’est dans un ouvrage sur la psychiatrie périnatale proprement dite qu’elles trouveraient toute leur place. Enfin, si la théorie de l’attachement se trouve présentée à plusieurs reprises, elle n’est pas développée en détail, car, à ce jour, elle ne donne lieu ni à une nosographie ni à une approche thérapeutique véritablement spécifiques.

Introduction

L’approche clinique du bébé en pédopsychiatrie puise sa légitimité dans le socle scientifique de la psychopathologie périnatale (PPN), qui s’est déployée aux interphases de la psychanalyse, de la théorie de l’attachement, des neurosciences et de l’anthropologie. Au cours des années 1970, la PPN (Bénony et Golse, 2003) émerge dans le panorama sanitaire et social de la petite enfance comme le lieu de convergence entre les soignants des parents et ceux des enfants, entre soignants et acteurs sociaux, dans une démarche affirmée de transdisciplinarité. Du côté de l’adulte, la clinique a amené les psychiatres à retrouver et reconstruire des aspects de l’enfance de leurs patients (bébé reconstruit). Quant aux pédopsychiatres, d’abord engagés dans une approche compréhensive des difficultés des enfants ayant accès à la parole, ils ont ensuite perçu la nécessité d’appréhender les processus en amont et se sont intéressés au bébé (bébé observé). Par ailleurs, les recherches en neurosciences nous ont apporté des connaissances essentielles sur les compétences neuro-physio-psychologiques du nouveau-né. Enfin, les obstétriciens et les pédiatres se sont vus confortés dans leurs pratiques quotidiennes par des professionnels de la psyché, pouvant ainsi construire une collaboration porteuse de sens et respectueuse de la continuité des soins vis-à-vis des bébés et des parents.

C’est ainsi que la psychopathologie périnatale se soucie de la rencontre du bébé et de ses parents dans une logique de prévention, de dépistage et de soins des troubles précoces du développement. Pour une large part, la prévention et le dépistage concernent les somaticiens. Leur position dans notre système de santé et les liens qui les unissent aux familles font d’eux les principaux référents des parents et des enfants dans le domaine sanitaire. Ainsi, le travail quotidien des professionnels concernés représente un énorme effort de santé publique qui rend simultanément possibles le repérage des familles ayant besoin de soins pédopsychiatriques et leur orientation vers des lieux où des prises en charge pourront s’organiser. La transdisciplinarité est donc essentielle dans le domaine de la petite enfance.

Enfin, la PPN renvoie à une lecture développementale de la construction d’un être humain. Ce vaste champ épistémologique permet l’accueil de la grande complexité qu’est le développement d’un bébé humain et nous impose, en même temps, la rigueur d’une observation fine de chaque bébé, dans son individualité somato-psychique, de la place qu’il occupe dans sa famille et dans le psychisme de ses parents, de leur fonctionnement mental et des interactions dont ils sont les co-acteurs.

Chapitre I

Préalable épistémologique à l’étude psychopathologique du bébé

I. – La situation originaire

La situation originaire décrit la rencontre d’un bébé humain avec ses parents, en tant que médiateurs entre lui et l’univers extérieur. Rencontre de nature multiple et dépositaire des processus d’humanisation des petits de l’espèce. En elle confluent d’une part le travail psychique des parents, que nous pouvons reconstruire jusqu’à sa source narcissique en passant par la traversée œdipienne, et le travail psychique de l’enfant, décrit comme poète, philosophe et théoricien par M. Soulé, et, d’autre part, leurs corps, substrat biologique de leur vie commune. La situation originaire a été définie par J. Laplanche (1994) : « Confrontation du nouveau-né, de l’enfant au sens étymologique du terme, celui qui ne parle pas encore, au monde adulte. » Cet auteur accorde la catégorie de « situation anthropologique universelle » à la situation originaire, en s’appuyant sur la pensée de l’anthropologue M. Mead : « Le fait universel, c’est qu’il y a des enfants qui commencent à être faibles et petits, tout en s’associant étroitement à la vie adulte. » Ainsi, le concept de prématuration du bébé rend compte de sa précarité première et des interdépendances vis-à-vis de l’adulte. Elle serait le tribut dont l’homme devrait s’acquitter de la dizaine de millions d’années d’évolution des hominidés, lui permettant de fonder son existence sur une pensée et des affects sophistiqués, créateurs de liens, de culture et de communauté.

Dans cette situation originaire, nous situons la rencontre étroite de l’infans avec une femme et un homme, appelés à devenir ses parents, adultes qui s’incrivent déjà dans le langage, le symbole et la sexualité. Ce lien naissant et premier serait plus ancré dans le corporel, dans le pulsionnel et dans la projection des scénarios de la névrose infantile des adultes, que dans la configuration œdipienne classique. L’asymétrie de cette relation où le bébé est le témoin ou l’acteur des échanges infiltrés par une sexualité adulte, a fortiori inconsciente, à laquelle il ne peut encore opposer aucun travail psychique, ne peut aboutir, universellement, qu’à la séduction de l’enfant et, par ce biais-là, à la fondation de l’originaire dans son appareil psychique. Ces remarques nous conduisent à considérer la vacuité de toute approche du bébé qui ne tienne pas compte des adultes avec lesquels il fonde cette situation anthropologique universelle, qu’ils soient ou non ses parents biologiques. De ce fait, nos observations s’adressent au bébé, à l’intérieur de la dyade qu’il forme avec l’adulte incarnant la fonction maternelle et de la triade que cette dyade forme avec l’adulte positionné dans la fonction paternelle. Dans cette perspective, les processus de subjectivation et d’accès à l’intersubjectivité peuvent être compris comme l’intériorisation progressive de ce qui se joue d’abord dans le registre interpersonnel entre le bébé et ses deux parents.

II. – Le bébé comme objet d’étude clinique

La PPN préfère le terme de « bébé » à celui de « nourrisson », renvoyant à l’époque révolue où il était considéré par le milieu médical comme un petit être passif, sous-cortical, qu’il suffisait de nourrir, dépourvu de pensée et dont les perceptions étaient tamisées par son immaturité. À l’opposé, les années 1970 ont vu l’essor des travaux en neurophysiologie du bébé, dont certains ont pu donner de lui l’illusion d’un être tout-puissant, hypercompétent, et cela très probablement sous l’effet des projections et de l’idéalisation des chercheurs dont il était le réceptacle. La rencontre clinique avec le bébé, au sein de la dyade et de la triade, nous amène à nuancer ces deux visions. Ces réflexions nous aident à délimiter l’objet de notre étude : la psychopathologie de l’enfant pendant les deux premières années de sa vie.

III. – Le développement situé à l’entrecroisement des facteurs endogènes et exogènes de chaque enfant

Le développement de l’enfant a une double portée : la construction d’un sujet, unique et irremplaçable (subjectivation), capable de pensée, de désir et de langage, qui ne peut se construire et subsister qu’en lien avec d’autres humains (intersubjectivité), avec lesquels il partage un cadre de vie, une culture et une histoire communs. Ce paradoxe et ces tensions entre l’individu et le groupe s’inscrivent dans l’ontogenèse de chaque personne, et leur entrecroisement signera le parcours de chacun. En effet, il s’agit de la construction d’un être humain, à l’entrecroisement (Golse, 2006) du dedans et du dehors, du biologique et du relationnel, entrecroisement qui se fait dans un registre d’interdépendance, d’influences et de réciprocité – de nature épigénétique, diachronique et asymétrique – non seulement entre le corps du bébé et celui des adultes de son entourage, mais aussi entre les productions psychiques des uns et des autres.

Ici la notion de rencontre s’avère précieuse : un bébé irritable, difficilement consolable, peut mettre à l’épreuve les compétences d’une mère aimante ; la prématurité et la séparation précoce qu’elle impose peuvent brouiller la rencontre entre un bébé et ses parents ; une mère fragile peut être rassurée par les compétences et la vitalité de son bébé ; un bébé même très compétent peut pâtir des liens incohérents, discontinus et insuffisants que son entourage lui impose. Ce positionnement théorique, cet impératif éthique nous conduisent à dépasser le clivage entre un modèle psychopathologique éthéré fondé sur la seule psychogenèse et une conception purement génétique, biologique et processuelle du développement. Enfin, la PPN appréhende le développement comme un phénomène possédant une dynamique prévalente propre à chaque enfant. En effet, les grands repères développementaux peuvent se comprendre comme les points d’aboutissement d’une myriade d’expériences, vécues dans le corps, organisées par les interactions avec l’adulte, intégrées par le travail psychique du bébé, qui construisent l’enfant par des voies diverses et uniques dans les limites de l’espèce humaine.

IV. – La causalité en psychopathologie périnatale

Les situations morbides viennent prolonger et reformuler la conception du développement que nous avons explicitée, nous proposant un modèle psychopathologique polyfactoriel à l’intérieur duquel le clinicien cherche la participation et la rencontre des facteurs endogènes et exogènes dans l’apparition, l’évolution et les manifestations cliniques de chaque enfant en souffrance. De ce fait, la PPN reconnaît, sauvegarde et restaure pour le bébé un statut de sujet en devenir, mais de sujet à part entière, si courte soit sa vie ou si précaire sa position.

Ainsi, le mouvement vers l’intégration ne dépend pas seulement de la rencontre avec un bon travail psychique d’une bonne mère, mais aussi des qualités personnelles et uniques de l’enfant. Le modèle psychopathologique polyfactoriel nous prévient d’un certain nombre de confusions épistémologiques, qui auraient pour dénominateur commun, d’une part, le déni de la haine, la colère, la détresse, l’envie et la sexualité du bébé, et, d’autre part, nos difficultés et résistances à accepter que des pans entiers du fonctionnement psychique du tout-petit demeurent mystérieux et en partie inaccessibles à nos efforts de compréhension.

1. Abolition de toute causalité linéaire. – Il est abusif d’affirmer que la constatation d’un dysfonctionnement familial ou du psychisme d’un des parents est le responsable direct et univoque des difficultés de l’enfant. Cette lecture simpliste impliquerait une condamnation des parents et une confirmation de leurs fantasmes d’incapacité parentale, situation compromettant la construction de l’alliance thérapeutique nécessaire à l’approche de la clinique et à la co-construction d’un projet de soins. Dans ce raisonnement, l’enfant perd son statut de sujet pour devenir un objet entièrement malléable par l’incompétence parentale, occultant ainsi la capacité de transformation, de métabolisation, voire de refus et de négatif du travail psychique du bébé.

2. Réaménagement de la notion de conflit. – L’utilisation de la notion de conflit psychique, telle qu’elle se fait chez l’adulte, paraît hasardeuse en psychiatrie précoce. Du côté du bébé, on pourrait faire l’hypothèse de l’existence d’un conflit entre pulsions sexuelles de vie et de mort, entre autoconservation et sexualité, entre les besoins de l’attachement et le désir d’explorer l’environnement. À l’échelle de la dyade ou de la triade, nous pouvons évoquer la rencontre conflictuelle entre l’enfant réel et les enfants fantasmatique et imaginaire. Toutefois, nous nous garderons des interprétations hâtives qui opéreraient un transfert de sens entre la clinique et sa signification symbolique, où l’enfant devient le symptôme de ses parents par un surinvestissement ou des contre-investissements.

3. Renoncement à l’adultomorphisme. – Considérer le bébé comme un petit adulte revient à lui nier une pensée et des affects propres et différents. Cette tendance peut relever de divers besoins défensifs de l’adulte qui rencontre un bébé : prêter un fonctionnement adultomorphe réduit le mystère et l’étrangeté de la psyché du bébé. De même, sa prématuration et la place qu’il occupe dans le psychisme parental et dans les lieux des soins font du bébé le réceptacle des projections et des identifications projectives des adultes, nécessaires et constructives pour le développement normal, mais parfois pathologiques.

V. – Le corps du bébé en psychopathologie périnatale

Le corps du bébé offre une scène à la manifestation de ses compétences, à l’empiétement de ses besoins et à la rencontre avec l’adulte. Ainsi, l’indifférenciation, l’inorganisation de ses éprouvés sensoriels, le pauvre secours qu’il peut tirer de ses ébauches de symbolisation et le narcissisme illimité font de son corps un équivalent de sa psyché naissante. Ainsi, le fonctionnement de l’organisme du bébé peut s’appréhender comme une production de son activité psychique, de manière en partie semblable à la parole des grands ou aux dessins des enfants. Cette dernière affirmation nécessite d’être nuancée car elle pose le problème épistémologique majeur du statut de ce qui est observé en PPN.

En outre, ce petit corps est à la fois l’objet et le reflet des investissements et des projections des adultes, dans le développement normal et dévié. Ainsi, la manière dont il sera mis en scène pourrait nous renseigner quant à la place qu’il occupe dans le psychisme parental. Enfin, lorsque nous postulons l’hypothèse qu’un bébé en détresse puisse avoir recours à l’issue psychosomatique, nous y reconnaissons moins la mise en corps d’un symbolisme précoce appartenant à l’enfant que la précipitation, sur son être somato-psychique, de scénarios fantasmatiques parentaux pourvus de contenus symboliques. Ce corps, attrayant et précaire, dépourvu de parole, renvoyant aux arcanes de l’espèce, suscite les pensées, engage les identifications, provoque les projections et convoque les affects de l’adulte et de l’enfant que l’adulte a été.

VI. – Le statut de ce qui est observé dans une perspective psychopathologique

L’approche clinique du bébé se fonde dans une grande mesure sur la prise en compte du récit que ses parents font de ses attitudes et sur l’observation directe de son comportement, dans son expression spontanée, dans les interactions avec ses parents et les cliniciens, et dans ses rapports aux objets de la consultation (Kreisler et Cramer, 1995). Néanmoins, l’analyse psychopathologique ne peut pas se limiter aux seuls comportements de l’enfant, bévue qui laisserait l’observateur dans l’ornière d’une phénoménologie simpliste, et d’une visée thérapeutique réduite à la normalisation des comportements gênants pour l’adulte. La PPN nous apprend que les gestes, les vocalises, les regards du bébé, de même que les affects qui les colorent, ne sont pas des productions psychiques ex nihilo, elles n’ont du sens qu’à l’intérieur d’un système interactif dyadique et triadique où elles font partie d’un jeu complexe d’interdépendance, de réciprocité et d’influences mutuelles.

Nous voyons s’insinuer ici le concept d’interactions fantasmatiques, où le partage du quotidien des adultes avec un bébé sollicite la vie inconsciente et suscite la vie fantasmatique des uns et des autres, complexité dont les comportements observables seraient comme les ombres chinoises d’une réalité qui se joue sur d’autres profondeurs. Le clinicien est ainsi amené à accueillir cette polyphonie, tout en suivant la partition de chacun des acteurs, afin de rendre intelligible, par des indices comportementaux, par les capacités narratives du bébé et par le récit des adultes, le fait psychique du premier âge.

1. La valeur sémiologique de ce qui est observé. – L’impossibilité de fonder notre démarche psychopathologique sur des représentations idéoverbales livrées par l’enfant valorise le comportement comme indice et révélateur de son fonctionnement psychique. Néanmoins, si un geste peut en dire long sur un mouvement inconscient, c’est seulement dans de rares occasions qu’il sera plausible de lui accorder la fonction symbolisante de la parole. Sans d’autres outils théoriques, le clinicien se trouve devant un effort d’interprétation dont l’ampleur serait proportionnelle à cette opacité relative du fonctionnement psychique du bébé.

2. La prépondérance du visuel. – Du fait des conditions de la consultation, l’observation est soumise aux contingences de la perception directe, sous le primat du visuel. Celle-ci pourrait représenter une difficulté méthodologique majeure car elle risque d’imprimer aux informations qui sont mises en évidence le statut d’une Gestalt occultant de ce fait les contenus latents, non visibles et pourtant...