QUE SAIS-JE ?

Santé et économie en Europe

BÉATRICE MAJNONI D’INTIGNANO

Professeur des universités à Paris-XII – Val-de-Marne

avec Philippe Ulmann

CANAM, Directeur de la politique de santé et de gestion du risque

Sixième édition mise à jour

14e mille

Du même auteur

L’Hôpital au XXIe siècle (avec D. Jolly), Économica, 1989.

Santé mon cher souci, 1re éd., Économica ; 2e éd., Lattès, 1987-1989.

La Protection sociale, Le Livre de poche, mai 1993 ; 2e éd., 1997.

Femmes, si vous saviez…, De Fallois, 1996, prix Tannesse.

L’Usine à chômeurs, Plon, 1998 ; Pocket, 1999 ; prix Zerilli-Marimo.

L’Égalité entre femmes et hommes, aspects économiques, Conseil d’analyse économique, La Documentation française, 1999.

Le Sexe médiateur, Plon, 2000.

Économie de la santé (avec P. Ulmann), PUF, 2001.

L’Iceberg féminin, Institut de l’entreprise, 2002.

L’Instabilité monétaire, PUF, « Que sais-je ? », 2003.

Ouvrages pour partie disponibles sur le site : www.bmajnoni.fr.st.

978-2-13-061451-7

Dépôt légal – 1re édition : 2001

6e édition mise à jour : 2010, septembre

© Presses Universitaires de France, 2001
6, avenue Reille, 75014 Paris

Chapitre I

Santé, développement et croissance

Santé et croissance économique entretiennent d’étroites relations réciproques. Bismarck et Lloyd George créèrent les assurances maladies, l’un pour éviter la révolution sociale en Allemagne à la fin du XIXe siècle, l’autre pour renforcer l’armée et l’industrie anglaises du début du XXe. L’assurance-maladie conforte aujourd’hui la cohésion sociale dans l’Union européenne.

I. – Effet déterminant du développement et de la croissance sur la santé

On ne meurt ni au même âge ni des mêmes causes selon le niveau de développement de son pays. Dans les pays peu développés, comme autrefois dans les nôtres, on meurt tôt, souvent avant cinq ans, de maladies infectieuses et/ou parasitaires, et la médecine sauve des vies jeunes. Dans les pays avancés, on meurt tard, de maladies dégénératives, et la médecine prolonge des vies déjà avancées.

L’espérance de vie s’est allongée au XXe siècle avec la croissance du produit national par habitant ¹. D’abord, avec des rendements croissants : plus un pays est pauvre, et plus son développement aura d’effets bénéfiques sur la santé, comme dans nos pays vers 1900. Puis, au-delà de 10 000 $ par habitant, avec des rendements décroissants : exigeant de plus en plus de moyens pour un même effet de santé. Enfin, cet allongement de la vie tend à s’effacer dans les pays les plus riches : on y gagne de la qualité de vie, mais plus guère de longévité (trois mois par an en France actuellement)

Répartition par âge des décès

Causes de la mort

World Health Report, WHO, 1998.

Espérance de vie (hommes)

Source : ONU, 2007.

Graphique 1. – Espérance de vie et richesse par habitant

Source : Banque mondiale, 1993.

A) De meilleures conditions de vie sont décisives. – Selon l’Anglais McKeown², la mortalité par rubéole, tuberculose et varicelle a reculé avant même la découverte de vaccins ou de médicaments efficaces, dans les années 1950. Les trois quarts des progrès contre la mort sont dus à l’amélioration du niveau de vie plutôt qu’à la médecine. Il en va de même aujourd’hui dans les pays en développement.

B) La croissance permet de financer des assurances-maladies et les infrastructures de prévention ou de soins. – En Allemagne et en Angleterre, au tournant du XIXe siècle ; dans les autres pays d’Europe, pendant les Trente Glorieuses (1945-1975) ; en Amérique latine et en Asie, au tournant du XXe siècle.

Les pays communistes d’Europe, bien qu’ayant les droits juridiques aux soins les plus étendus, démontrèrent, a contrario, qu’une économie non performante ne peut ni financer, ni produire, ni diffuser la médecine moderne. Leur espérance de vie a suivi celle des pays de l’ouest de l’Europe jusqu’en 1970, puis décroché, et reste encore inférieure à la nôtre de cinq à huit années. Incapable de délivrer des pilules aux femmes soviétiques, l’URSS utilisait l’avortement comme contraception (1 970 IVG pour 1 000 naissances en 1990). Seule une économie performante procure donc des droits réels à la santé à sa population.

C) Le développement crée une classe moyenne et réduit les inégalités. – Or inégalité sociale et états de santé évoluent en sens inverse. Dans la triade États-Unis, Europe de l’Ouest et Japon, tous les indicateurs de santé sont au détriment des premiers, moins égalitaires. Le Japon et le Royaume-Uni avaient des espérances de vie comparables dans les années 1970, puis celle du Japon, plus égalitaire, a progressé plus vite. Les Noirs américains vivent en moyenne six ans de moins que les Blancs. Les taux de mortalité sont aussi liés à la structure sociale et professionnelle. Plus le niveau social est élevé, et plus la mortalité sera faible, hormis pour le sida.

Taux de mortalité par catégorie socioprofessionnelle (pour 100 000)

Source : France, INSERM, 2001.

D) A contrario, une récession brutale comme la transition du communisme vers le libéralisme, depuis 1990, démantèle les assurances-maladies publiques et le système de soins. L’espérance de vie des pays ayant réussi leur transition, Pologne ou Hongrie, suit celle de l’Union européenne depuis 1990, alors que celle de la Russie, frappée d’une longue et profonde récession, a régressé de 70 à 60 ans pour les hommes (femmes, 72 ans) (graphique 2). La tuberculose et les infections réapparaissent, les maladies cardiovasculaires résistent, les accidents, le suicide, la malnutrition font des ravages. La pauvreté (qui a augmenté de 4 % à 40 % de la population russe) rend l’accès aux soins inégal. En Afrique aussi, quand le niveau de vie baisse, l’espérance de vie suit : 40 ans au Zimbabwe et en Angola, 44 en Tanzanie et 52 au Congo.

E) Cycles économiques et santé. – L’exemple français illustre le lien entre cycles économiques et état de santé. Le taux de croissance de la production nationale et celui de l’inverse de l’espérance de vie (le meilleur indicateur de l’état de santé et de la performance des soins à long terme), de 1870 à 1990, démontrent la corrélation entre ces cycles ou les récessions (années 1930), et la santé (

graphique 3)³. Si la croissance s’accélère, la mortalité infantile régresse, et vice versa.

Lecture : Le graphique représente l’évolution de l’espérance de vie dans les pays d’Europe centrale et orientale, par rapport à celle dans l’Union européenne, en distinguant les pays ayant réussi leur transition du régime communiste à l’économie de marché et ceux ayant échoué.

Graphique 2. – Exemple : Espérance de vie et transition économique des PECO

Chiffres : OMS.

Mais si la croissance économique est le premier déterminant de la santé et des moyens financiers disponibles pour elle, réciproquement le système de soins retentit sur la croissance et sur l’emploi.

II. – Les soins, facteurs de croissance, d’activité et d’emploi

Les théories modernes de la croissance endogène, qui incluent le capital humain (santé et éducation) comme facteur de développement, de croissance et d’emploi, dégagent deux seuils et trois phases.

Lecture : le graphique représente l’évolution, entre 1874 et 1990, du rythme d’accumulation de la richesse nationale (taux de croissance du PIB) et celle de l’état de santé estimé par un indicateur Proxy, le taux de croissance de l’inverse de la mortalité infantile. Les courbes ont été réalisées en moyenne mobile sur 9 ans afin de lisser les effets conjoncturels.

Graphique 3. – Croissance et mortalité infantile

Source : Ulmann (1999) ; chiffres : Maddison (1995), Schilling (1995), OCDE-CREDES (1997).

A) Seuil de développement et trappes de pauvreté. – Dans les pays très pauvres, l’espérance de vie restant basse, investir dans l’éducation semble peu rentable. Mauvaise santé, piètre niveau d’éducation et d’investissement productif créent une trappe de pauvreté. Une forte préférence pour le présent et la consommation immédiate fait négliger la santé ou la vie, et préférer les circuits de la drogue et de la mafia à l’éducation et au travail, moins rentables quand la probabilité de mourir jeune est forte. Témoins, une partie de l’Afrique et des PECO.

Il faut atteindre un niveau minimum d’espérance de vie pour amorcer un processus de développement. Dépenses de santé et d’éducation sont alors complémentaires. Les modèles économétriques démontrent l’existence de ce seuil (P.-Y. Geoffard)⁴. L’OMS et la Banque mondiale découvrent depuis 1990 le caractère stratégique et prioritaire de la santé dans le déclenchement du développement économique et ont adapté leurs aides à cette réalité⁵.

Rappelons le désastre sanitaire et économique de l’Afrique. Ce continent compte 28 millions de sidéens, sur 40 dans le monde. Le Botswana, le Zimbabwe (24 et 18 % de séropositifs), le Mozambique (16 %), la Côte d’Ivoire (5 %) et l’Afrique du Sud (20 %) surtout en souffriront. En effet, selon la Banque mondiale, un pays dont plus de 25 % de la population d’âge actif (15 à 50 ans) est séropositive doit s’attendre à voir son taux de croissance économique réduit de 1 point. La croissance moyenne en Afrique subsaharienne ayant été + 3,4 % par an depuis dix ans, on mesure l’effet économique réducteur de cette épidémie. Compte tenu de l’explosion démographique, la population d’âge actif de ces pays sera insuffisante en nombre pour remplir à la fois les trois rôles de main-d’œuvre, d’éducateur et de soignant. Le graphique 4 illustre l’effet prévisible majeur du sida en Afrique du Sud d’ici 2025 dont la pyramide des âges se transforme en « cheminée », la maladie décimant la population de plus de 30 ans pourtant indispensable au développement.

Comment organiser une société et développer une économie quand les classes d’âge les plus nombreuses ont entre 15 et 25 ans ? Les grandes sociétés internationales, s’attendant à perdre 40 à 50 % de leur main- d’œuvre, hésiteront à la former. Les plus riches, Coca-Cola, de Beers, Daimler-Chrysler Europe, envisagent de soigner elles-mêmes leurs employés. La maladie décime en effet les familles des pays les plus atteints ; son coût (soins et prise en charge des orphelins) évince les investissements en infrastructures, éducation et production ; l’épargne des ménages diminue ; l’ensemble compromet la croissance.

La malaria, la tuberculose et les infections ont des effets aussi dévastateurs, bien que moins médiatisés. Jeffrey Sachs, de l’Université Harvard, estime que la malaria, l’un des fléaux les plus répandus en Afrique, réduit lui aussi le taux de croissance de certains pays comme le Gabon de 1 % par an, diminuant la surface de terres cultivables, décourageant investissements étrangers et touristes. A contrario, l’éradication de la malaria au Sri Lanka, entre 1947 et 1977, a accru le niveau de vie du pays de 9 %. Or la malaria, qui avait régressé dans les années 1950-1960 grâce au DDT, efficace à faible coût, ravage à nouveau l’Afrique, la pression des organismes internationaux ayant fait abandonner le DDT pour préserver l’environnement. Les oiseaux ou les hommes ? Comment choisir ? Ces maladies endémiques constituent selon l’ONU non seulement un problème de santé publique mais « une crise du développement » et « une menace pour la paix et la sécurité » justifiant l’adoption d’une « stratégie globale » de la part des États-Unis et de l’Europe en particulier, dont la création d’un fonds de financement spécifique. La diffusion rapide du sida en Russie, mal cernée par une statistique défaillante, et celle de la tuberculose pourraient menacer directement, de la même manière, l’Europe.

Graphique 4. – La population de l’Afrique du Sud en 2025

POPULATION EN MILLIONS

Avec (blanc) et sans sida (noir)

Source : ONU.

Quelle stratégie privilégier ? La prévention (préservatif, traitement des mères sidéennes lors de l’accouchement, éducation) présente le plus fort rapport efficacité/coût et arrête la diffusion de l’épidémie. Le traitement (trithérapies) des malades atteints, soutenu par les associations gay et les laboratoires pharmaceutiques, retient plus l’attention des médias et du monde politique. Or, coûteux, il présente trois risques majeurs : gaspillage des fonds à cause de l’insuffisance du système de santé local ; échec par acquisition d’une résistance du virus ; diffusion accrue de la maladie par les survivants.

B) Dépenses de soins, emploi et activité. – Une population active en bonne santé constitue un facteur d’accroissement de la qualité et de l’offre de travail. Dans une Europe à faible taux d’emploi (65 % de la population d’âge actif – 15 à 65 ans – y travaille, contre 72 % aux États-Unis), l’état de santé agit sur la qualité du travail plus que sur son volume total.

1/ Dans les pays avancés, le système de soins exerce un effet d’entraînement sur toute l’économie, dans une logique keynésienne, et le niveau de santé devient endogène au processus de croissance. Le secteur de la santé émerge alors comme une vraie branche d’activité. La branche santé, médico-social emploie 2,1 millions de personnes en France, soit 9 % de la population active (24 millions).

À titre de comparaison, le bâtiment et génie civil en emploie 1,4 million et le commerce 2,7. Les emplois de la santé augmentent plus vite que dans les autres secteurs : + 30 % depuis quinze ans, contre + 4,5 % dans l’ensemble de l’économie !

2/ On mesure cet effet d’entraînement. Édifier un hôpital fait travailler le bâtiment, acheter des équipements médicaux, aménager la voirie, génère des commandes aux sous-traitants de la restauration… Le tableau Entrées-Sorties (TES) de la comptabilité nationale quantifie cet effet sur le reste de l’économie par un coefficient d’entraînement – 0,65 pour la pharmacie – signifiant qu’une augmentation de 1 milliard d’euros de la demande à cette industrie en France provoque une hausse de 650 millions d’euros des consommations intermédiaires des autres activités. Tout homme politique, surtout un maire, y est attentif dans sa zone électorale !

3/ La branche santé fournit 6 % de la valeur ajoutée nationale française : le double de l’agriculture et 50 % de plus que l’énergie ; cette part croît plus vite que dans l’ensemble de l’économie. Les soins, utilisant peu d’importations, ne détériorent pas la balance des paiements. Ils sont intensifs en emploi. Toutefois, les effets sur la santé ne sont pas toujours à la hauteur de ces efforts.

4/ Les modèles de croissance endogène macroéconomiques de C. Piatecki et P. Ulmann⁶ mesurent l’effet vertueux de la demande de soins sur la croissance et sur la santé. Une population ayant une forte préférence pour le futur, qui investit dans sa santé, bénéficie à la fois d’une meilleure santé et d’une croissance économique plus forte et plus riche en emplois, tels les pays développés pendant les Trente Glorieuses. Ces modèles dégagent aussi un second seuil de dépenses de soins à partir duquel peuvent apparaître des mécanismes pervers.

C) Second seuil et effets pervers. – liés aux conditions de financement. Dans les pays européens, où les soins sont financés par des prélèvements obligatoires, les cotisations ou les impôts pèsent lourd sur les bas salaires et les revenus, et peuvent bloquer l’emploi, donc contraindre la croissance, dans une logique néoclassique. Les dépenses d’assurance-maladie constituent une consommation pure et croissante des personnes âgées, au détriment des actifs qui les financent. Les prélèvements obligatoires étant limités, elles concurrencent alors les retraites, la sécurité et l’éducation.

Dans cette troisième phase, dépenses d’éducation et de santé deviennent substituables : trop de soins limitant l’éducation, donc l’accès à la formation dont la population jeune et active tire le plus grand parti, compromettant la croissance et donc, à long terme, l’évolution de l’état de santé lui-même. Ces modèles justifient que certains pays très avancés cherchent à maîtriser cette charge, surtout en Europe. Aux États-Unis et dans certains pays en développement, où les dépenses de soins sont financées en majorité...