Une prescription sur mesure

Moins mais mieux sied au grand âge

Isabelle Dagneaux (dir.)

Éditeur : Presses universitaires de Louvain

Année d'édition : 2010

Date de mise en ligne : 17 avril 2013

Collection : Sâges/Monographies de la Chaire de médecine générale de l'UCL

ISBN électronique : 9782875581655

http://books.openedition.org

Référence électronique :

DAGNEAUX, Isabelle (dir.). Une prescription sur mesure : Moins mais mieux sied au grand âge. Nouvelle édition [en ligne]. Louvain-la-Neuve : Presses universitaires de Louvain, 2010 (généré le 09 novembre 2013). Disponible sur Internet : <http://books.openedition.org/pucl/1656>. ISBN : 9782875581655.

Édition imprimée :

ISBN : 9782874631887

Nombre de pages : 115

© Presses universitaires de Louvain, 2010

Conditions d’utilisation :
http://www.openedition.org/6540

Si, en médecine, nos maîtres nous ont appris que l’enfant n’est pas un adulte en miniature, une règle similaire peut s’appliquer à la prescription de traitements multiples à la personne âgée. Pourtant, la polypathologie du quatrième âge place souvent les guidelines en conflit et peut amener le médecin à réduire drastiquement la prise de médications réputées utiles pour éviter un non-sens absolu. Ouvrage collectif, cette troisième monographie de la Chaire de médecine générale de l’UCL suggère quelques indicateurs d’une prescription adéquate chez nos patients âgés, traquant les discordances médicamenteuses tout en s’attardant sur des aspects méconnus ou négligés tels l’enrobage, la facilité de prise, l’irruption des génériques ou la place symbolique du médicament dans la relation médicale. À l’image de ses auteurs, issus de disciplines diverses, le regard porté sur la pharmacie de nos vieux se veut résolument pluriel, incitation à remettre en cause les prescriptions routinières et une vision exagérément pharmacologique de l’arrière-saison de l’existence.

Sommaire

Remerciements

Isabelle Dagneaux

Introduction

Isabelle Dagneaux

Prescrire moins pour soigner mieux. Pilules bleues et bleus à l’âme

Carl Vanwelde

Le médecin comme passeur de sens

Une médecine partagée

Polypathologies et guidelines en conflit : comment faire ?

Christophe Büla

Contexte épidémiologique

Dimensions à prendre en compte dans la décision thérapeutique

Prendre en compte les préférences du patient

Quelques risques dans la prescription médicamenteuse

Conclusion

La prescription appropriée chez la personne âgée

Anne Spinewine

Introduction

Prescription (in)appropriée

Quand on prescrit trop…

Quand on prescrit de façon inadéquate

Prescrire trop peu ? !…

Comment optimiser la prescription ?

Conclusion

Continuité des traitements médicamenteux après la sortie de l’hôpital

Coraline Claeys

Introduction

Première partie : événements iatrogènes médicamenteux et patients âgés

Événements iatrogènes médicamenteux après la sortie de l’hôpital : le point sur la littérature

Erreurs médicamenteuses de continuité après la sortie de l’hôpital : le concept de discordance médicamenteuse non justifiée et revue de la littérature

Conclusion

La prévention cardiovasculaire au-delà de 75 ans : sens et non-sens

Benoît Boland

Santé, morbidité et mortalité au quatrième âge

Une prévention centrée sur le patient

Quand simplicité rime avec efficacité : la prévention des AVC et efficacité médicamenteuse

Du sens et du non-sens

Molécules et contenants : l’importance du choix galénique

Alain Chaspierre

Introduction

Quelques critères objectifs de choix propres au conditionnement et à la forme galénique

Conclusions

Effet placebo : la part de l’esprit dans la guérison

Chantal Tilmans-Cabiaux

L’effet placebo ou la part de l’esprit dans la guérison comme « fait » médical

Interprétations théoriques de l’effet placebo

Implications éthiques : la place de la subjectivité du patient et celle du professionnel de santé

Postface

Isabelle Dagneaux et Bernard Vercruysse

Auteurs

Remerciements

Isabelle Dagneaux

1Un ouvrage collectif est à l’image d’un édifice, où les pierres, bien visibles, ne monteraient bien haut sans un bon ciment, souvent plus discret. Merci à chacun des auteurs : chacun apporte des éléments très riches et pertinents au sujet. Cet ouvrage contient la version écrite de trois exposés du colloque organisé conjointement par la Chaire de médecine générale et la Société scientifique de médecine générale (SSMG) en novembre 2008. Merci à Daniela Giuduta pour la transcription des enregistrements. Carl Vanwelde et Bernard Vercruysse ont veillé au passage de l’oral à l’écrit, mais également encouragé la construction progressive depuis les fondations jusqu’à la publication. Qu’ils en soient profondément remerciés. La collaboration avec Marie-Hélène Grégoire nous assure un travail de qualité et de précieux conseils : merci ! Les mots n’auraient pas de relief sans l’image, qui parle et interpelle : merci à Guy Beuken pour le travail photographique, ancré dans une réflexion sur le sujet.

Introduction

Isabelle Dagneaux

Le médicament reste le principal symbole
de la puissance du médecin
Denis Jaffe

1« Et vous prenez des médicaments ?… » : Voilà bien une question courante dans l’anamnèse médicale d’un nouveau patient. Il m’est arrivé un jour d’en entendre une variante proche, et révélatrice, posée par un stagiaire à une patiente de 74 ans : « Quels médicaments prenez vous ? ». La surprise fut dans le camp du futur médecin, lorsque la dame lui répondit avec un petit sourire : « Rien ». Ce jour là lui apprit que l’âge ne rime pas forcément avec comprimés, et que la vie peut s’en porter tout aussi bien.

2Il ne faut pas être bien vieux, d’ailleurs, pour avoir affaire, plus ou moins régulièrement, avec ces cachets de forme et de couleurs variées censés contenir la clef de la guérison ou tout au moins du mieux être. Quelle place importante la médecine moderne leur a-t-elle donnée ! Prolongement de la relation avec le médecin, modification de la chimie corporelle, pilier de notre économie, le médicament occupe une place de choix dans notre société.

3Poursuivant ses recueils autour de la santé de la personne âgée, la Chaire de médecine générale se devait de s’arrêter à ce phénomène qui empreint nos consultations, les repas quotidiens de nos patients, et leur budget. Cette monographie nous permet également de donner la parole à des acteurs de soins importants : les pharmaciens. L’expertise de plusieurs d’entre eux nous est précieuse ici.

Prescrire moins pour soigner mieux. Pilules bleues et bleus à l’âme

Carl Vanwelde

Aimer, c’est laisser être.
André Comte-Sponville

1Une histoire éculée raconte qu’un vieux couple recomposé se présente dans une pharmacie, s’inquiétant de la disponibilité de potions pour la toux, d’onguents pour les hémorroïdes ou de gélules revigorantes. Le choix paraît assuré, les produits de première fraîcheur, la préposée avenante. Au terme de leur enquête, on les entend s’interroger : « Bien d’accord, c’est ici qu’on dépose notre liste de mariage ? » Innocente, cette courte blague de potache illustre à merveille la place grandissante qu’occupe la pharmacologie dans l’imaginaire de nos vieux. Le pharmacien s’est progressivement substitué au médecin généraliste pour la prise en charge des tourments domestiques, considérés comme les salissures d’une existence proprette pour lesquelles existent mille et un remèdes peu onéreux, faciles et séducteurs. Cette démarche qui voit le docteur s’estomper derrière l’apothicaire conseil ne saurait surprendre : si le médecin était jadis « celui qui sait », avant de devenir celui qui diagnostique, qui opère, qui aide à naître et à mourir, il est devenu aujourd’hui « celui qui prescrit ». Ses ordonnances, visant à reculer le seuil du déclin, bénéficient d’un accueil d’autant plus favorable qu’il se voit soutenu par l’explosion démographique de jeunes retraités soucieux de rester performants et d’une industrie pharmaceutique exerçant une pression médiatique efficace.

2Le patient lui-même n’est-il pas peu à peu passé du statut d’être humain souffrant à celui d’un organisme en reconstruction permanente ? Un cristallin artificiel dans l’œil, une prothèse dans l’oreille, des capsules de hanche en titane, une valvule cardiaque physiologique, un défibrillateur implanté, ne constituent qu’une toute petite partie de l’ingénierie embarquée par nos seniors. Pour faire fonctionner correctement tout cela, une chimie variée s’est progressivement imposée, essentiellement régulatrice. Elle ramène aux normes la fréquence cardiaque, les chiffres tensionnels, le taux de graisse sanguine, l’uricémie et la glycémie, les fluctuations de l’humeur ou la durée d’érection supposée nécessaire à une vie sexuelle épanouissante.

3On peut s’interroger sur les vertus de cette « normalisation » de la personne âgée, l’amenant à vivre mieux en permettant son insertion sociale le plus tard possible, lui conservant une existence et un statut normaux au sein de la collectivité. Poussée à l’extrême, cette démarche s’inscrit dans une négation du déclin et une neutralisation de toutes ses manifestations, physiques ou mentales : la fatigue, les troubles de la mobilité, de la sexualité, mais aussi la tristesse devant la perte de sa jeunesse ou la révolte face à la perspective de sa disparition prochaine. Des enfants s’alarment lorsque leur vieille maman refuse d’allumer le téléviseur pour prendre connaissance des actualités. Ou s’inquiètent d’une démence débutante si elle réduit les contacts avec d’anciennes amies. Les vieux grognons dérangent, de même que les apathiques, les boiteux, les fugueurs ou les mélancoliques. Tousser ou avoir une respiration sifflante lors d’un concert philarmonique ne vous est guère pardonné, encore moins exhiber un visage édenté ou une obésité morbide. Un médicament existe pour chacune de ces situations perturbantes, que le médecin se voit incité à prescrire. Cette bienveillance médicale fait-elle le bonheur de nos seniors, et la prise en charge pharmacologique progressive de chacune de leurs défections ne se fait-elle pas dans certains cas au mépris d’une part de leur identité ? Sans vouloir leur attribuer une fonction essentielle, on peut se demander la part qu’ont prise la folie dans l’explosion créatrice de Van Gogh ou de Nietzsche dans les dernières semaines de leur existence, la cécité de Jorge Luis Borges, la surdité de Beethoven ou l’impotence de Paul Claudel qui résumait « Je ne vois plus ni n’entends, ne marche plus guère, c’est étrange comme je peux m’en passer ».

4La normalité ainsi reconquise est parfois artificielle : comme le souligne Louis Lambrichs1 « elle correspond non pas à une restauration du sujet, mais à son effacement, au moins partiel. Elle débarrasse en partie le malade de ses symptômes encombrants (ce qui est en effet, aussi, la demande du malade, sa demande urgente, même), c’est vrai. Mais elle le fait au prix de sa liberté. La véritable guérison devrait être aussi subjective : car il ne s’agit pas seulement pour l’homme de trouver un travail et de se fondre dans la foule, il est question pour l’individu de retrouver un équilibre subjectif, ce qui signifie notamment supporter d’être ce qu’il est devenu, s’accepter et se comprendre, être capable de nouer des liens solides, supporter et surmonter ses handicaps ou ses angoisses, s’épanouir affectivement, se projeter dans l’avenir. Et à ce besoin, aucune drogue ne peut répondre. Une drogue peut tout au plus faire oublier à l’homme son besoin de restructuration subjective. Faire oublier à l’homme qu’il est un homme. »

Le médecin comme passeur de sens

« Vos mères vous ont dit que les phares sont là pour éclairer l’océan ; n’en croyez rien, ils sont là pour dire aux marins où ils sont. »

5On prête la phrase à Tabarly, qui tenait ces mots de son professeur de navigation. La devise du marin au long cours disparu en mer peut inspirer le corps médical au contact de ses patients les plus âgés. Ne sont-ils pas pareils à ces marins perdus en quête de gardiens de phare ? Ici comme ailleurs, la technique a progressivement remplacé l’être humain, et la présence rassurante pour les naufragés d’un homme, oublié comme eux au milieu de la tourmente des flots déchaînés, se fait rare : si les phares guident toujours les navigateurs, le plus souvent ils n’abritent plus de gardien. Comme ce dernier, le médecin devra-t-il se faire l’outil d’une technologie triomphante ou au contraire, modestement, contre vents et marées, être à l’image de ces hommes qui inlassablement illuminaient l’océan pour offrir une route aux voyageurs et assurer une présence rassurante ? Face à un patient fragilisé et apeuré, ne devra-t-il pas se résoudre à abandonner la croyance qu’il n’éclaire pas l’océan pour accepter bien plus modestement de dire aux naufragés de la vie où ils en sont, et devenir simplement un passeur de sens, fonction tout aussi fondamentale à défaut d’être prestigieuse ?

Une médecine partagée

6Transmettre la signification d’une souffrance, d’un handicap, d’un deuil n’appartient toutefois pas au seul médecin. Personne, fut-il le plus compétent des chirurgiens ou des pharmacologues, ne possède la totalité des clés. Comme le suggère l’allégorique Jardin de la Princesse à Kyoto où l’eau, le ciel, l’arbre et la pierre ne se laissent jamais voir ensemble d’un seul point de vue, mais bien trois par trois, la vérité médicale ne peut s’appréhender entière. Ainsi que me l’écrivait avec une grande justesse un patient âgé affligé par une épouvantable névralgie du trijumeau, « L’étape du diagnostic lève déjà en elle-même une quantité de craintes qui ne peuvent que renforcer le caractère d’enfermement des douleurs. La prise en charge par un être humain qui vous redonne confiance fait le reste ». Expliquer la nature d’un mal, fournir une écoute et une parole explicative, sont déjà un traitement, que peuvent renforcer d’autres techniques, parfois controversées par la science médicale pure et dure. Que l’acupuncture soulage n’étonne plus guère, et son efficacité peut s’avérer durable car la douleur c’est comme les taons : quand elle sent que la partie est perdue, elle déserte le territoire et ne revient plus avant un bon moment. Il en va de même de l’approche psychothérapique, des soins de physiothérapie, de la médecine manuelle ou de la simple empathie qu’ont en partage tous ceux et celles qui ont fait du soin aux personnes une raison de vivre.

7L’apprentissage de la médecine suit parfois des méandres inattendus. Je me trouvais ainsi un jour sur un trottoir de Singapour, intrigué par une diseuse de bonne aventure qui, au terme d’une consultation de trottoir, glissait invariablement un minuscule papier résumant ses recommandations dans le creux de la main des personnes qui la consultaient. Elle y joignait un geste expressif signifiant « Maintenant allez-y, volez, vous êtes libre, sortez de vous, la guérison se niche en vous et nulle part ailleurs » ou du moins est-ce ainsi que j’interprétai à l’époque la signification de cette entrevue thérapeutique originale. J’observais les visages au départ plissés par l’inquiétude se libérer progressivement, comme sous l’effet d’un puissant anxiolytique. L’effet produit par le contact avec la paume de la main du petit message soigneusement roulé était plus surprenant encore, un merveilleux sourire répondant à la prise de congé de la chiromancienne. Les médicaments ne constituent pas le seul neurotransmetteur accessible au soignant : il faut savoir utiliser la panoplie des gestes, des paroles, des écrits qui expliquent, signifient et apaisent si on veut rendre à la personne qui décline une santé non seulement animale, mais humaine.

Notes

1 Louise L. Lambrichs, La vérité médicale, Éditions Laffont, Paris, Pluriel 1993, 470 p.

Polypathologies et guidelines en conflit : comment faire ?

Christophe Büla

1Lorsque l’on prend en charge des personnes âgées souffrant de pathologies multiples, il est difficile sinon impossible d’appliquer les guidelines, même celles traitant de maladies chroniques. L’objectif de cet article est de discuter des principales limitations des recommandations de pratique clinique (les guidelines) quand on les applique à des patients âgés polymorbides. Cet article abordera notamment les maladies à cibler en priorité, en se plaçant dans la réalité particulière des personnes âgées, ainsi que les dimensions à prendre en compte pour décider de la meilleure stratégie de prise en charge d’une pathologie déterminée. Quelques problèmes de prescription médicamenteuse seront aussi évoqués brièvement, mais nous renverrons le lecteur aux articles qui en traitent de façon plus détaillée.

Contexte épidémiologique

2L’application de guidelines chez les personnes âgées doit tenir compte du contexte épidémiologique. Un premier élément à retenir est l’augmentation de la polymorbidité dans cette tranche d’âge. Ainsi, le pourcentage de personnes dans la population générale qui rapportent avoir au moins une maladie chronique augmente avec l’avance en âge (figure 1).

Sources : ONS. General Household Survey 1998

3Deux autres exemples illustrent la prévalence élevée de la polymorbidité avec l’avance en âge. D’abord, une étude qui suit depuis 4 ans maintenant une cohorte de 1500 personnes âgées de 65 à 69 ans vivant à Lausanne, révèle que même de « jeunes-vieux » souffrent de plusieurs maladies chroniques. Bien que les participants à cette cohorte soient plutôt en bonne forme avec, notamment, très peu de difficultés fonctionnelles (90 % d’entre elles sont totalement indépendantes dans les activités de la vie quotidienne de base, ainsi que dans les activités instrumentales), près d’un quart (20 à 25 %) des femmes et 10 à 15 % des hommes rapportent avoir au moins trois pathologies chroniques actives (figure 2).

Figure 1 : Distribution du nombre de maladies chroniques à l'âge de 65-70 ans, selon le genre - Lausanne cohorte Lc65+

4De même, des données américaines concernant les assurés de 65 ans et plus montrent que pratiquement la moitié rapporte souffrir d’au moins trois maladies chroniques et près de 20 % rapportent souffrir de cinq maladies chroniques ou plus (figure 3).

5De l’ensemble de ces données, on peut retenir que la poly-pathologie est donc plutôt la règle que l’exception avec l’avance en âge, y compris dans la tranche la plus jeune de cette population !

6Le dernier aspect épidémiologique important à souligner est le lien très clair entre maladies chroniques et limitation fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne : plus on accumule de maladies chroniques, plus le risque d’être dépendant augmente (figure 4).

7Et les projections futures pour les 20 à 30 prochaines années montrent que nous allons vers une augmentation encore plus importante (entre 60 et 70 %) de la plupart des maladies chroniques productrices de dépendance.

Les guidelines : apport limité

8Les guidelines ont été conçues initialement avec les objectifs de fournir un résumé des évidences sur le traitement de ces pathologies chroniques et, partant, d’aider à la prise de décision. Les guidelines se sont donc peu à peu imposées pour définir la prise en charge standard d’une pathologie chronique et ainsi réduire l’hétérogénéité des pratiques, en particulier les variations indésirables de prise en charge. Malheureusement, les guidelines peuvent perdre tout ou partie de leur pertinence lorsque l’on tente de les...