QUE SAIS-JE ?

La grossesse et le tabac

Tabac et cannabis

MICHEL DELCROIX

Du même auteur

Soins en gynécologie obstétrique (en coll. avec Conchita Gomez), Paris, Maloine, 2005, 458 p.

Décision en gynécologie obstétrique (en coll. avec B. Guérin du Masgenet), Paris, Vigot, 2e éd., 2001, 708 p.

100 QCM corrigés. Gynécologie Obstétrique, Paris, Maloine, 1999, 182 p.

Infections gynécologiques, Paris, Masson, 1994, 342 p.

Naître aujourd’hui « Une autre pratique de la médecine périnatale » (en coll. avec Dr Éliane Feldman-Desrousseaux), Paris, InterÉditions, 1990, 251 p.

978-2-13-061419-7

Dépôt légal — 1re édition : 2011, mai

© Presses Universitaires de France, 2011
6, avenue Reille, 75014 Paris

Préface

Grossesse, tabac, alcool et cannabis

La France est malheureusement aujourd’hui le pays d’Europe où les pourcentages de femmes enceintes, fumeuses de tabac et de cannabis ou consommatrices d’alcool sont les plus élevés. Cette situation représente un défi majeur pour la santé publique de notre pays, tant les conséquences de la consommation de ces produits durant la grossesse sont importantes et sévères. Ces conséquences sont aussi bien individuelles (pour la mère ou l’enfant, comme le handicap après un syndrome d’alcoolisation fœtale – SAF) que collectives (coût financier de prises en charges lourdes et longues) et enfin, elles réduisent l’investissement des professionnels de santé et le bénéfice des progrès médicaux.

La marge d’amélioration de la qualité des soins périnataux, comme celle de l’allaitement maternel, passe par l’amélioration de la prévention et de la prise en charge des consommations à risques maternelles. Les enfants à naître, pour garder intactes toutes leurs potentialités, doivent être protégés de l’exposition aux toxiques maternels liés au tabac, à l’alcool ou au cannabis. Les conséquences néfastes de ceux-ci sur le bon déroulement de la grossesse et sur l’enfant sont nombreuses : risque d’accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin, de mort subite du nourrisson, d’asthme, d’obésité, de diabète et d’hypertension à l’âge adulte, risque neurologique de handicap mental et syndrome d’alcoolisation fœtale, et la liste est encore longue.

L’ouvrage du Pr Delcroix participe, par son caractère didactique, à cette entreprise de pédagogie, et va contribuer à améliorer les pratiques professionnelles qui doivent désormais savoir intégrer la prévention de ces addictions. Il aborde les différentes facettes de cet enjeu majeur que nous avons collectivement la charge de combattre. Car, à travers le panorama complet qu’il dresse, il devient évident que les aspects psycho-socio-médicaux mais aussi sociétaux de ces comportements addictifs exposent dangereusement encore beaucoup trop d’enfants à naître. Les complications consécutives à l’exposition prénatale à ces toxiques renforcent notre détermination à développer une stratégie ambitieuse de prise en charge complète, qui doit reposer sur une approche concertée allant de la prévention, par l’information des futurs parents (mères et pères), à l’émergence d’une prise de conscience sociétale des handicaps, pourtant évitables, liés à ces consommations, en passant par la mise en œuvre d’un plan global de formation et de soins impliquant tous les personnels de santé susceptibles d’intervenir autour de la femme enceinte (maternités, services de protection maternelle infantile (PMI), personnels libéraux, équipes spécialisées d’addictologie.

Toutes les femmes enceintes, durant leur suivi prénatal, en consultations ou en hospitalisation (plus de 20 rendez-vous avec les séances de préparation à la naissance) devraient trouver auprès des personnels de santé l’aide dont elles ont besoin pour réussir à protéger leur enfant de l’exposition aux toxiques. Elles pourront en effet, grâce à l’amélioration des pratiques des professionnels, bénéficier d’une prise en charge optimale, fondée sur les principes thérapeutiques reconnus par les conférences de consensus « Grossesse et tabac » et « Grossesse et alcool ».

Pour les professionnels de la périnatalité, un plan visant à intégrer la prise en charge des addictions dans une démarche d’éducation thérapeutique va être engagé, en impliquant les agences régionales de santé (ARS) au niveau de chaque région et, localement, les établissements de santé ou les personnels de santé. Ceux-ci pourront ainsi mettre en œuvre les recommandations des conférences de consensus précédemment citées, en particulier la mesure du monoxyde de carbone (CO) expiré, l’utilisation des autoquestionnaires durant le suivi des différentes étapes de la grossesse (de la consultation préconceptionnelle au suivi postnatal), pour le repérage du risque tabac, cannabis ou alcool. Ces choix stratégiques, en rejoignant la dimension médico-psycho-sociale et symbolique forte de la grossesse et en apportant aux professionnels concernés le soutien nécessaire, permettront de mieux préserver l’intégrité et la santé des enfants à naître. C’est un devoir que nous devons tous partager.

Nora Berra
Secrétaire d’État en charge de la Santé

Chapitre I

Consommations féminines à risques

I. – Femmes en dépendance : images et construction des comportements¹

Dans les années 1950 à 1970, avec l’essor de la publicité, la cigarette se répand largement parmi les femmes de tous les milieux sociaux. Le marketing des cigarettiers, en ciblant les femmes et les adolescentes, s’ingénie à donner l’illusion d’une image sociale positive de la fumeuse. En associant la cigarette à la symbolique de l’épanouissement et de liberté de la femme, la société moderne enjoint en réalité aux femmes de s’automutiler, c’est-à-dire de sacrifier leur féminité en contrepartie de la liberté promise. La normalisation du tabagisme féminin est à regarder comme une forme moderne non autoritaire de mutilation, compensant l’extension des droits de la femme². À un âge de plus en plus précoce, cigarettes, joints ou ivresse deviennent un mode de socialisation pour de plus en plus d’adolescents ou d’adolescentes³.

Depuis des décennies, le marketing des cigarettiers est basé sur le conditionnement : « vendre la croyance que les femmes se sentiront mieux en fumant, choisir sa marque de cigarettes et fumer va bientôt paraître indispensable pour exister, s’épanouir et réussir » ⁴. L’image de la femme fumeuse tend à s’inscrire dans l’imaginaire comme la représentation du corps idéal de la femme. Les injonctions à ressembler à cette image perturbent plus ou moins gravement l’estime de soi de plus en plus d’adolescentes ou de jeunes femmes, dépendantes autant de leurs top modèles que de leurs nouveaux comportements à risques.

Comme la cigarette est devenue objet symbolique de libération de la femme, parler d’aliénation de la cigarette rend suspect de sexisme⁵. Pourtant les cigarettiers, en ciblant les femmes à travers la promotion de mannequins et de stars utilisées comme de puissants modèles identificatoires de réussite sociale et d’émancipation, parviennent à recruter toujours plus de nouvelles consommatrices : dans notre pays, chaque heure, sept nouveaux jeunes consommateurs remplacent les sept adultes qui arrêtent ou décèdent prématurément à cause du tabac.

Facteurs de vulnérabilité, consommations à risques : tabac, alcool, cannabis⁶. – De nombreux facteurs socio-économiques et culturels peuvent participer à la vulnérabilité des femmes enceintes consommatrices de tabac, alcool ou cannabis :

– exposition à ces substances psychoactives avant la naissance ;

– abus et mauvais traitements subis pendant l’enfance ou l’adolescence ;

– violences conjugales ;

– troubles psychiques ou comportementaux (dépression, déficience mentale, troubles de la personnalité, impulsivité...) ;

– difficultés socio-économiques, absence de domicile fixe et ou de diplôme et ou de travail, précarité, prostitution ;

– consommation de l’entourage : conjoint, parents, fratrie.

Les femmes en situation de précarité socio-économique ou psychoaffective ont le plus souvent des consommations à risques, avec leurs effets amplificateurs dans les inégalités de santé⁷. Le conditionnement psychosocial, avec ses représentations et modèles de consommations, explique l’extension des ivresses alcooliques ou cannabiques chez certaines adolescentes dans les filières de formations professionnelles et aussi chez certaines étudiantes des professions de santé ou de management. Dès lors, les consommations à risques concernent et concerneront de plus en plus de femmes enceintes ou en désir de le devenir.

Seule une stratégie globale médico-sociale de promotion de la santé, intégrant les parents et les rouages d’une société vouée au lobbying des cigarettiers et des alcooliers, peut corriger la dérive actuelle des comportements à risques des 13-15 ans.

II. – Tabagisme des adolescentes⁸

Plus l’initiation à la cigarette se fait à un âge précoce pour l’adolescente, plus grand est son risque de devenir dépendante et/ou d’avoir d’autres consommations à risques (alcool, cannabis, cocaïne, ecstasy). Le conditionnement du marketing, avec ses consommations à risques, ou à troubles graves, conduit à dénormaliser la physiologie féminine et à faire voir et penser la minceur ou la maigreur (de celle qui fume), comme norme sociale. En 2008, près d’une fille sur deux qui est fumeuse et âgée de 13 ans, fume des cigarettes « Pink » vendues dans des paquets de couleur rose identique à celle de « la panthère rose ». Ce marketing normatif est parfaitement ciblé. Schématiquement, la cigarette consommée de plus en plus tôt ouvre la porte aux autres consommations ou comportements à risques pour de nombreuses adolescentes, en pleine crise identitaire et pubertaire. L’analyse de l’évolution récente des comportements des filles âgées de 17 ans montre que la cigarette accompagne chez celles-ci les premières ivresses alcooliques et/ou la consommation de cannabis.

Tabac | – usage dans le mois | 39,4 %
– usage quotidien | 27,9 %
Alcool | – usage dans le mois | 74,2 %
– usage régulier | 4,0 %
Cannabis | – usage dans le mois | 19,8 %
– usage régulier | 3,9 %

Tableau 1. – Consommations à risques des filles
(âgées de 17 ans – France métropolitaine, 2008)

Source : d’après Mermet G., Situation sanitaire : la santé, Francoscopie : tout sur les Français, Larousse, Paris, 2009, p. 39-71.

Les adolescentes les plus vulnérables ayant une faible estime d’elles-mêmes sont celles qui sont les plus nombreuses à fumer et à s’alcooliser, à avoir des pratiques sexuelles à risques, à connaître des échecs contraceptifs ou recourir le plus à l’interruption volontaire de grossesse (IVG). L’apprentissage social basé sur l’ « imitation de modèles » et les schémas cognitifs acquis dans l’enfance guident les attitudes et les relations aux autres⁹. Par la promotion pour la santé commencée tôt, il est possible de développer chez les jeunes un libre arbitre et une capacité de refus d’être manipulés par les cigarettiers ou les alcooliers.

Figure 1. – Pourcentage des fumeuses en France* depuis 1980

Source : enquête INPES 2010.

C’est à l’adolescence que l’initiation au tabagisme guette le plus de jeunes filles actuellement¹⁰. Dans les médias, les films et la vie quotidienne, les mannequins ou autres top models sont autant de modèles identificatoires puissants. Parallèlement le tabagisme maternel et ou paternel influence celui des enfants : le risque de fumer à l’adolescence est plus élevé quand la mère et/ou le père fument¹¹. Les enfants de fumeurs sont aussi plus nombreux à être autorisés à fumer à la maison (8,7 % si mère fumeuse, vs 2,6 % chez les autres).

Tableau 2. – Résultats de la régression logistique du tabagisme des filles¹²¹³¹⁴

Source : Godeau E., Vignes C., in Évin C.,

L’École face à la loi Évin, Édition Univ. Sud, 2007, p. 69-91.

Adolescentes, contraception et tabac. – Parmi les facteurs associés aux relations hétérosexuelles précoces (15 ans ou avant) chez les adolescentes¹⁵, on retrouve le tabagisme quotidien et les ivresses répétées (cf. tableau 3).

Consommations à risques
Rapports sexuels précoces : RR

tabagisme quotidien
3,1

deux ivresses ou plus
3,2

cannabis (expérimentation)
1,9

* Risque relatif (RR) chez les filles âgées de 15 ans.

Tableau 3. – Consommations à risques et précocité des rapports sexuels*

Source : d’après Navarro F. en 2009¹⁶.

C’est parmi les fumeuses journalières que la précocité de l’expérimentation de l’alcool et du cannabis est le plus souvent observée. Entrés plus tôt dans une vie sexuelle active que leurs homologues de 39 autres pays, les élèves français (HBSC¹⁷) sont aussi parmi les plus grands consommateurs de cannabis¹⁸.

La confidentialité et la facilité de recours aux consultations médicales pour contraception renforcent la responsabilisation des adolescentes, de même toute facilitation au recours à la prise en charge pour l’arrêt du tabagisme.

Chez l’adolescente, l’aide à l’arrêt du tabac est à inscrire dans une démarche globale de mieux-être psychocorporel et d’estime de soi en favorisant l’activité physique et sportive. Celle-ci procure non seulement une sensation de bien-être en stimulant le système dopaminergique, mais prévient aussi l’excès ou la prise de poids en réduisant la masse graisseuse. L’effet coupe-faim de la cigarette explique sa consommation par de nombreuses adolescentes en surpoids ou qui se voient trop grosses. C’est pourquoi le soignant doit toujours y apporter une grande attention, d’autant que sur le plan médical, l’indice de masse corporel (IMC) excessif constitue en soi un facteur de risque vasculaire et métabolique. De nombreuses adolescentes se déclarent trop grosses. Cet abaissement de l’estime d’elles-mêmes vient moins de la réalité des modifications de leur apparence physique que du regard porté sur elles-mêmes. Ce regard dépend largement des pressions de l’environnement social et de l’image du corps féminin idéalisé par la cigarette. C’est l’écart que l’adolescente perçoit entre ce qu’elle pense être et ce qu’elle pense devoir être qui détruit son estime d’elle-même. Ces conflits d’image associés aux changements physiques sont cause de souffrance psychique ou de vulnérabilité émotionnelle. Les conséquences délétères en seront d’autant plus marquées que l’adolescente vit des conditions personnelles difficiles, comme des violences parentales ou des abus sexuels.

L’aide apportée est d’autant plus efficiente que les adolescentes se sentent écoutées dans leurs préoccupations ou représentations et bénéficient de conseils et repères clairs pour choisir leurs priorités. Tous les professionnels de santé : gynécologues, médecins, sages-femmes, infirmières, pharmaciens peuvent contribuer à la réussite de la prévention car les adolescentes qu’ils rencontrent leur font confiance. Ainsi, chaque demande de contraception ou consultation devient une opportunité pour informer sur les risques des coaddictions ou des infections sexuellement transmises (IST). Le numéro de Tabac-Info-Service (39 89) offre une aide pour l’arrêt. Cette ligne de l’INPES permet aux femmes fumeuses, enceintes ou non, qui le demandent d’avoir une demi-heure d’entretien avec un tabacologue et de se faire appeler 5 fois 15 minutes à l’heure de leur choix au cours de l’arrêt. Elle est ainsi une véritable aide pour les professionnels de la naissance (et autres) qui n’ont pas le temps nécessaire à proposer à leurs patientes.

Entre 2007 et 2010, la consommation de tabac a plus que doublé chez les collégiens parisiens. C’est ce que révèle l’enquête annuelle « Paris sans tabac », auprès de 35 000 élèves de 12 à 19 ans. L’association voit l’échec du 2e Plan cancer et accuse le gouvernement de mener depuis 2008 une politique « protabac », en baissant notamment les subventions des actions de lutte contre le tabagisme. En trois ans, la consommation de tabac a augmenté principalement chez les filles. L’Alliance contre le tabac indique que les jeunes Français sont désormais les plus gros fumeurs d’Europe et s’insurge contre « le manque d’engagement politique » ¹⁹ .

Cannabis chez les adolescentes²⁰. – Le dernier rapport annuel de l’Observatoire européen des risques et des toxicomanies (OFDT) est alarmant²¹ : le cannabis est la drogue illicite la plus consommée par les jeunes âgés de 15 ou 16 ans, habituellement associé au tabac et/ou à l’alcool. Actuellement, la consommation régulière de cannabis concerne 1 % des filles âgées de 16 ans²². Les adolescents français sont les plus grands consommateurs de cannabis en Europe, avec l’Espagne et le Royaume-Uni²³ (cf. figure 2).

Figure 2. – Expérimentation du cannabis chez les filles de 17 ans 1993-2008

Source : OFDT-ESCAPAD, 2008.

Les conséquences de la consommation de cannabis sont plus graves chez les femmes, qu’elles soient sous contraception estroprogestative ou enceintes. Le cannabis est fumé sous forme de joints en...