Sous la direction de Geneviève Appell et Anna Tardos

Prendre soin d'un jeune enfant

2005 Logo de l'éditeur ERES

Copyright

© ERES, Toulouse, 2013
ISBN numérique : 9782749228792
ISBN papier : 9782865866342
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Présentation

Dans cet ouvrage à plusieurs voix, des professionnels venant d’horizons variés et de pays différents, interrogent la nature du soin corporel et son importance dans la structuration psychique de l’enfant et la construction de ses relations. Ils amorcent de manière originale une réflexion sur les similitudes et les différences entre soin maternel et soin professionnel, montrant toute la richesse de ces démarches spécifiques. La conception du soin qu’ils développent articule au mieux dépendance et autonomie dans le respect du sujet et de son devenir, approfondissant ainsi l’étude des idées soutenues par l’Institut Pikler (Lòczy) depuis de nombreuses années, leurs bases théoriques et leur articulation avec d’autres théories.

Table des matières

Préface (Serge Lebovici)

Introduction (Geneviève Appell)

I. De l'attention à l'observation

Le concept d'attention (Didier Houzel)

Quelques définitions classiques

La théorie psychologique de Théodule Ribot

Neuropsychologie de l’attention

La neurophysiologie de l’attention

L’ontogenèse des systèmes attentionnels

La pathologie de l’attention

Attention et psychanalyse

L’attention dans l’œuvre de Bion

L’attention en psychanalyse d’enfant

Conclusion

L'observation : de la théorie à la pratique et de la pratique à la théorie (Bernard Golse)

Poète et théoricien

Observer, théoriser

Sensorialite et abstraction (chez le bébé)

Observation, pratique, theorie (chez l’adulte)

Conclusion

Observer pour agir et agir en observant (Raymonde Caffari)

Du côté des éducatrices

Une expérience de terrain

Deux exemples

L’observation pédagogique

L’appropriation de l’outil « observation » par l’équipe éducative

Conclusion

II. De l'élaboration d'une relation avec un tout-petit

Naissance de la capacité de régulation des affects (György Gergely)

Stimulation externe ou stimulation interne : le problème de la sensibilite initiale

Le reflet de l’affect en tant que biofeedback social

L’hypothèse du marquage : le reflet comme transformation

La relation du reflet de l’affect et du jeu symbolique comme mécanismes régulateurs de l’émotion

Les applications cliniques : identification projective et controle maternel des affects

Modes deviants de reflexion et psychopathologie

Respecter le rythme du développement : bien-être corporel et psychique (Hans von Lüpke)

Empathie et soins (Serge Lebovici)

Quelques références concernant le terme d’empathie

L’empathie dans la relation interactive avec le nourrisson

L’empathie dans la relation de soins et de traitement

Conclusion

Une mère soigne son enfant (Daniel Stern)

III. Le soin au quotidien

Quatre cliniciennes étudient un soin filmé à l'Institut Emmi Pikler (Vida Malek-Yonan, Régine Prat, Brigitte Boulet Denblyden et Dominique Cupa)

Le bain de Jocó. Trois mois et demi

Le bain de Jocó, un bain d’affects et de langage

Le bain de Jocó, un ajustement réciproque entre deux partenaires

Comment Yocó découvre son corps avec Márti

Préface

Serge Lebovici

Ce livre que j’ai l’honneur de présenter est naturellement centré sur les exposés qui furent présentés à Budapest, précédent de peu le cinquantième anniversaire de la fondation Pikler située rue Lóczy.

Or cette institution est centrée sur l’efficacité des soins donnés par les « nurses ». Chacune d’entre elles est essentiellement chargée de faire des enfants dont elle est la référente, des êtres pleins de sécurité et en même temps stables. Le temps de séparation d’avec les parents doit être mis à profit pour que le lieu où l’enfant réside devienne un lieu-de-soins. Emmi Pikler, il y a cinquante ans, avait fondé son Institut pour permettre l’épanouissement de l’enfant. Je me rappelle pour mon compte que le langage tenu à ce moment-là à l’Institut était un peu différent : on parlait alors des progrès du développement de l’enfant plutôt que de son épanouissement. Quoi qu’il en soit, ces soins éducatifs permettaient l’existence de relations interpersonnelles stables et continues avec un nombre restreint d’adultes bien formés à ces techniques.

Chaque professionnel garde deux préoccupations :

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respecter et soutenir les activités libres de l’enfant dont il a la charge ;

-

en même temps, faire que chaque enfant sache qu’il est important pour lui de se situer dans un environnement social personnel bien défini où il pourra donner un certain sens aux événements qui ont lieu autour de lui — et probablement aussi à son passé.

On comprend donc la valeur des propos de Geneviève Appell : « Le bébé sait que son entourage professionnel “commence à le porter dans la tête, pas seulement dans les bras.” » L’expérience de l’Institut Pikler implique que le personnel engagé dans une interaction avec des bébés puisse comprendre la nature de ce qu’il fait et celle des attitudes de ses collègues au cours de séminaires réguliers. Des observations écrites évitent sans doute des digressions emphatiques. Dans ces conditions, on comprend la nécessité de l’adoption commune du projet pédagogique et des détails concernant la vie quotidienne de chaque enfant.

Anna Tardos a montré un court document dans lequel on voit une petite fille de dix mois, allongée sur le dos dans l’aire de jeux. Elle tient dans la main un disque en bois avec lequel elle tente de saisir un objet en caoutchouc qu’elle ne peut attraper. On va la voir osciller avec sa main gauche pour s’approcher de l’objet. Elle utilise le reflet de sa main et un plat creux pour parvenir finalement à saisir l’objet en caoutchouc qu’elle tient dans ses mains en se mettant sur le dos. Anna Tardos indique l’intérêt de l’enfant sur la liaison entre le reflet de sa main et son mouvement. Elle insiste sur le fait que cet enfant est isolé et que son activité libre n’est pas vécue comme un drame : « Ce bébé a la liberté de suivre son intérêt » alors qu’il n’a que dix mois. A l’Institut, la liberté de profiter de ses mouvements spontanés est vécue par les enfants comme une bonne capacité qui sera confirmée vers quatre ans, au moment où l’enfant dont il vient d’être question est revue charmante et sereine. Une telle observation montre que la situation est thérapeutique pour l’enfant, mais aussi pour l’adulte. Ce dernier peut admirer en effet les capacités du bébé dont il s’occupe, mais aussi les conséquences heureuses de ses soins attentifs et programmés.

Sans doute les mères en font-elles autant : en donnant le bien-être corporel à leur enfant, elles savent qu’elles jouent un rôle essentiel. Mais avoir un bébé qui va bien est un objectif essentiel de la maternalité. En institution, le soin corporel est toujours prioritaire, mais ici l’adulte qui s’occupe de l’enfant n’est pas sa mère. Elle doit être présente cependant pour l’enfant, avec sa main et sa tête. La situation institutionnelle fait que l’adulte soignant doit « porter le bébé dans sa tête », et en même temps il doit obtenir que le bébé ressente un intérêt privilégié pour lui au moment où il reçoit les soins.

J’aimerais ajouter ici qu’il s’agit généralement de bébés qui ont plus de six mois et qui ont vécu dans des conditions très difficile leur vie de fœtus, puis les premiers mois de leur vie. Depuis longtemps, Freud a montré que le traumatisme tend à se répéter : l’expérience de Lóczy se doit d’être déconditionnante, ceci après que l’enfant a été séparé d’un milieu familial dont il doit faire le deuil, malgré son attachement généralement « insécure ». L’éducateur devrait devenir un véritable psychothérapeute dans la mesure où il prodigue des soins continus. Mais celui qui va réaliser une psychothérapie spécialisée dans les groupes où il ne travaille pas est riche de son expérience d’éducateur dans les groupes.

Après les présentations de bandes vidéoscopiques qui témoignaient de la technique et de la qualité des soins, des discussions eurent lieu dans chaque groupe l’après-midi : un certain nombre d’auteurs ont pu présenter alors des contributions importantes. On lira d’abord celle de Martine Lamour. En étudiant le bain d’une petite fille de trois mois, filmé à Budapest, Martine Lamour va montrer comment on peut y voir « les paysages relationnels de Tünde ». Ce bébé hongrois a vécu de nombreuses expériences qui permettent à Martine Lamour de la comparer aux enfants qu’elle voit elle-même à Paris, qui sont tristes et méfiants, mais que leur mère décrit pourtant avec fierté, comme si l’enfant n’avait pas besoin d’elle. Elle s’aperçoit à ce moment de l’hypervigilance de leur regard et de leur capacité à s’apaiser eux-mêmes grâce à leurs ressources personnelles. Or l’enfant semble déjà mémoriser in utero, comme s’il était porteur d’une continuité transnatale (B. Cyrulnick). Cela veut dire qu’une courte séquence peut être encodée grâce au travail de la mémoire épisodique. La répétition des expériences interactives va permettre la « représentation d’interactions généralisées » (Daniel Stern). Ces expériences quotidiennes répétées font le lit de ce que cet auteur a proposé d’appeler « les enveloppes protonarratives » (Daniel Stern, 1994).

Dans les cas étudiés, lorsque l’enfant est en pouponnière, il cherche à obtenir de l’éducatrice les relations qu’il a eues avec sa mère. Les discussions suscitées par un tel comportement montrent le rôle actif du bébé dans les interactions observées. Il faut alors tenir compte, selon Martine Lamour, du « bébé imaginaire de l’institution » : il est un produit du transgénérationnel de cette dernière. Commentant le document au cours du séminaire, Martine Lamour a l’impression que les travailleurs de l’Institut Pikler voient toujours le bébé comme un être solide et plein d’initiatives, à qui il conviendrait de faire adopter des règles sociales, ce qu’Emmi Pikler considérait comme un effet de la motricité libre. Cependant Martine Lamour remarque que, dans son livre, Emmi Pikler (1979) notait l’importance du fait que l’attente de l’adulte soit perçue par l’enfant : il fallait laisser l’initiative à l’enfant, lui permettre l’exécution de son acte et faire que cet acte soit efficace pour lui.

Michel Lemay remarque de son côté que l’expérience de Lóczy fut révolutionnaire dans la mesure où elle constitue une réponse à la condamnation générale des institutions, même lorsque les familles sont très nuisibles. Cette institution a su montrer que l’adoption du modèle familial peut constituer une erreur grave, puisque l’enfant ne peut songer à être inscrit dans le désir de sa mère et de son père. Elle a su cependant inclure l’adulte dans la vie du jeune enfant. Michel Lemay étudie le domaine des soins pour justifier ce propos : il montre qu’une bonne technique peut créer le bien-être et par là mener à la jubilation du bébé. De même, il montre que les activités libres respectent les activités autonomes des autres enfants. Elles se déroulent en effet sous le regard vigilant de l’adulte qui incite l’enfant à exercer une activité autonome. Michel Lemay a tenu cependant à montrer en même temps qu’il est dangereux de vouloir imiter trop facilement une institution comme Lóczy.

Ce danger sera également souligné par Marie-Louise Carels et Gentile Manni, toutes deux engagées dans une collaboration avec des institutions spécialisées où se déroulent des recherches-actions pour lesquelles ces deux psychologues représentent l’université. On sait que ces recherches-actions conduisent des équipes de terrain à réfléchir à leur pratique et éventuellement à la modifier, comme ces deux auteurs le démontrent à propos de deux expériences des soins au quotidien. En Belgique, comme en Italie d’ailleurs, on peut mettre en évidence deux positions :

-

l’une donne toute sa valeur à la relation avec l’adulte et à l’activité libre des enfants ;

-

l’autre met l’accent sur la valeur de la vie en groupe.

Mais ces recherches-actions exigent une grande attention donnée aux éducatrices et aux puéricultrices qui doivent recevoir un soutien incessant à la fois matériel, moral et psychopédagogique. Ce soutien doit cependant respecter l’interaction entre l’enfant et la puéricultrice, cette dernière étant soumise ainsi à un double message :

-

d’une part, il lui est affirmé que son action a un caractère curatif ;

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d’autre part, elle prend conscience du fait que l’enfant malade doit recevoir des soins.

Dans cette perspective contradictoire, on lira les conclusions tirées par Natacha Bizos Kukucka de son expérience personnelle, qui veut associer la pratique de l’Institut Pikler à l’approche psychanalytique. Elle remarque que sa pratique l’a conduite à donner peu d’interprétations : elle introduit plutôt une fonction maternelle qui contient une fonction paternelle qui « module et protège la mère et le bébé ». La mère abandonnée peut reprendre sa double fonction.

Martine Moralès Huet a étudié, avec Serge Stoléru, les soins psychothérapiques donnés à domicile dans les familles incapables d’assurer les soins habituels. Elle propose le paradigme « d’être avec » comme modèle du partenariat observé dans les soins donnés à Lóczy. Il s’agit là d’une option paradoxale, mais l’auteur montre l’importance du maintien actif de la relation clinique, le travail de réflexion en équipe et la poursuite de la collaboration entre services ; ce qui lui permet de rappeler que le modèle non interventionniste du psychothérapeute est ici dépassé. « Etre avec », c’est « faire avec ».

Le lecteur, qui aura pris connaissance de ces diverses formes d’action, ne pourra manquer d’être ému par l’intervention de Myriam David. J’avais moi-même souligné l’aspect empathique des soins donnés à Lóczy. Cette remarque constitue la base de la consultation thérapeutique. Mon hypothèse est en effet que l’empathie du thérapeute détermine chez lui des capacités métaphorisantes et « énactantes ».

Mon intervention fut suivie d’une remarque très émouvante de Myriam David que je ne crois pas pouvoir taire, au risque de lui déplaire, car elle n’aime pas montrer la richesse de sa biographie. Elle s’exprima à peu près de la manière suivante : « A propos de l’absence de soins et de ce que le soin de Lóczy apporte, je le crois au niveau de l’humanité, ce qu’on n’a pas dit, c’est que dans le phénomène des camps de concentration, ce qui a été dynamique dans le sens de la destruction, c’est le “non-soin” absolu. Le “non-soin”, c’est l’absence de la nourriture ou lorsque la nourriture est “dégueulasse”, c’est la saleté “dégueulasse”, ce sont les vêtements “dégueulasses”, c’est l’épuisement, l’absence de sommeil. Et l’on n’a pas dit non plus que quand cela arrive au corps, l’âme s’en va. En tout cas, la psyché s’en va et l’on ne pense plus. Un corps maltraité ne peut pas penser. Il est abject. Il donne envie à l’autre de le mépriser, l’envie de le battre et de le détruire. »

Myriam David évoqua ensuite les bébés qu’elle avait rencontrés à la Fondation Parent de Rosan où, abandonnés, ils étaient soignés par des femmes dont les enfants étaient eux-mêmes placés : elles ne pouvaient pas leur donner de soins personnalisés et les appelaient par leur numéro. Cette rencontre date de 1950, mais on a retrouvé la même situation en Roumanie où les enfants abandonnés dans les orphelinats sont devenus « irrécupérables ».

A ce sujet, Myriam David évoque un souvenir tragique personnel : « Dans une cave de Drancy, après avoir été plus que malmenée par les SS, la porte s’est ouverte dans le noir et a laissé passage à quelqu’un dont je ne me souviens que du visage et de l’énorme gratitude et du réconfort que j’en ai éprouvés. Je vois la cuvette et je peux encore sentir l’éponge avec laquelle il m’essuyait le visage, l’impression d’être remontée sur ma bête, d’être totalement réconfortée. »

C’est ainsi que Myriam David exprime sa reconnaissance aux nurses de Lóczy et à celles qui les entourent : « C’est vraiment un travail d’artiste au service de l’humanité et qui produit ces enfants qui, s’ils n’étaient pas dans cette conjoncture-là, seraient justement des enfants carencés à vie : ils deviendraient des êtres abjects, méprisables, méprisés, qu’on a envie de laisser pourrir quelque part. »

Cette intervention révèle un besoin essentiel de ceux dont l’existence est niée.

L’ouvrage comporte quelques articles essentiels et très nouveaux. La première partie décrit le rapport entre l’attention et l’observation. Dans sa contribution sur le concept d’attention, Didier Houzel recourt à la notion d’attention flottante proposée par Freud pour définir la situation d’écoute psychanalytique. En fait, Didier Houzel, se référant à la conception de Bion, propose le concept d’attention inconsciente. Il étudie d’abord l’attention volontaire et prolongée, dirigée vers des objets, c’est l’attention artificielle de Ribot. La neuropsychologie russe avec Vygotsky, Luria et Leontev, insiste sur la dimension sociale de l’attention volontaire, tandis que l’attention spontanée a une origine biologique, commandée par des stimuli externes qui ont acquis tout au long de l’évolution de l’espèce, une valeur de signaux. Les travaux neurophysiologiques ont été stimulés par les recherches sur le développement de l’enfant. Ils distinguent trois réseaux : le système de vigilance, le système attentionnel postérieur et le système attentionnel antérieur.

De fait, le bébé, depuis l’âge de quatre mois, est capable d’avoir une attitude d’attention conjointe (Bruner, 1983) : il oriente son regard dans la même direction que le regard de la mère. Vers neuf mois, c’est le moment où apparaît le pointage, où tout se passe comme s’il était capable de sélectionner l’objet de son attention.

On sait l’importance que les travaux américains attachent aux troubles déficitaires de l’attention (ADD). En fait, le traitement de ces troubles par des neuroleptiques ou des excitants constitue un abus évident avec des effets nuisibles possibles.

Cette esquisse historique permet de rappeler que Freud a travaillé sur l’attention. Il le fait avec plus de détails dans ses « formulations sur les deux principes du fonctionnement mental au cours des événements psychiques » (1911). C’est sur cette base que l’on comprendra le concept d’attention flottante qui domine l’attitude du psychanalyste au cours du traitement. Didier Houzel, insiste sur la contribution de Bion d’après qui l’attention est la matrice « dans laquelle viennent se réunir les éléments du psychisme et où ils peuvent ensemble constituer un tout cohérent ». Selon Bion, l’attention que la mère dirige vers son enfant lui permet de recevoir les messages qu’il lui adresse, en particulier ses projections inconscientes, qu’elle peut transformer en éléments pensables, grâce à sa capacité à la rêverie.

C’est ici que Houzel propose le concept « d’attention inconsciente » qu’il lie à l’absence de souvenirs conscients et de désirs conscients chez l’analyste : ainsi peuvent intervenir « les souvenirs oniriques de l’analyste ».

Bernard Golse propose l’idée que Freud était le meilleur des philosophes. Les métaphores langagières dont il a exposé l’importance dans ses Trois essais sur la théorie de la sexualité font de lui un poète et un philosophe : il s’agit de montrer le rôle de poète et de philosophe chez Freud en ce qui concerne le bébé.

Observer, c’est théoriser. Mais l’observation dépasse le regard et fait appel, chez le psychanalyste, à son expérience de partage des représentations colorées par les affects non refoulés, d’où ma proposition plus récente au moins dans sa formulation : les parents — et les nurses de Lóczy — peuvent « co-créer » une vie psychique relationnelle chez le bébé (Lebovici, 1998) : elle définit le double rôle du processus de parentalisation nourri par le bébé, et celui de filiation qui est le produit des « signifiants » maternels, autrement dit de la sexualité infantile de la mère qui tient dans ses bras le bébé réel qui la déçoit souvent et celui qu’elle a imaginé, celui de son désir de grossesse : elle le connaît à travers ses projections, confirmées ou non par les premiers clichés échographiques qui lui permettent de connaître son sexe, de lui choisir un prénom et d’exercer son activité phobique à propos d’éventuelles malformations de ce bébé qu’elle voit avant sa naissance : elle peut donc déployer ses fantasmes inconscients qui ont permis à Monique Bydlowski de parler d’une « dette de vie » à l’égard de la grand-mère maternelle du bébé, tandis que le grand-père maternel devient un substitut du père bilogique. Une telle organisation ne saurait être prise en compte chez de nouveau-nés suivis dans une pouponnière, ce qui n’enlève aucune importance au concept d’empathie pour le définir à la fois par un symbole et par un icône, celui qui veut valoriser les soins empathiques, dans la mesure où la remarquable formation qu’elles reçoivent permet aux nurses de s’identifier au sens profond que cette fonction comporte et qui se trouve très éloignée des limitations bruyantes et volontiers artificielles, telles qu’on les observe malheureusement trop souvent.

Pour notre compte, nous espérons que cette introduction expliquera notre empathie avec cette institution : nous sommes très reconnaissants à Geneviève Appell et à Myriam David d’en avoir depuis longtemps, signalé le grand intérêt encore très mérité — et nous ne voulons pas manquer d’insister sur l’existence de la « fondation Lóczy internationale » : le gouvernement hongrois qui ne pouvait pas maintenir la fondation Lóczy dans son rôle d’expérience pilote a en effet admis le rôle de cette association dans la gestion financière et technique de la fondation Pikler.

Bibliographie

BRUNER, J. 1983. Savoir faire, savoir dire, Paris, PUF.

BYDLOWSKI, M. 1998. La dette de vie, Paris, PUF.

CYRULNICK, B. ; STERN, D. 1986. Les relations précoces du jeune enfant, traduction française, Paris, PUF, 1989.

LEBOVICI, S. 1998. « Lettre ouverte à Robert Emde et réponse à ses questions concernant l’empathie ». Dans : Braconnier, A. ; Sipos, J. (dir. publ.) Interactions précoces, Paris, PUF.

STERN, Daniel. 1994. « Une manière de construire un nourrisson cliniquement pertinent », Revue de médecine psychosomatique, 37/38, pp. 15-38.

STOLÉRU, S. ; MORALES HUET, M. 1989. Psychothérapies mère-nourrisson dans les familles à problèmes multiples, Paris, PUF.

Cf. l’ensemble des documents vidéoscopiques multimédias consacrés à la consultation thérapeutique du très jeune enfant, produits par A l’aube de la vie (numéro dirigé par Serge Lebovici avec la collaboration de Bernard Golse).

I. De l'attention à l'observation

II. De l'élaboration d'une relation avec un tout-petit

III. Le soin au quotidien