Chapitre II
Les symptômes accessoires

Il n’est pas fréquent que les symptômes fondamentaux soient si fortement développés qu’ils mènent le patient à l’asile. Ce ne sont que les phénomènes accessoires qui lui rendent impossible de séjourner dans sa famille, ou ce sont eux qui rendent la psychose manifeste et amènent à réclamer une aide psychiatrique. Ils peuvent être présents durant toute l’évolution, ou seulement au cours de périodes tout à fait quelconques de celle-ci. Ils impriment généralement leur sceau au tableau apparent de la maladie, si bien qu’avant Kraepelin on avait cru pouvoir délimiter des maladies particulières d’après ces symptômes et leur groupement.

Les plus connus sont les hallucinations et les idées délirantes. À leurs côtés, les troubles de la mémoire et les altérations de la personnalité ont été relativement peu pris en compte. Le langage parlé et écrit et une série de fonctions corporelles sont parfois altérés, d’une façon tout à fait irrégulière mais typique. Depuis Kahlbaum, on réunit sous le nom de symptômes catatoniques un groupe particulier de phénomènes. Tous ces troubles peuvent être transitoires ou de longue durée. Mais il existe en outre certains complexes aigus de symptômes, qui se composent des manifestations citées et d’autres encore, et qui ont donné l’impression de psychoses aiguës autonomes. Pour nous, ce sont des épisodes ou des exacerbations survenant au cours d’une évolution plus longue.

a) Les erreurs sensorielles

Chez les schizophrènes des asiles, les erreurs sensorielles – illusions et, notamment, hallucinations189 – sont généralement au premier plan.

Les plaintes des patients, les singularités de leur comportement manifeste, agitation et apaisement, béatitude, désespoir et rage, sont en règle en rapport avec des erreurs sensorielles ou sont considérés comme étant directement les conséquences d’erreurs sensorielles.

Ce qui est caractéristique des hallucinations de la schizophrénie, c'est la prééminence de l’ouïe et des sensations corporelles. Presque chacun des schizophrènes des asiles entend des Voix par intermittences ou en permanence. Presque aussi fréquentes sont les perceptions illusoires correspondant aux différents organes du corps ; les hallucinations tactiles sont relativement rares, bien que les malades se plaignent parfois de sensations d’animaux, notamment serpents, se mouvant autour du corps, et que les sensations d’être violé, frappé, brûlé, électrisé puissent avoir une composante tactile. D’après le nombre des patients qui nous en parlent, il faut citer en troisième lieu les hallucinations du goût et de l’odorat. Les hallucinations et illusions visuelles ne sont pas très fréquentes chez les patients lucides, mais elles viennent au premier plan dans les agitations hallucinatoires et les états crépusculaires. Au niveau des autres sens, les illusions semblent céder le pas aux hallucinations : dans le cas du goût, il est néanmoins très difficile de déterminer s’il s’agit d’une illusion ou d’une hallucination, car ces erreurs sensorielles surviennent généralement pendant les repas. En l’état actuel de nos connaissances, savoir si les erreurs du sens kinesthésique, qui peuvent également se voir, doivent être appelées illusions ou hallucinations importe peu.

Le contenu des hallucinations schizophréniques peut être à peu près tout ce qu’un être normal perçoit, à quoi s’ajoutent en outre toutes les sensations que l’esprit malade est capable de créer de toutes pièces.

Les patients entendent souffler, mugir, bourdonner, cliqueter, tirer, tonner, faire de la musique, pleurer et rire, chuchoter, parler, appeler ; ils voient divers objets, des paysages, des animaux, des gens et toutes sortes de formes impossibles ; ils sentent et goûtent tout ce qui peut agir sur ces sens d’agréable ou de désagréable ; ils touchent des objets, des animaux et des gens et sont atteints par des gouttes de pluie, du feu, des balles ; ils ressentent tous les tourments, et sans doute aussi toutes les choses agréables que nos sensations corporelles peuvent nous transmettre.

Mais en réalité la grande masse des hallucinations que nous pouvons observer se limite à un assortiment beaucoup plus restreint. Il est extrêmement rare qu’un schizophrène halluciné tout un sermon, tout un drame, qu’il trouve dans son café un pain hallucinatoire, qu’il voie un paysage de tous les jours (de la musique est rarement entendue190), etc. Des événements tout à fait ordinaires ou très compliqués ne sont pas facilement reproduits sous forme hallucinatoire par nos malades : les événements compliqués parce que peu nombreux sont ceux qui sont capables de hautes performances, et de plus l’état associatif des patients diminue leurs possibilités, et les événements quotidiens simples parce que, manifestement, ils sont trop insignifiants pour l’esprit de l’hallucinant, qui n’hypostasie au premier chef dans ses hallucinations que des pensées chargées d’affect.

Ce qui est quotidien, c’est que les Voix menacent, invectivent, critiquent et consolent en mots hachés ou en courtes phrases ; que les malades voient des persécuteurs ou des personnages célestes, certains types d’animaux, du feu et de l’eau, et puis quelque environnement souhaité ou craint : le paradis, l’enfer, un château, une caverne de brigands ; qu’ils sentent de l’ambroisie ou un poison ou un immondice quelconque dans leur nourriture ; qu’ils soient environnés de vapeurs toxiques ou d’un merveilleux parfum qui les emplit de béatitude ; qu’ils éprouvent le plaisir d’amour ou les tourments d’un corps profané par toutes les influences physiques.

Ce sont toujours les mêmes souhaits et les mêmes craintes qui s’expriment par de tels moyens. L’ambitieux perçoit des allusions qui lui font miroiter pouvoir et argent, mais qui dévoilent aussi les manœuvres de ses adversaires ; le malade enfermé entend des Voix qui lui promettent qu’il sera bientôt libre, et d’autres qui disent que sa séquestration sera éternelle, etc.

Les hallucinations des divers sens présentent certaines particularités intéressantes.

Les hallucinations auditives élémentaires sont relativement rares. Elles sont généralement aussi en relation avec le patient : un murmure indique un danger, un coup de feu est tiré pour le sauver ou pour le perdre. Mais il est certains cas dans lesquels de tels acouphènes ne semblent pas avoir d’autre signification que ne peut en avoir, par exemple, un bourdonnement d’oreilles pour quelqu’un de sain. On peut toutefois se demander si ces phénomènes méritent le nom « d’hallucinations ».

Les hallucinations auditives les plus communes sont celles du langage. Les Voix de nos malades recèlent leurs aspirations, leurs craintes, et l’ensemble de l’altération de leur rapport au monde extérieur. Elles procurent au mégalomane l’accomplissement de ses souhaits, au malade religieux la relation avec Dieu et ses anges, elles annoncent au déprimé tout le malheur imaginable, elles menacent et injurient jour et nuit le persécuté. La lettre et le sens des Voix deviennent, pour le patient comme pour l’infirmier, le représentant des puissances pathologiques ou hostiles en général : les Voix ne se contentent pas de parler, elles électrisent aussi les malades, les frappent, les enraidissent, leur prennent leur pensée. Elles sont souvent hypostasiées, en partie sous forme de personnes, en partie sur un mode très étrange : par exemple, il y a une Voix sur chacune des oreilles du malade ; l’une est un peu plus grande que l’autre, mais toutes deux sont à peu près de la taille d’une noisette, elles ont une grande gueule et c’est tout.

Sur le plan de leur contenu, ce sont les menaces et les invectives qui sont les plus fréquentes chez nos malades.

Jour et nuit, elles proviennent de l’entourage, des murs, d’en bas, d’en haut, du souterrain et du toit, du ciel et de l’enfer, de près et de loin. Mais les patients entendent aussi leurs proches ou leur libérateurs venir, être repoussés ou faits prisonniers par les médecins, être torturés. Quand le patient mange, on dit à chaque bouchée : « il y a du vol là-dedans » ; quand il laisse tomber quelque chose, il entend : « si seulement on t’avait coupé le pied. »

Très souvent, les Voix sont contradictoires ; d’abord vis-à-vis du patient (s’il croit en Dieu, elles nient l’existence de celui-ci) ; mais aussi entre elles (un malade a un abcès, elles disent « empoisonnement du sang », puis « bonne guérison » ; lors des règles d’une vieille fille montée en graine, cela donne : « période, mais il devrait y avoir du changement », puis « mue de printemps »). Le rôle du pour et du contre est souvent joué par des Voix différentes, des personnalités différentes : la voix de la fille de la maison dit à un patient ; « il va être brûlé », et celle de la mère : « il ne va pas être brûlé » ; à côté des persécuteurs, les malades entendent souvent divers protecteurs. La même Voix peut aussi s’amuser à réduire le patient au désespoir en approuvant ses intentions, en l’engageant à faire un achat donné, pour ensuite, quand cela s’est fait, le tancer pour cela. La Voix lui ordonne d’entrer dans l’eau et se moque en même temps de lui pour l’avoir fait. Les infirmiers, les médecins, « les Voix » en général, critiquent avec prédilection les pensées et les actes des patients. Lors de la toilette, elles disent : « maintenant elle se peigne », « maintenant elle s’habille », en partie d’un ton moqueur ou de reproche, en partie avec une appréciation critique. La Voix peut aussi interdire ce que le patient est juste sur le point de faire. Parfois, les hallucinations représentent une saine critique des pensées et des pulsions pathologiques des patients. Les malades inventent des noms particuliers pour de telles Voix : dans les lieux les plus divers, on les entend appeler « Voix de la conscience » ; leur versant négatif est qualifié de « diable réprimandeur ».

Les Voix de la conscience peuvent aussi critiquer une intention avant qu’elle ne soit parvenue à la conscience du patient. Un paranoïde intelligent du Thurgau nourrissait des sentiments hostiles à l’égard de son infirmier ; quand celui-ci entrait dans la pièce, la Voix disait au patient sur un ton de reproche : « Voilà que quelqu’un du Thurgau frappe tout bonnement un brave infirmier privé. »

Des perceptions sont également transformées en Voix sans être parvenues à la conscience ; les Voix deviennent alors des prophéties pour le malade. Un patient entend : « voilà quelqu’un avec un baquet d’eau », puis la porte s’ouvre et la prédiction s’accomplit. D’autres prophéties ne sont rien d’autre que des souhaits et des craintes du malade : la voix de Dieu lui dit que, demain, l’asile, médecins compris, sera balayé par une catastrophe quelconque et que lui, il sera élevé.

Parfois, les Voix se contentent de constater ce que font ou pensent les patients, et présentent ainsi une analogie nette avec le symptôme de dénomination ; dans la « dénomination » commune, l’idée d’une action ou d’un objet vu est transformée en mots au niveau moteur, et ici au niveau acoustique. Il arrive aussi que le patient qui voit une photo entende « c’est un mariage » ; les Voix « dénomment », au sens le plus strict, ce qui est vu.

La sonorisation de la pensée (également appelé, à mauvais escient, « double pensée191 ») est fréquente dans la démence précoce. Les malades entendent leurs pensées, sous forme d’un léger chuchotement ou avec une intensité sonore insupportable : « le réseau téléphonique capte tout ce que je pense ». Des illusions incarnent aussi les pensées du moment : « Ce que je pense, l’appel d’une cloche, le bruit d’une voiture, l’aboiement des chiens, le chant des oiseaux, ce n’était encore jamais arrivé en ce monde. » Même quand les malades parlent, leur pensée peut encore devenir hallucinatoire : « Parfois, quand je dis quelque chose entre mes dents, pour moi, c’est comme si je l’entendais au loin » (666, p. 260). « Quand je cesse de parler, les Voix répètent ce que j’ai dit ». Ce phénomène survient avec une fréquence particulière lors de la lecture et de l’écriture, mais pas exclusivement.

En règle, d’autres hallucinations se mêlent à la sonorisation de la pensée : on répétait tout ce que disait un hébéphrène exactement comme il l’avait dit ; une femme accompagnait tout ce qu’il disait de commentaires ; un homme lisait à haute voix ce qu’il écrivait, un autre homme négociait à son sujet avec une bonne femme.

Les Voix fournissent aussi des renseignements sur elles-mêmes ; elles disent qui elles sont, quel air elles ont, où elles sont, etc., mais tout ceci n’est pas bien fréquent ; car les malades le savent déjà, ou ne s’y intéressent pas. L’un de nos patients entendit d’abord une Voix, puis on dit de qui elle venait.

La confusion des malades trouve souvent à s’exprimer dans les Voix. Parfois beaucoup parlent en même temps, si bien que le patient ne peut pas suivre ; souvent, elles profèrent un méli-mélo que le patient n’est pas à même de saisir. Des propos confus ou totalement incompréhensibles pour le patient sont souvent perçus.

Mais en règle les patients entendent de courtes phrases ou des mots isolés qui n’ont pas même besoin d’avoir un sens en soi ; celui-ci n’y est mis que par le patient. En dehors de la complication par l’alcoolisme, il n’est pas si fréquent que les malades entendent des discours cohérents. Les dialogues de pensées sont déjà plus fréquents, que ce soit avec Dieu, avec un protecteur ou avec un persécuteur. Souvent, les Voix revêtent des caractères spécifiques ; elles parlent extraordinairement lentement, scandent, rythment, riment, parlent des langues étrangères, etc.

A part l’environnement proche ou lointain, les Voix sont souvent localisées dans le corps, généralement pour des raisons qui sont aisées à comprendre : la mère parle dans le cœur et dans les oreilles du malade ; des voix familières sont, d’une façon générale, volontiers localisées dans la poitrine ou dans le cœur. Mais parfois c’est de tout le corps que l’on entend « toi, salope », « toi, putain ». Un polype peut être motif à situer les Voix dans le nez ; une colite les met en rapport avec l’abdomen ; une respiration ronflante, une éructation les relient aux organes correspondants. Dans le cas de complexes sexuels, le pénis, l’urine dans la vessie, le nez profèrent des mots obscènes. La femme enceinte, réellement ou en imagination, entend son ou ses enfants parler dans son utérus. Un de nos malades a dans la main gauche (avec laquelle il se masturbe) une fille qui lui parle quand il porte cette main à son oreille.

Mais on ne peut pas toujours trouver le motif de la localisation. Ainsi en va-t-il quand un patient n’entend parler que sa jambe, ou quand les Voix sont sous la peau, à différents endroits, et ne cessent de dire : « ne pas laisser sortir », « ne pas faire d’incision ». Ce doivent être d’étranges sensations que celles qui amènent les patients à des propos tels que : « le dernier mot, notamment, m’a été littéralement entortillé autour de la tête pendant quelques minutes » (Kraepelin), ou « les Voix du cœur se sont enracinées en chapelet sur mon corps » ; « je reçois aussi beaucoup de Voix, et ce de telle façon que souvent il pleut littéralement sur moi ». Une de nos malades décrit une catégorie donnée de ses Voix « comme si elles heurtaient avec un son, si bien que ça donne un coup aux nerfs ». Une autre Voix – de reproche – est « singulièrement tordue, pas comme si elle engueulait » et lui fait « la linéarité noire sur le visage, ce sont des lignes noires, comme des décorations ».

Parfois les Voix ne se situent pas dans le corps mais dans les vêtements ; une de nos hébéphrènes secouait continuellement un nombre incalculable de « petites âmes parlantes » de ses jupes ; chez une autre, les Voix se croisent au-dessus de ses épaules. Les objets parlent aussi : la limonade cause, le nom du patient est prononcé dans le lait ; les meubles lui parlent. Que les patients entendent, dans le silence, des Voix venant d’un endroit quelconque, pour ensuite les localiser dans ce même endroit dès qu’il y a un bruit, montre combien la différence entre illusions et hallucinations est mince. Magnan rapporte que quand de bonnes Voix et de mauvaises Voix ont une localisation différente, les bonnes viennent d’en haut et les mauvaises d’en bas. Cette circonstance n’est pas si rare, et correspond bien à nos conceptions religieuses ; mais on ne peut guère l’ériger en règle, parce que les exceptions sont trop nombreuses. Quand un malade entend les Voix venir d’en haut dans la section des patients calmes, et d’en bas dans la section des agités, cela a la même signification ; il redoute tout particulièrement les Voix d’en bas.

Il peut également arriver que les deux partis qui s’occupent du patient se partagent entre ses deux côtés. Il n’est notamment pas bien rare que les hallucinations auditives soient agréables « d’une oreille », désagréables de l’autre ; mais je n’ai pas toujours pu observer la préférence particulière des bonnes Voix pour le côté droit que certains auteurs prétendent avoir trouvée ; toutefois, de façon symbolique, le Saint-Esprit parlait dans l’oreille droite d’une de nos malades, et le serpent dans son oreille gauche.

Parfois aussi, les Voix ne sont qu’unilatérales ; souvent, mais pas toujours, on en trouve la raison dans une affection de l’oreille en cause, si bien qu’il s’agit sans doute d’interprétation de bruits auriculaires dans le sens d’illusions.

Les hallucinations des sensations corporelles présentent une variété qui défie toute description.

Tous les organes peuvent être le siège de vives douleurs ; la tête devient si sensible que le plus léger attouchement des cheveux fait épouvantablement mal192 ; tout le squelette est douloureux. Les patients sont frappés, brûlés, on leur enfonce des aiguilles brûlantes, des poignards, des piques dans le corps ; on leur démet les bras et on les remet en place ; on leur retourne la tête vers l’arrière ; on leur raccourcit les jambes, on leur arrache les yeux, si bien que, dans le miroir aussi, ils les voient complètement sortis de la tête ; on leur comprime la peau ; leur corps est devenu comme un accordéon, il se morcelle et se réassemble ; ils ont de la glace dans la tête, on les a entièrement plongés dans une chambre froide ; il y a de l’huile bouillante dans leur corps ; il y a plein de pierres sur leur peau ; ça scintille dans les yeux, ça vibre dans le cerveau ; une boule se déplace en spirale sur le crâne, de la base au sommet ; on met les patients en charpie, comme le crin d’un matelas. Il y a une sensation dans l’estomac, comme si les aliments n’étaient pas restés à l’intérieur, on le gonfle ; les poumons sont gonflés comme si un gros monsieur avait été enfoncé par le sexe jusque dans la poitrine à travers le ventre ; il y a un faux battement de cœur dans le nombril ; les battements du cœur sont tantôt ralentis et tantôt accélérés, la respiration est entravée, l’urine est prélevée ou retenue. Tous les organes sont retirés, découpés en petits morceaux, tiraillés, retournés ; l’un des testicules est gonflé ; les nerfs, les muscles, tous les organes possibles sont tendus.

Même des sensations corporelles incompréhensibles à un sujet normal se présentent en foule. Si quelqu’un veut du bien à un de nos paranoïdes, ça le « touche doucement », si quelqu’un lui veut du mal, « ça le frappe ». Il ne ressent pas cela sur sa peau, plutôt dans sa tête ; cela se communique alors à son corps, sa posture se modifie.

Illusions des sens kinesthésiques et de l’organe vestibulaire sont à l’arrière-plan, dans l’ensemble ; mais les patients peuvent croire qu’ils accomplissent certains actes, tandis qu’en réalité ils sont couchés dans leur lit ou se tiennent immobiles contre un mur. Là, ces organes doivent naturellement co-halluciner. Dans les états oniroïdes, il peut arriver que les malades fassent des mouvements incoordonnés, comme des épileptiques, tandis qu’ils croient se battre ou vivre une scène d’amour. Le cas échéant, on leur fait subir toutes les dislocations possibles, on les jette en l’air, on les met sur la tête. Il peut aussi arriver que les malades croient que certains de leurs membres sont mûs, alors qu’objectivement on ne peut rien en percevoir. Un de nos paranoïdes sent des mouvements de la tête et des épaules mais les tient pour ceux d’une personne qu’il halluciné. D’une façon analogue, un malade dit (526) : « Quand les Voix remuent leur langue, je le sens dans ma bouche. » Il est rare que les malades perçoivent des mots comme des signes graphiques moteurs dans leurs mains (38, p. 153). Les erreurs sensorielles kinesthésiques des organes phonatoires sont sans doute les plus fréquentes. Les malades croient parler sans que l’on en puisse objectivement rien noter193. Naturellement, on ne saurait ramener sans plus ample informé des hallucinations auditives à des hallucinations de la sensibilité musculaire phonatoire ; mais les hallucinations kinesthésiques mériteraient pourtant d’être de nouveau étudiées194.

Parmi les hallucinations corporelles schizophréniques, les hallucinations sexuelles sont sans doute les plus fréquentes et les plus importantes.

Tous les délices de la satisfaction sexuelle normale et anormale sont éprouvés par les patients, mais plus souvent encore toutes les abominations que peut inventer l’imagination la plus débridée. On soustrait leur sperme aux hommes, on leur fait des érections douloureuses ; puis on les rend impuissants ; on brûle, coupe, arrache les organes génitaux internes et externes ; des femmes sont violées de la façon la plus perverse, blessées, contraintes au coït avec des animaux, etc. etc. Souvent, le caractère sexuel de la sensation est caché, non seulement pour l’observateur mais aussi pour le patient. Très souvent, des sensations de piqûre, de fouille, et autres du même genre, sont d’abord situées dans leur poitrine par des patientes, tandis qu’il s’avère, en posant des questions judicieuses ou, mieux encore, en laissant les malades s’exprimer librement, que ces manifestations ont en fait leur siège dans les organes génitaux. Mais il n’est pas rare du tout qu’il ne s’agisse pas simplement d’un euphémisme de langage mais d’une véritable transposition de sensations génitales en d’autres endroits du corps, et notamment dans le cœur puis, chez les hommes, dans le nez, chez les femmes, dans la bouche. Même les Voix initialement génitales font de telles migrations. Un hébéphrène ayant un fort complexe d’onanisme, qui entendait pendant un temps son membre appeler « chant d’oiseau, chant d’oiseau », perçut par la suite la même Voix venant indubitablement de l’oreille droite. Très fréquemment, l’hallucination sexuelle est également travestie dans son contenu : être électrisé et être brûlé a généralement une signification sexuelle. Une de nos patientes se plaignait d’avoir dans son lit des chevaux à bascule dont elle sentait les coups ; un examen plus minutieux montra qu’il s’agissait de sensations de coït, qui s’étaient toutefois transformées en chevaux à bascule pour la patiente aussi. Car malgré toute la signification symbolique de bien des hallucinations de ce genre, la plupart d’entre elles sont de véritables sensations, qui ne sont pas seulement simulées pour nous par un mode d’expression métaphorique des patients. En tout cas, c’est précisément dans le cas des hallucinations corporelles qu’apparaît, plus fréquemment que dans ce qu’on rapporte d’hallucinations d’autres types, le sens impropre de certains mots. Dans plus d’un cas la brûlure n’a pas de netteté sensorielle ; et si une malade dit qu’elle est étranglée jusqu’à ce qu’elle profère certains mots, il s’avère, à y regarder de plus près, que la strangulation exprime, au sens figuré, la contrainte à dire quelque chose.

Les hallucinations corporelles se présentent particulièrement volontiers sous la forme d’hallucinations-réflexes ; même sans cela, elles surviennent souvent par accès. Elles donnent alors fréquemment l’impression d’accès catatoniques abortifs : « Ça commence aux pieds, comme une crampe, ensuite ça remonte dans le corps jusqu’aux bras et ça démange, ça va dans le ventre et ça fait du vacarme, puis ça arrive dans le cœur, ça déchire, ça tiraille, ça atteint le cou au point que j’en étouffe presque, puis ça s’arrête ; souvent, ça va dans la tête et alors je suis complètement perdu195. » De tels accès ont parfois un caractère sexuel net ; certains patients mentionnent spontanément qu’en même temps ils éprouvent des sensations sexuelles de caractère tantôt agréable, tantôt désagréable ; chez d’autres, on peut le déduire d’allusions à demi mot ou d’autres indices.

Les hallucinations visuelles sont relativement rares quand la conscience est lucide et prennent alors, le cas échéant, le caractère de véritables pseudo-hallucinations, en ce sens qu’on peut reconnaître qu’il s’agit d’illusions. Toutefois elles apparaissent plus fréquemment au malade comme de véritables « images », mais non comme des objets réels.

Les exemples qui suivent proviennent tous d’états chroniques avec état de conscience lucide. Des apparitions de lumière, de brouillard, d’obscurité, etc. comptent parmi les manifestations les plus fréquentes ; une patiente voit devant ses yeux du brouillard et des nuages « qui obscurcissent la vision et la pensée ». Des figures géométriques sont également vues. Un malade voit en permanence une paire d’yeux blancs devant lui ; un autre voit des têtes autour de lui ; des gens flottent en l’air, les uns se réjouissent, les autres pleurent ; « des anges gros comme des guêpes » volent autour du malade ; des mains dont elle ne voit pas le porteur surgissent devant une hébéphrène. Des esprits de différentes couleurs flottent autour de la malade, s’insinuent en elle par les membres ; une autre voit entrer et sortir de sa poitrine des éléphants et d’autres animaux, et aussi des êtres humains, des brigands. Une autre voit des véhicules à impériale de couleurs différentes, chacun à deux chevaux, passer de gauche à droite sous la peau du creux épigastrique, puis sortir sous son bras droit et continuer à rouler sur la chaussée.

Les visions d’animaux ne sont pas très fréquentes, sauf si l’alcool co-détermine les symptômes. Néanmoins, les animaux sexuels (serpents, éléphants, chevaux, chiens) ne sont pas trop rares, bien qu’ils soient plus souvent ressentis que vus. Une malade a vu que ses propres os étaient un chien.

Des scènes entières ne sont pas vues bien fréquemment, en dehors des épisodes crépusculaires aigus, mais elles sont courantes dans cette dernière éventualité animées par des hallucinations d’autres sens. Un hébéphrène déprimé vit en plein jour un troupeau de moutons sans berger dans une région inconnue. Trois morts sont allongés là, dans des positions données, et en même temps la mère du patient est présente pour le protéger. Des couvre-lits sont étendus sur le toit du voisin ; la maison voisine brûle ; un serpent s’enroule autour de la veilleuse ; un monsieur ne cesse d’être guillotiné ; des hommes et des femmes sont groupés autour de la lumière. Les cousins d’une très jeune catatonique se battent, à la grande joie des malades, ils se tiennent sur leur tête ; il y a une foule de gens sur la tête du médecin, au premier rang les bons, derrière les méchants, dont les parents de la patiente (que celle-ci craint, à juste titre). Les cieux se sont ouverts ; les anges, les saints et Notre-Seigneur Dieu lui-même ont commerce avec le malade. Ce qui apparaît le plus fréquemment, ce sont de terribles personnages issus de l’enfer, des brigands qui menacent le patient. Des mots écrits dans une langue quelconque ne sont pas rares, des phrases entières peuvent éventuellement se voir, parfois en un éclair, comme la matérialisation d’une lubie. Ainsi un paranoïde auquel l’infirmier donnait un médicament vit-il soudain, en l’air, le mot « poison ».

Des pensées conscientes, ou le sermon qu’on vient d’entendre, peuvent être vus devant soi, écrits en caractères divers (« Visualisation de la pensée », Halbey).

Le rapport des hallucinations visuelles avec l’environnement réel est très divers. Souvent, elles sont simplement placées dans l’environnement : il y a des gens sur la tête du médecin ; d’autres traversent la pièce comme des gens réels. Parfois, ce qu’il y a d’aberrant par rapport à l’expérience courante attire l’attention du patient ; des visions, de gens par exemple, peuvent être transparentes, la réalité demeurant visible derrière eux. Elles peuvent se singulariser tant par une définition visuelle particulièrement nette que par l’imprécision de leurs contours : de nuit, un malade voit un homme et une femme à l’orée d’une forêt lointaine aussi nettement « que s’ils étaient découpés », des silhouettes sont « rayonnées » vers le patient ; elles disparaissent quand il ouvre les yeux ; parfois, à l’inverse, les visions n’ont lieu que les yeux ouverts. Au contraire des Voix, les visions ne sont qu’exceptionnellement perçues comme représentant l’apparition dans son ensemble : les images ne se contentent alors pas de se déplacer sans but, mais elles font du bruit, agissent.

Les hallucinations gustatives et olfactives de la schizophrénie n’ont rien de particulier.

Les malades sentent dans leur nourriture le goût de sperme, de sang, d’excréments, de tous les poisons possibles ; il y a du savon dans les nouilles, du suif dans le café ; l’air leur apporte quelque chose de poussiéreux, au goût amer ; des odeurs et des poisons leur sont administrés par la bouche, si bien qu’il ne leur reste plus qu’à se bourrer la bouche de laine ou de chiffons, à en devenir bleus. « La viande pue comme si l’on avait écrasé un œuf pourri dessus » ; ça sent le cadavre, le chloroforme dans la pièce ; ça sent la poix, la « vapeur de serpent » ; le lit sent, il a été souillé de rondelles d’oignon et de tabac. Un patient sent sa masturbation. Dans les états d’extase, on rencontre aussi toutes sortes d’odeurs agréables ; une malade sent un parfum céleste dans sa bouche et son nez quand elle se trouve à l’église, auprès d’un prêtre donné.

Les hallucinations tactiles sont rares et, même quand elles surviennent, elles apparaissent généralement fort pauvres, notamment si on les compare à celles du delirium tremens.

À l’occasion, les malades sentent des animaux qui grouillent sur leur corps ; ce sont notamment des serpents, mais aussi d’autres petits animaux qui sont ainsi hallucinés. Une patiente est « dans un nid de fourmis ou un nid de serpents ». Des objets hallucinatoires sont aussi saisis, écartés, etc.

On peut passer ici sur les illusions des sensibilités inférieures, qui ne se distinguent du reste pas vraiment des hallucinations. Les illusions auditives sont beaucoup plus importantes, par contre ; tout ce qui peut être perçu sur le mode hallucinatoire peut aussi survenir sous forme d’illusions ; il faut en outre attirer tout particulièrement l’attention sur le fait que les mots réellement prononcés sont très fréquemment transformés à l’audition sur le mode d’illusions ; des remarques tout à fait incidentes, un salut, une conversation avec d’autres malades, tout ceci peut être compris par le patient dans le sens de son délire. Parfois, seule la localisation d’une perception est changée ; ainsi une malade entendait-elle les propos réels d’une autre patiente comme venant de sa propre poitrine.

Ce sont les illusions visuelles qui ont la plus grande importance. On ne peut s’arranger de son environnement que quand celui-ci est un tant soit peu saisi visuellement. Le délirant complet, qui écarte par une hallucination négative l’ensemble de son environnement et, à la place, s’en crée un imaginaire, est relativement rare dans la schizophrénie ; à la longue, des hallucinations visuelles ne peuvent persister chez un patient qui agit, mais seulement des illusions et, parmi ces dernières, celles-là seules qui s’accommodent jusqu’à un certain point de la réalité. Celui qui illusionne peut voir, au lieu du mur de sa chambre, celui d’un palais ou d’une prison, et il peut soutenir cette illusion sans dommage ni rectification ; mais s’il voit une porte à la place de la fenêtre, il risque un accident.

Un malade voit tout rouge, un autre tout blanc ; l’infirmier apparaît comme un Noir, le réverbère est l’œil d’un fantôme ; les tasses à café se mettent à tressauter ; une patiente voit chaque personne avec deux têtes, une autre voit doubles de petits objets tels que des doigts ou des clés, et elle trouve à chaque page de la Bible le nom du médecin sur lequel elle a transféré son amour ; un malade en frappe un autre parce que celui-ci va à la fenêtre, l’empêchant ainsi de lire les mots chargés de sens que forme le canevas du grillage. Les médecins apparaissent comme des diables ; toutes les personnes de l’entourage sont blanches et dansent ; toutes les nuits, on place de nouvelles silhouettes ; deux hommes portant de longues chemises arrivent, la patiente fait un signe à l’un, car il s’agit de la patiente H. Les autres patients ont leur visage qui change quand on les regarde.

Gens et choses peuvent aussi changer de taille, généralement en ce sens qu’ils apparaissent plus grands que normalement, ou qu’ils ne cessent de grandir d’une façon effrayante sous les yeux du patient. Il arrive aussi, quoique beaucoup plus rarement, que les objets rapetissent. Une catatonique voyait les gens à l’envers, sur la tête.

Le sentiment « d’être étranger » pur et simple est fréquent. Tout semble alors différent aux malades ; le monde, les arbres se retirent, les manches du vêtement sont plus longues, les poils de la fourrure ont une autre couleur. Un ouvrier, dans une usine, voit une sauterelle et est rendu extrêmement inquiet par cet animal inconnu, insolite. Une hébéphrène a l’impression que les paysans ne travaillent pas dans les champs, mais font seulement des mouvements196.

Des hallucinations et illusions combinées des différents sens surviennent très régulièrement au cours des états crépusculaires et des agitations hallucinatoires aiguës : les malades se croient dans un environnement donné, ils sont dans une caverne de brigands, les infirmiers sont des brigands et des assassins qui veulent les torturer, les lits sont des instruments de supplice ; tout ce qu’ils perçoivent est adéquat à ces idées. Ou encore ils sont au Ciel, ils voient, entendent, ressentent, sentent et goûtent les joies du paradis. Mais même chez des hallucinants plus lucides, des combinaisons des erreurs sensorielles ne sont point rares ; des erreurs des deux sens préférentiels, l’ouïe et les sensations corporelles, s’associent notamment : les malades entendent des menaces ou des rendez-vous, ils entendent qu’on va les tourmenter, et sentent alors aussi les conséquences des influences, etc. Parfois tous les sens sont impliqués en même temps, même chez des malades dont le comportement est tout à fait adapté.

Un paranoïde qui est toujours tout à fait capable de travailler a fait la description suivante : il sent que son occiput est mobile au point qu’il pourrait le basculer vers l’avant, que sa tête est tournée vers la droite ou vers la gauche ; il voit partout des têtes, grandes, petites, mobiles, fixes, noires, rougeâtres, transparentes, opaques. Il sent des odeurs généralement désagréables, rarement agréables : pétrole, ammoniac, odeurs de bouche et d’oreilles ; il sent un goût « comme le chagrin et la contrariété » (= amer) ; il entend en lisant des remarques sur l’orthographe. Il entend qu’on va lui donner une tape, et sent cette tape. Il entend des mots dans le bruit de la scie, sent un appendice dans sa tête, un goitre liquidien ; un côté de sa poitrine fait protrusion ; il sent des corps mobiles dans son cou, des douleurs crucifiantes ; il voit et sent, en se baignant, un os qui saille de sa jambe, « couleur d’eau », des corps étrangers dans ses testicules, son pénis engorgé, agrandi. Des Voix partent du larynx et se dirigent vers l’occiput. Les Voix lui tordent le crâne, lui dévient la bouche, les yeux, il sent une Voix dans sa narine gauche, on le traite avec des Voix : « ça a une action stimulante, mais ça devrait bientôt passer ».

Déclenchement des hallucinations. Dans la schizophrénie, comme dans d’autres maladies, les hallucinations surviennent électivement quand les malades sont abandonnés à eux-mêmes. La distraction les diminue, la solitude et le silence de la cellule les favorisent. L’obscurité les accroît, encore que la différence entre le jour et la nuit ne soit pas si grande que chez les alcooliques, les séniles et les malades fébriles. Cependant, cette règle admet de nombreuses exceptions. Certains malades sont tourmentés au maximum par des Voix justement quand ils travaillent. Des états irritatifs au niveau d’organes quelconques du corps, des inflammations, la réplétion gastrique, une tension dans les intestins, des sécrétions dans les bronches peuvent déclencher des hallucinations corporelles ; un son objectif peut aussi provoquer des Voix que l’on ne peut pas, dans la majorité des cas, réduire à des illusions. Aussi les malades se bouchent-ils les oreilles non seulement pour bien entendre les Voix mais aussi, à l’inverse, pour ne pas les entendre. La stimulation électrique du nerf acoustique peut provoquer des Voix197, mais la faradisation de la tête peut aussi les faire cesser198.

Des facteurs contingents influencent aussi les erreurs sensorielles. Souvent, les malades ont la paix tant que certaines conditions qui apparaissent nécessaires pour eux ne se sont pas produites ; un paranoïde s’étonne de ce que les autres malades puissent parler de lui même quand ils gardent la bouche fermée ; mais s’il n’y a pas d’autres patients à proximité il n’entend rien. C’est quand elle met sa main sur son cœur qu’une autre patiente entend le mieux les Voix qui y sont localisées. De nombreux malades font cesser les Voix par toutes sortes de procédés magiques et de singeries, ou par des exclamations telles que « aha, c’est ainsi » ; parfois, crier ou parler fort est aussi de quelque secours. Les hallucinations se déclenchent souvent quand une personne qui est impliquée dans les idées délirantes apparaît : certains malades entendent immédiatement des Voix ou se sentent électrisés, étouffés, etc. quand, par exemple, le médecin arrive dans la section : ils sentent dans leur poitrine la clé qu’on tourne dans la serrure ; ils se sentent « entricotés », « encuillerés » quand quelqu’un tricote ou mange à côté d’eux ; l’apparition d’une infirmière donnée leur coupe la respiration. Ainsi l’idée de l’hallucination est-elle souvent quasiment fournie par un autre organe sensoriel (« hallucinations réflexes ») ; une patiente a des hallucinations olfactives lors de certains stimulus visuels ; pendant qu’on l’alimentait, une patiente de Pfister entendait qu’on venait de laver le vagin d’une patiente malpropre avec la sonde. Quand il voyait quelqu’un de blême, un catatonique sentait une odeur de cadavre. Quand une patiente coupait de la viande, sa voisine se croyait coupée, ressentait des douleurs et perdait connaissance. Même la dénomination hallucinatoire peut être envisagée comme étant une hallucination réflexe ; quand, par exemple, un patient voyait un bateau, il entendait « le bateau, le bateau ».

En un certain sens, de nombreuses hallucinations schizophréniques sont dépendantes de la volonté. Ce n’est néanmoins que dans des cas assez rares que les malades peuvent voir ou entendre tout à fait délibérément ce qui leur convient. Très souvent, par contre, les Voix fournissent des informations sur certaines pensées complexuelles des patients ; ceux-ci mènent un dialogue avec elles, ou s’adressent à elles quand ils sont incapables de répondre à une question du médecin. Quand l’attention est dirigée vers les Voix (ou du moins détournée d’autre chose), elles sont généralement mieux perçues. Mais elles surprennent souvent aussi le patient au milieu d’autres pensées, et il peut arriver que l’attention qu’on leur prête éteigne les erreurs sensorielles. En général, toutefois, les hallucinations forcent l’attention ou, pour exprimer la chose autrement, le processus pathologique ne consiste pas seulement en la pseudo-perception mais, en même temps, en la focalisation de l’attention sur celle-ci. Aussi est-ce généralement déjà un signe d’accalmie, quand un patient parvient à « maîtriser en l’écartant199 » l’hallucination, c’est-à-dire à lui retirer son attention. La refréner entièrement ne réussit qu’exceptionnellement. Un paranoïde peut du moins stopper la « sensation de momie » (dessèchement et racornissement) qui l’envahit en remontant des pieds à la tête, de telle sorte par exemple qu’elle s’arrête à la poitrine.

Naturellement, toutes les influences internes et externes qui aggravent d’une façon générale la maladie sont aussi des « agents provocateurs200 » : affects déplaisants, notamment états d’agitation, alcool, poussées du processus morbide, etc.

Dans deux cas, j’ai vu des hallucinations auditives n’apparaître que quand les patients étaient couchés. Brierre de Boismont cite aussi un cas dans lequel les Voix étaient provoquées par l’inclinaison de la tête (modification de la pression artérielle dans la tête ?)

Il n’est pas rare que l’usage modéré ou immodéré d’alcool provoque des hallucinations de toute sorte.

Les quatre caractéristiques principales des hallucinations, intensité, netteté, projection sur l’extérieur, valeur de réalité, sont totalement indépendantes les unes des autres dans la schizophrénie, si bien que chacune peut se modifier dans des limites maximales sans influencer les autres.

Intensité. Tout peut être perçu de façon hallucinatoire, du plus léger chuchotis jusqu’à la voix tonnante la plus effrayante, d’un léger sentiment corporel anormal jusqu’à une sensation insupportable d’être déchiqueté, brûlé, électrisé, d’un doux halo jusqu’à une lueur aveuglante. L’intensité n’a pas de rapport avec l’attention forcée, bien que, toutes choses égales par ailleurs, de fortes fausses perceptions soient certes forcément davantage prises en compte ; un léger chuchotis, à peine ou pas du tout compréhensible, occupe souvent plus les patients que l’appel le plus sonore ne le fait à d’autres moments. Quoi qu’il en soit, intensité, prise en compte forcée et netteté de la projection sur l’extérieur ont pour fréquent caractère commun d’augmenter et de diminuer avec les fluctuations de la maladie.

Netteté. Parfois, tout ce qui est perçu est désagréablement clair et net. Puis les malades n’entendent de nouveau plus qu’un murmure, un marmonnement confus, ou ne voient plus que quelque chose de nébuleux, des silhouettes indistinctes qu’il leur faut d’abord interpréter plus ou moins consciemment comme étant une apparition donnée. Une patiente ne comprenait pas les Voix mais réalisait, au vacarme qu’elles faisaient, qu’elle devait être tuée ; deux patientes de Pfersdorff (560, p. 742) entendaient vitupérer en français, bien qu’elles ne comprissent pas cette langue ; « les mots ne sont généralement pas nettement compris, mais le sens » (ibidem, p. 743). Aussi, très fréquemment, les patients ne racontent-ils pas mot à mot ce qu’ils ont entendu, mais des propos généraux : « les voisins ont éprouvé de la haine et de l’envie à leur égard », « c’était une risée et une moquerie générales ». La patiente a senti « une répugnante odeur de vipère ». À l’objection qu’elle ne sait pas quelle est l’odeur des vipères, elle rétorque : « on peut aussi dire une odeur de morphine ». L’efficience subjective n’est pas le moins du monde affectée par de telles imprécisions ; les patients croient bel et bien à leurs interprétations, qu’ils tiennent pour des perceptions.

Ce qui est le plus frappant, ce sont les conditions de la projection sur l’extérieur. De nombreuses hallucinations sont projetées sur l’extérieur exactement comme les perceptions réelles et ne peuvent être différenciées de celles-ci sur le plan subjectif. Les hallucinations des sensations des organes occupent toutefois une place apparemment particulière ; dans leur cas, c’est le corps qui est ce qu’habituellement on appelle le monde extérieur. On peut généralement fort bien les distinguer des simples paresthésies d’autres maladies, parce qu’elles sont parallèles sous tous les rapports aux hallucinations des autres sens. Elles ne sont pas appréhendées comme des sensations qui attirent notre attention sur une anomalie quelconque au niveau du corps ; l’hallucinant n’éprouve pas une douleur à type de brûlure ou de piqûre, mais il est brûlé, piqué. Ainsi la cause, du moins, est-elle totalement projetée sur l’extérieur. Dans le cas d’erreurs sensorielles combinées, ces sensations corporelles représentent, parmi les autres composantes hallucinatoires, un élément d’égale valeur.

D’autre part, de nombreux malades différencient d’emblée ce qu’ils voient et entendent réellement de ce « qu’on leur présente », des « intromissions hallucinatoires délibérées ». De ce fait, ils sont souvent enclins à tenir aussi pour réel le contenu de ces hallucinations, et il est habituel que même des patients qui font cette distinction considèrent pourtant une foule d’autres hallucinations comme des perceptions sensorielles communes.

On rencontre aussi tous les intermédiaires, depuis les représentations normales jusqu’aux erreurs sensorielles ayant une pleine netteté.

Bien que ce soient les hallucinations auditives qui sollicitent le plus l’attention, même des malades intelligents ne sont souvent pas capables de dire s’ils entendent les Voix ou s’ils sont juste forcés de les penser ; ce sont « des pensées tellement vivaces », mais qui sont pourtant appelées Voix par le patient lui-même ; ou encore ce sont « des pensées à haute voix », des « voix atonales », deux expressions qui désignent peut-être la même chose, ou en tout cas quelque chose de très proche. Un de nos schizophrènes déclare ne pas entendre les mots, pour lui c’est seulement comme si sa propre voix les prononçait (transition vers les hallucinations de la sensibilité musculaire des organes phonatoires), pourtant les mots lui paraissent plus « sonores » quand il fait un effort physique. Un autre patient n’a plus de véritables Voix, mais « seulement un truc bizarre sur les lèvres ». Un autre malade a la Voix tantôt « dans la mémoire », tantôt « derrière les oreilles ». L’indépendance de l’éprouvé sensoriel véritable est formulée de façon très expressive par un patient de Koepp : « Je pourrais être sourd comme un pot et entendre tout de même les Voix ». Pour les malades, c’est parfois « comme s’ils entendaient », ce qui n’empêche qu’ils répondent cent fois par jour à une telle sollicitation en ouvrant la fenêtre, ou que l’un fasse spécialement un voyage vers le Rhin pour se jeter à l’eau. Ce dernier patient décrit ainsi ses sensations : « Pour moi, c’était comme si quelqu’un me montrait du doigt en disant va et noie toi ; c’était comme quand nous parlons ; je ne l’entends pas dans les oreilles, j’éprouve cette sensation dans la poitrine, pourtant c’est comme si j’entendais un son ». Tout à fait singulière est cette formulation, que l’on rencontre parfois : les Voix me sont « comme exsufflées des oreilles », ou encore « comme si on parlait avec moi par mes oreilles ». Il semble que ces patients aient une certaine conscience du fait que les Voix sont émises de l’intérieur vers l’extérieur. Un malade expliquait qu’avant on lui parlait « superficiellement », on lui parlait dans les oreilles ; en plus il fallait « prendre la direction de son oreille ». Ce patient « entendait aussi un tressaillement dans ses jambes », par exemple, juste au moment de l’examen, « ça dit tais-toi, ou quelque chose de ce genre ». Ici, la pensée qu’il ferait mieux de se taire est donc déclenchée (ou exprimée ?) par le tressaillement dans la jambe du patient. Le patient croit entendre cette pensée dans sa jambe ; mais la composante acoustique est si vague qu’il n’est même pas capable de dire quels mots emprunte cette pensée. Les plus proches des perceptions réelles sont sans doute les phonèmes « qui ne sont pas des Voix à proprement parler, mais seulement des imitations de voix de parents défunts ».

Ces exemples sont loin d’épuiser toutes les nuances possibles de la projection d’hallucinations auditives. Les patients distinguent dans l’ensemble deux catégories principales : les Voix qui viennent de l’extérieur, tout à fait comme des voix naturelles, et puis celles, projetées dans le corps, qui n’ont presque toutes aucune composante sensorielle et qui sont le plus souvent qualifiées de Voix intérieures (hallucinations psychiques de Baillarger).

Ces dernières sont donc bien moins des hallucinations de la perception que des hallucinations de la représentation. Le processus pathologique en jeu dans ces cas limites a plus de rapports avec la représentation qu’avec la perception.

Au sein des hallucinations visuelles, on ne connaît que peu de degrés de projection. Dans l’ensemble, les malades reconnaissent plus facilement l’anomalie ici que dans le cas des phonèmes. Ils voient des régiments « sous leurs yeux » ; des personnes de connaissance vivantes leur sont simulées « en apparence » en Pair, les visions sont « comme une ombre », « comme une illusion » ; on « représente toutes sortes de choses au patient pendant la nuit », par exemple un nègre ; une catatonique a vu « tout plein de serpents verts » ; mais elle ne les a pas vus, c’était seulement « comme s’ils avaient été là ».

Éventuellement, les visions peuvent surgir de l’organe sensoriel, comme le trousseau à côté de la ribambelle d’enfants dans le récit suivant d’une jeune dame :

Imagine-toi, papa, je suis devenue une enfant miracle. De mes mignons petits yeux bleus sortent beaucoup de choses, par exemple des draps impeccablement repassés, des oreillers avec tout leur duvet, blancs ou de couleur, un bois de lit, une commode, etc., des corbeilles, des fils, des bas de toutes les couleurs, complètement terminés, des vêtements, du plus simple au plus élégant, et enfin des gens en sortent, pas nus, fort heureusement, mais complètement habillés...

Dans le cas des hallucinations de l’odorat, du goût et du toucher, les différences de projection deviennent encore plus floues, mais cependant tous les intermédiaires s’y rencontrent aussi entre la représentation et la perception.

Les hallucinations hors champ, qui n’ont jusqu’à présent été observées avec certitude, dans la schizophrénie, que dans le domaine visuel (visions en dehors du champ visuel), représentent une localisation tout à fait étrange.

Pendant que nous parlons avec lui, un hébéphrène intelligent voit soudain le diable derrière lui, et ce avec une telle netteté qu’il peut le dessiner. À notre objection, il répond qu’il a bel et bien le don de voir vers l’arrière à travers sa tête. Comme nous parlons de « représentations », il proteste vivement : ce n’est pas une représentation, mais une vision réelle201. Il voit aussi, de la même façon, des paysages entiers et des choses analogues. Ainsi certains patients ne peuvent-ils échapper à des visions effrayantes, bien que la place de celles-ci ne change pas ; les malades tentent de tourner le dos aux apparitions, rampent en même temps sous le sommier, mais voient pourtant l’image terrifiante devant les fenêtres. Cette vision peu habituelle ne frappe pas le moins du monde certains d’entre eux comme pouvant être quelque chose de particulier. Quand un patient, à travers un plancher qui ne lui paraît pas transparent, voit des têtes qui lui font des grimaces, il faut sans doute considérer cela aussi comme une hallucination hors champ. Et quand un patient « ressent » (et non pas sent) derrière sa tête qu’il a une exhalaison particulière, sans doute s’agit-il d’un intermédiaire entre la représentation simple et l’hallucination olfactive hors champ.

La localisation des hallucinations dans une autre personnalité représente une manifestation partielle de transitivisme. De nombreux schizophrènes ne croient pas seulement que leur entourage doit entendre les Voix aussi bien qu’eux-mêmes, ils pensent aussi que des personnes éloignées les perçoivent. Il n’y a plus qu’un petit pas de là aux hallucinations transitives, dont le patient suppose qu’une tierce personne les entend, tandis que lui-même n’en est informé que par quelque voie mystérieuse202. Parfois « il les fait » à un tiers, en pensant volontairement à quelque chose que celui-ci doit entendre. C’est la même chose, dans le domaine optique, quand l’infirmier « doit » voir ce que le patient se représente. L’idée fort répandue chez les schizophrènes, selon laquelle on connaît leurs pensées, est une continuation de ces phénomènes.

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La valeur de réalité des hallucinations est généralement aussi grande que celle des perceptions réelles, voire plus grande encore ; car là où la réalité et l’hallucination entrent en conflit, c’est généralement cette dernière qui est considérée comme étant la réalité. Si l’on met en doute la réalité de l’hallucination d’un patient, on entend habituellement des protestations telles que : « si ce n’est pas une voix réelle, alors je peux tout aussi bien dire qu’en ce moment vous ne parlez pas réellement avec moi. » Quand les malades font la distinction entre leurs Voix et ce que les gens sains appellent la réalité, c’est généralement en usant de critères qui n’ont rien à voir avec la projection normale : un contenu donné, un lieu d’émission inhabituel, l’invisibilité de celui qui est à l’origine des Voix, et d’autres éléments de ce genre indiquent au patient qu’il s’agit de quelque chose de particulier. Les hallucinations olfactives et gustatives ne sont en règle pas non plus reconnues comme telles, tandis que les illusions visuelles, qui coexistent toujours avec le tableau visuel réel, apparaissent aisément comme étant quelque chose d’insolite. Mais ceci n’a pas la même signification que de les reconnaître comme étant des erreurs sensorielles. Un photographe montre à la patiente « des images qui n’étaient pas vraiment là », des anges, Dieu, etc. ; elle n’en maintient pas moins fermement qu’elle a réellement vu le ciel à travers une lentille. Les Voix sont les paroles d’autres gens, bien qu’elles naissent dans les propres oreilles des patients ; un malade explique la genèse des phonèmes par analogie avec le bruit que l’on entend quand on se met un coquillage contre l’oreille, mais il considère pourtant ce qu’il entend comme étant une réalité. Dans les états d’agitation et les états crépusculaires, même la contradiction la plus grossière des hallucinations avec la réalité n’est que rarement ressentie. Cette dernière est interprétée dans un sens illusoire, ou bien les malades vivent, sur le plan optique aussi, dans deux mondes à la fois, sans les mettre en relation l’un avec l’autre.

Dans le domaine visuel, ce sont les « pseudo-hallucinations vraies » de Kandinsky qui se voient le plus fréquemment, c’est-à-dire des visions nettes et complètement projetées sur l’extérieur, mais reconnues comme étant des hallucinations. Sans doute se différencient-elles des hallucinations communes plus par la critique qui les accompagne que par un caractère particulier de l’éprouvé sensoriel203. Dans la schizophrénie, elles semblent être à l’arrière-plan par rapport aux autres hallucinations.

On mentionnera également ici les hallucinations négatives (anesthésie systématique de Löwenfeld). Elles semblent rares, pour autant qu’on ne voudrait pas y inclure le fait, induit par les barrages, que soudain les malades ne voient ni n’entendent plus certains événements, voire même tout ce qui se passe autour d’eux.

Un patient de Jörger (p. 52) se croyait toujours désavantagé par l’infirmier lors de la distribution des repas ; à ce moment, il priait et, sur ces entrefaites, voyait son morceau de viande ne cesser de grossir, tandis que les parts des autres ne cessaient de rapetisser jusqu’à ce qu’on ne puisse plus rien voir du tout dans leurs assiettes. Schreber raconte que, plus d’un matin, il avait vu son infirmier « devenir tous », c’est-à-dire disparaître progressivement, si bien que le lit de celui-ci était vide. D’après la description qui en est faite, il s’agissait d’une hallucination négative, mais peut-être aussi de la disparition de l’hallucination positive d’un infirmier.

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L’interprétation subjective des hallucinations est très diverse. Ce qui est habituel, naturellement, c’est que les malades rapportent les Voix à des gens ou des appareils qui parlent, les visions à des gens réels ou à des « images » qu’on leur montre, les illusions olfactives et gustatives à des additifs mis dans l’air ou dans les aliments, et les hallucinations corporelles à des influences physiques ou chimiques. Dans certains cas, ils se rendent compte qu’il s’agit de quelque chose de pathologique ; notamment, de nombreux malades prennent plus ou moins conscience de ce que ces phénomènes sont en rapport avec ou tirent leur origine de – leurs propres pensées.

Ils « n’ont pas de Voix, mais seulement des pensées que d’autres n’ont pas », ou bien « ils ont des Voix au lieu de pensées », « toutes leurs pensées deviennent soudain des Voix ». Le flou de la composante acoustique peut être exprimé par la phrase : « Les Voix ne sont pas comme parlées mais comme pensées. » Un autre, qui avait entendu la voix du Christ, s’exprime comme suit : « Quand on est empli de l’esprit de Dieu, on sait ce qu’on a à faire. Ce n’est pas vraiment une voix sonore, ça devient (barrage) par l’esprit ; on ne le remarque pourtant pas, on ne pourrait pas non plus le dire ; mais l’esprit, je le sens dans mon cœur, et puis ça monte dans le cerveau et alors on appelle ça des pensées, et dans le cœur on appelle ça des plans, des images, des représentations que l’on peut exposer. »

Les malades se font les idées les plus diverses sur la façon dont naissent les hallucinations. L’affaire est fort simple là où elles sont attribuées à des gens et des appareils situés dans le monde extérieur. C’est qu’il y a des gens, là, dans la même pièce, derrière les portes, dans des passages secrets dans les murs, sur le toit, dans un souterrain inaccessible ; ou bien qu’il y a, en ces mêmes endroits, les appareils les plus perfectionnés dûs à la technique moderne, inventés et installés pour parler à distance, faire des images, dénommer, électriser ; c’est « par le téléphone à air, l’invention la plus récente », qu’une patiente a entendu des gens entrer dans la cave et la voler.

Mais souvent les patients font l’économie de telles interprétations. Ils entendent les voix de gens qui ne sont pas présents sans se poser de questions sur la singularité de ce phénomène : « La Voix peut tout de même être là. »

Un autre patient s’étonne seulement d’être forcé de parler fort avec les gens de sa famille (absents), alors qu’il les entend même quand ils parlent doucement. D’autres sont « rétro-entendants », car ils entendent parler de tous les côtés. Si une patiente a lu quelque chose sur de grands hommes, ensuite elle les voit par faveur spéciale de Dieu. « Chacun a un talent et un don, j’ai le talent de pouvoir entendre quelque chose » dit un patient qui « entend » aussi des images, c’est-à-dire qu’il désigne ses visions au moyen de l’expression acoustique la plus courante. Une nuit, on a « soufflé » la nouvelle de la mort de son mari à une patiente ; les Voix sont enlevées de la tête d’une dame de connaissance et on les fait suivre au patient à l’asile ; un malade a dans son cou et sa poitrine les voix d’autres gens, qui parlent par son truchement. C’est un étrange point de vue que celui qu’exprima une patiente de Ziehen (840, p. 34), dont le bourdonnement d’oreilles préexistant à la maladie fut « souillé par les Voix ». On lit les pensées d’un de nos hébéphrènes avant qu’il ne les exprime ; il a un certain pouvoir d’attraction, il attire d’autres gens, et d’autres l’attirent ; quand il pense à une question, il s’attire aussitôt une réponse, ou bien il attire des Voix. Le pain lui dit par qui il a été cuit ; ça vient du fluide nerveux que tous les gens ont aux mains ; ils le reportent sur les objets, et c’est ainsi que la réponse lui parvient. D’autres entendent par « tension nerveuse », ou bien ils « entendent par la perspective ». On entend une foule de formulations de cette sorte, qui sont plus des déclarations liminaires que des explications : « la machine à parler fonctionne toujours » ; le malade « est accordé » ; il a la « guerre » ; ces deux dernières expressions qualifient des hallucinations de tous les sens.

Bien que de très nombreux schizophrènes se plaignent sans cesse des importunités hallucinatoires, il n’est pas toujours facile du tout d’obtenir des renseignements précis sur le contenu des erreurs sensorielles. En premier lieu, on se heurte quotidiennement à la réponse : « Vous le savez mieux que moi ! » Il semble plausible que les malades trouvent « trop bête » de fournir des renseignements sur des choses que celui qui les interroge connaît, selon eux, mieux qu’eux-mêmes, voire a lui-même provoquées. Mais il est d’autres obstacles encore. Il semble parfois que les malades soient gênés de parler ; et ils allèguent souvent explicitement qu’ils craignent de dévoiler leurs vécus, parce qu’on tiendra bel et bien ceux-ci pour pathologiques, et eux-mêmes pour « fous ». Un malade répond d’abord promptement, bien que pas toujours clairement. À la question « Qu’ont dit les Voix ? », sa mimique change soudain du tout au tout, il penche la tête et remue sa chaise, comme s’il lui fallait se tortiller dans tous les sens sous une forte pression : « Je ne dis rien des Voix, on ne parle absolument pas d’elles. » Parfois la gêne à raconter a un caractère nettement sexuel ; des femmes, notamment, font souvent des grimaces gênées quand on les interroge sur des hallucinations qui n’ont en soi rien de sexuel, ni pour l’observateur inexpérimenté, ni pour les patientes. Mais sûrement de nombreux malades ne peuvent-ils fournir sur le contenu de leurs hallucinations que des renseignements insuffisants, ou pas de renseignements du tout ; dans des cas récents plus encore que dans d’anciens, on observe quotidiennement des barrages généraux ou partiels quand on interroge les malades sur le contenu des erreurs sensorielles.

Des patients anciens savent souvent fort bien que les hallucinations échappent à leur mémoire. « Quand les Voix me quittent, je ne sais plus rien d’elles ; je ne peux en parler que quand je suis en train de les entendre », « les Voix sont si fugaces. » Un malade, extrêmement agité, vitupère contre ses Voix ; elles disent des choses qu’il n’ose même pas penser. À la question « que disent-elles donc ? », il ne sait que répondre. Parfois l’on n’obtient d’informations, qui peuvent ensuite être vérifiées sur des points de détail, que par des questions suggestives. Souvent, l’examen clinique des hallucinations peut être introduit à peu près sur ce mode : Que disent les Voix ? « Rien. » Vous font-elles des reproches ? « Oui », etc.

Survenue et modifications des hallucinations. Dans certains cas, les hallucinations s’insinuent tout à fait subrepticement dans la conscience des patients. Certaines idées deviennent de plus en plus vivaces, jusqu’à acquérir une netteté sensorielle ; ou encore c’est un léger chuchotis indistinct, auquel le patient ne prête d’abord qu’à peine attention, qui inaugure le tableau. Un patient sentait ses pensées se diviser en plusieurs parties ; « cela commença à devenir sonore, comme si c’était dans le cerveau ». Dans de rares cas, les hallucinations apparaissent d’abord sous la forme de banales sensations oniriques, elles surviennent alors dans un demi-sommeil, puis en plein éveil. Mais souvent divers appels attirent dès le début l’attention du patient, exerçant une puissante influence sur son équilibre psychique. Ils peuvent disparaître comme ils sont apparus, pour ensuite réapparaître tôt ou tard. Dans les états aigus d’agitation de tout type, les hallucinations sont fréquentes, mais, comme les idées délirantes, elles persistent volontiers après l’accès. Souvent, elles vont et viennent au rythme des changements de l’humeur ou des fluctuations de la maladie. Elles apparaissent et disparaissent en fonction de l’occupation, du lieu de séjour, des personnes de l’entourage. Mais de nombreux patients n’ont pas un seul moment (éveillé) sans hallucinations des décennies durant. Le contenu spécifique peut être déterminé par le hasard : un paranoïde eut une querelle au début de sa maladie ; il ne cesse de réentendre depuis de nombreuses années les injures proférées en cette occasion. D’une façon générale, les hallucinations schizophréniques deviennent très volontiers stéréotypées. Les hallucinations complexes se simplifient souvent aussi204, à la fin il ne s’agit plus que d’un mot ou d’un son inarticulé, qui confirme au patient ses idées délirantes.

Le comportement à l’égard des hallucinations présente la plus grande variété. De nombreux malades, notamment aux stades aigus, y réagissent comme s’il s’agissait d’une réalité ; c’est pourquoi ils apparaissent dès l’abord comme complètement « dérangés ». Dans d’autres cas extrêmes, les patients ne se soucient absolument pas de leurs erreurs sensorielles, que ce soit par un self-control avisé ou par simple indifférence. Souvent, les malades ne se défendent pas seulement contre le contenu des hallucinations, mais aussi contre cette atteinte à leur personnalité en général ; ils inventent des mesures de protection contre elles, depuis certaines qui paraissent fort raisonnables (se boucher les oreilles), jusqu’aux pitreries les plus insensées et à des conjurations cabalistiques, en passant par divers procédés qui ne sont que partiellement compréhensibles aux gens normaux. D’autres encore recherchent leur hallucinations, soit par intérêt hostile, soit parce qu’elles leur sont franchement agréables. – (« Monsieur le Docteur, j’ai de si beaux rêves. ») La scission partielle de l’esprit permet souvent aux patients un contact normal, tant centripète que centrifuge, avec le monde extérieur pendant même leurs hallucinations (et même lors des tests psychologiques de perception objectifs, Bostroem).

b) Les idées délirantes

Tout ce que l’on souhaite et tout ce que l’on redoute peut également trouver à s’exprimer dans les idées délirantes, ainsi que d’autres choses encore – du moins en l’état actuel de nos connaissances et peut-être tout ce qui est susceptible d’être ressenti et pensé. Ici aussi, cependant, certains types, et même certains petits éléments spécifiques, sont sans cesse retrouvés, de façon remarquable, d’un patient à l’autre. Parmi les classes thématiques connues d’idées délirantes, ce sont les idées de persécution que nous rencontrons le plus fréquemment. « Il n’est pas un domaine de la corruption humaine dans lequel on n’ait péché contre moi », dit une de nos paranoïdes. Les malades sont chassés de leurs emplois par la calomnie et, notamment, par toutes les chicanes possibles. On leur donne un travail particulièrement difficile, on leur abîme le matériel, on fait toutes sortes d’allusions infamantes ou qui les blessent de quelque autre façon. Avant que le patient n’arrive dans un village, son arrivée est annoncée et il est injurié par tout le monde : on veut le déporter en Sibérie, le vendre. En face de chez lui habitent deux putains qui, chaque fois qu’il veut manger, crient des choses si écœurantes qu’il ne peut rien avaler. On le vole, infirmiers et malades portent ses vêtements. Il est utilisé comme conduit de vidange des cabinets.

Des schizophrènes plus lucides pensent être victimes d’une « bande de meurtriers » donnée, avec laquelle ils mettent en relation tous les phénomènes désagréables. Des francs-maçons, des jésuites, « les juifs noirs », les employés de l’établissement dans lequel travaillait le malade, des lecteurs de pensées, des « faiseurs de spiritisme », des ennemis inventés ad hoc se donnent toutes les peines du monde pour l’anéantir, ou tout au moins pour le tourmenter et l’angoisser en permanence. Partout où il se trouve, ils sont en rapport hostile avec lui, soit qu’ils l’accompagnent dans ses changements de lieu sous leur forme habituelle, dans les murs, dans des pièces annexes, dans un souterrain, dans les airs, soit qu’ils observent de loin ses actes et ses pensées avec des « miroirs de montagne », par voie électrique, et l’influencent avec toutes sortes d’appareils et de magie, lui fassent des Voix, lui provoquent toutes les sensations intenables qu’on peut imaginer, l’enraidissent, lui soustraient ses pensées ou lui fassent des pensées. La patiente ne peut plus aller aux cabinets parce qu’on l’observe non seulement à travers les murs, mais même par le conduit de vidange. Tout le voisinage a assisté à son dernier accouchement.

Un schizophrène se fait rarement une idée claire de la façon dont ses ennemis réalisent tout cela, et il n’en éprouve pas non plus le désir, « c’est comme ça, voilà tout », cela lui suffit. Des mots suffisent souvent à satisfaire le besoin de trouver une causalité : on lui parle par « indication secrète », par « envoûtement criminel ». Ou bien il imagine une sorte d’ensorcellement : quand on prononce son nom, on lui enlève de la force.

Plus que la technique de torture, le patient cherche à s’expliquer pourquoi on se donne tant de peine à son sujet. Ce sont des gens qui sont jaloux de lui, qui redoutent sa concurrence dans le domaine commercial ou, notamment, érotique, ou qui font des expériences sur lui par méchanceté, pour le plaisir de le tourmenter, par curiosité ou dans quelque but égoïste.

Les influences corporelles causent des tourments particulièrement raffinés aux malades :

Le médecin leur enfonce des Voix en couteau dans les yeux, on les découpe, les frappe, les brûle, les électrise, on leur scie le cerveau, on leur enraidit les muscles, on leur a installé dans la tête un appareil qui fonctionne en permanence. On leur a mis quelque chose dans le conduit lacrymal, on les a dotés d’yeux de vieilles femmes ; on les endort, on donne à entendre à une patiente femme qu’on ferait d’elle de belles côtelettes de veau qu’ensuite les loups mangeraient ; on leur coupe les organes sexuels, et on expose ceux-ci dans une ville voisine. On leur a retourné les entrailles ; des éléphants et toutes sortes de bêtes habitent leur corps. Une malade a dans ses doigts des gens qui veulent la tuer et lui sucent le sang. On leur enlève leur force, leur beauté, pour en doter autrui.

Le délire d’empoisonnement est fréquent :

On administre aux malades du poison par les aliments, par des vapeurs, par l’eau qui sert à la toilette, par leurs vêtements ; on le leur injecte à distance, dans la bouche ou dans d’autres orifices corporels. On leur a « donné à manger de l’acide chlorhydrique de première classe, du pain de poils et de l’urine ». Outre du poison, il y a généralement aussi toutes les choses écœurantes possibles dans leur nourriture. La soupe a été faite avec de l’eau de bain de pieds, on leur pompe du purin dans l’estomac.

Le concept d’empoisonnement est souvent généralisé. Le malade est « ensorcelé » ; « quand on peut parler en pensées sonores, c’est justement l’ensorcellement qu’on jette sur quelqu’un, quelque chose de totalement inexplicable. On a dit qu’il s’agirait d’un poison composé de cadavres de gens et d’animaux, naturellement c’est un secret du Vatican. Mais il est sûr qu’on est abominablement torturé par ce moyen. Ils parlent le langage des pensées et ne remuent pas leurs lèvres ; on les écoute au moyen de l’ensorcellement ; c’est le brutal ensorcellement d’interrogatoire, l’ensorcellement criminel. »

Le délire de persécution s’étend facilement à d’autres personnes, notamment aux proches. Les membres de la famille sont enfermés dans l’asile, tourmentés de toutes les manières, assassinés. Si le malade reste ici « plus d’un an et 87 semaines », on arrachera une jambe à son père.

Le délire de grandeur ne se soucie lui non plus ni des faits, ni du caractère possible ou imaginable de l’accomplissement des souhaits humains.

Parfois, certes, tout semble fort plausible : le malade a un don pour les mathématiques, il va combler les lacunes de son éducation et devenir un grand mathématicien ; son père fait de très bonnes affaires, il sera bientôt riche ; une dame en vue est tombée amoureuse de lui ; chaque jour arrive un paquet de cigares pour lui. Mais généralement la soif de grandeur d’un type quelconque atteint la démesure : le malade reçoit « autant d’argent qu’il a neigé de flocons, il devient Roi d’Angleterre, on lui construit un palais d’or et de pierres précieuses. Son patron est Notre-Seigneur Dieu. Il a rendu saines toutes ces pauvres bêtes (il veut dire les patients). Il doit avoir “trois bonheurs” : premièrement, sortir se promener à cheval avec Monsieur Oskar, deuxièmement être son serviteur, troisièmement, tout sera à sa disposition et à celle de Monsieur Oskar ». Toutes ces idées viennent du même malade et montrent que chaque souhait est considéré comme exaucé pour son propre compte, même quand il est déjà implicitement contenu dans un autre. Qu’un autre malade « dispose en tant que Seigneur Dieu de tout l’or et tout l’argent » a une apparence de justification. Les patients ne se font pas de souci pour l’élaboration de leurs idées. Ils peuvent être, alternativement ou simultanément, non seulement Roi de Grande-Bretagne, mais aussi la Grande-Bretagne elle-même. Un autre malade est Empereur d’Autriche et Pape et Prince héritier de Bavière, et en même temps l’époux d’une truie (c’est vraiment à l’animal qu’il pense). – Parfois, le délire de grandeur est plus ou moins masqué : une malade tient son infirmière pour Blanche-Neige, c’est-à-dire qu’elle-même est reine. L’intelligence des patients est grandiose. Le malade « n’a jamais été classé aussi haut qu’il le méritait à l’école ». Il est l’inventeur d’à peu près toutes les machines et appareils qu’on a construits depuis 50 ans (que lui-même n’ait qu’un peu plus de 20 ans ne le trouble pas, quand on le lui fait remarquer). Il veut « inventer le mouvement perpétuel, devenir soldat et conquérir tout l’univers ». Il possède un remède contre les maladies de la moelle épinière, il peut voler, et il ne mange pas parce qu’il reçoit des mets célestes.

Dans le domaine religieux, le malade est un Prophète, ou même Notre-Seigneur Dieu, et en tant que tel c’est lui qui a ramené du Ciel sur la terre, au cours de ses voyages, tous les véhicules qu’utilisent à présent les humains. La patiente est « le Christ et le Seigneur de l’univers », elle est le « Bien suprême » et parle, en même temps, « au nom du Bien suprême ». Elle est la gouvernante du Sauveur, la fiancée du Christ, « le cinq centième Messie », le « Livre divin », et « doit être récompensée ». Le malade est égal à Dieu, en cela au moins que tout ce qu’il pense se produit aussitôt. Chez les femmes, l’idée de grandeur religieuse a en règle un caractère érotique ; c’est rarement une simple sublimation d’amour sexuel en idées religieuses ; bien plus fréquemment, il s’agit d’une condensation d’idées religieuses assez vagues sous des formes données : Notre-Seigneur Dieu ou le Sauveur, auxquels la patiente est liée, voire identique, a nettement certains des traits d’un homme donné, qui a joué un rôle dans sa vie205. Chez les hommes, l’idée religieuse a généralement les caractères du complexe de souhait d’énergie psychique, mais la Reine des Cieux ou une cohorte d’anges peuvent aussi être conçus respectivement comme amante ou comme harem.

À l’occasion, la Providence ne joue qu’un rôle d’auxiliaire en cas de malheur : la mère de la patiente, décédée, va l’aider cette nuit à sortir de l’asile par un décret céleste. Ou bien les idées religieuses ont un caractère plus cosmique, même chez les femmes : une couturière inculte « est en relation avec une comète de prophéties, il y a dans les airs des énergies pulsionnelles, saines et malsaines ; quelqu’un d’idéaliste est influencé plutôt par les énergies saines, après sa mort il devient une énergie psychique flottante, celui qui est impur devient une énergie physique ».

Divers complexes sont satisfaits en même temps, si « quatre choses sont offertes au patient : Dieu, l’esprit, le diable et l’invocation, c’est plus que n’a reçu n’importe quel être humain ». Ou encore « tous les meurtriers de la terre m’attendent ; ils ne peuvent pas mourir sans moi (le patient a fait en vain des tentatives de suicide) ; j’ai plus d’intelligence que n’importe quel être humain ; tous les rois m’apportent des présents et ne peuvent rien me faire (le patient est en détention préventive) ; je ne suis pas né, mais j’étais là de tout temps ». Un malade dit : « Solog Charles Napoléon Premier, parce qu’il est accompagné de la social-ologie206. Comme tel, il est aussi infaillible, et ses souhaits sont promptement exaucés. Ne le relâchons pas, ainsi tout ce qu’on peut qualifier de malheur se répandra sur l’asile, comme un Venusberg en action, crachant du feu207 ». Objectivement, la grandeur rêvée n’est souvent pas aussi élevée qu’il semble au malade, ou bien elle s’exprime de façon si étrange qu’elle ne peut que donner une impression de ridicule. Un hébéphrène est « Deus », il peut vivre deux jours durant de pain et d’eau, et le troisième de rien du tout. À un prophète est apparue une brillante étoile, qui l’a accompagné et raccompagné trois fois de son lit aux cabinets ; en outre, il a le pouvoir de pardonner aux autres leurs péchés. Un professeur de mathématiques doit construire des ponts avec la force de Dieu, 2 Dieu208, 3 Dieu, etc. Un schizophrène sauve une dame de la maladie en se masturbant tout en pensant à elle, etc.

D’ordinaire, le délire de grandeur s’associe à des idées de persécution. Cela s’exprime souvent déjà par le fait que deux partis s’occupent du malade, l’un étant pour lui et l’autre contre lui.

Plus fréquemment, le grand homme est seul, tandis qu’une bande intéressée l’empêche par tous les moyens d’obtenir la gloire qui lui est due.

On vole au patient ses inventions dans sa tête, pendant son sommeil ; un infirmier militaire lui a pris une invention du corps en le touchant ; on le renvoie ou on le fait fuir en le tracassant, afin de l’empêcher de réaliser ses idées. Le malade est si important qu’en le retenant à l’asile on tarit la source originelle de la Vie ; on anéantit les organismes brillants qu’il a dans les yeux.

Les aspirations érotiques s’expriment sous forme d’innombrables idées délirantes d’être aimé – ou souillé. Le délire érotique consiste généralement en un mélange d’idées de grandeur et de persécution. Quand des femmes schizophrènes élaborent des idées délirantes, l’élément sexuel fait rarement défaut ; habituellement il est au premier plan, parfois transformé, il est vrai, caché sous un contenu délirant apparemment religieux ou hypocondriaque. Chez les femmes, il s’agit généralement d’une accession à une classe sociale plus élevée par le mariage, et pas seulement d’amour en soi. Chez les hommes, d’autres ambitions sont souvent au premier plan ; mais là aussi on tombe en règle sur des éléments érotiques, si l’on peut analyser les thèmes délirants du malade.

Une ouvrière voudrait épouser son patron ; elle dit que celui-ci est amoureux d’elle, mais qu’il est si « contraint » par S. (lieu de résidence de sa véritable fiancée) qu’il ne peut s’approcher d’elle. Le malade pense que la dame qui lui plaît est amoureuse de lui ; il se rend en divers lieux de plaisir dans l’idée infondée d’y trouver sa bien-aimée. Les femmes engendrent 150 enfants chaque nuit. Le bas-ventre d’une femme stérile a été examiné par un médecin et un policier ; tous deux ont admiré ses « talents ». Une demoiselle amoureuse a dû porter le monde des nuits entières, et c’était terriblement fatigant ; tant qu’il y aura des femmes chastes, le monde ne pourra périr.

Le schizophrène amoureux croit qu’une fille qu’il n’a plus rencontrée depuis l’époque de l’école, ou qu’il n’a vue qu’une seule fois, de loin, est éprise de lui ; il monte dans la voiture d’une princesse pour l’embrasser, attend, en pleine lucidité de conscience, la reine de Hollande dans son lit d’asile, qu’il orne de fleurs pour l’occasion.

Très souvent, le bien-aimé devient lui-même persécuteur. Des femmes, notamment, sont violées par celui ou ceux dont elles sont plus ou moins tombées amoureuses ; les patientes qui accusent les médecins aliénistes de toutes sortes d’attentats immoraux sur elles ont présenté ou présentent aussi, en règle, un érotisme positif vis-à-vis des mêmes médecins. Dans un cas, j’ai vu aussi, à l’inverse, un aliéniste d’abord considéré comme un ennemi devenir le bien-aimé.

Le délire de jalousie, qui n’est néanmoins pas très fréquent dans les schizophrénies non compliquées d’alcoolisme, et qui peut avoir d’autres origines encore, constitue une autre forme d’expression négative du délire érotique.

Dans des cas chroniques graves et au cours d’états crépusculaires transitoires, les souhaits sexuels des patients sont plus ou moins complètement satisfaits. Ils sont unis à leur bien-aimé, ont tant et tant d’enfants de lui, etc.

Parmi les formes de délire de petitesse, le délire d’appauvrissement et de culpabilité fait généralement partie d’une dépression mélancolique intercurrente, se constituant au cours de celle-ci mais perdurant parfois après elle. Il a le même contenu que dans d’autres mélancolies ; seulement, la schizophrénie lui confère souvent sa propre tonalité contradictoire, mal construite et absurde.

Les malades ont volé, tué, causé la mort d’un proche par leur négligence, péché contre le Saint-Esprit. Dieu s’est échappé par le ventre du malade ; un républicain suisse a commis « le crime terrible de lèse-majesté ».

À l’occasion, cela aboutit à des auto-accusations fausses, dont les bases peuvent être appelées tant illusions mnésiques qu’idées délirantes.

Un hébéphrène vit tomber une fille épileptique ; il s’accusa d’avoir voulu la violer, et ce serait au cours de la lutte qu’elle serait tombée. Un autre tomba malade à l’époque où il y avait eu plusieurs incendies dans son village, sa peur des incendies s’accrut, puis il lui vint l’idée qu’il devait lui-même en allumer, et finalement il s’accusa d’avoir incendié une maison (qui était absolument intacte).

Les idées hypocondriaques sont beaucoup plus importantes. Elles dominent entièrement le tableau dans de nombreux cas, notamment relativement bénins.

Une malade garde le lit depuis des années, elle a des plaintes épouvantables, généralement causées de l’extérieur. Elle fait des rechutes parce qu’elle est restée au lit 20 minutes au lieu de 15, parce qu’on a fait un vacarme si épouvantable en déchargeant des pommes de terre. Un peu de pommade à l’iodure de potassium provoque une avalanche de plaintes qui persistent longtemps ; elle a « une crampe de sang ». D’autres se sentent faibles, leur esprit se dérobe, elles ne seront plus là le soir même ; elles ont une tumeur dans la tête, un système osseux liquide ; leur cœur est de pierre (pris au pied de la lettre, en partant du sens symbolique) ; elles ne peuvent pas se noyer, car rien d’autre n’est vivant que leur tête ; sa femme ne doit rien cuisiner avec des œufs, sinon des plumes vont pousser au patient. Des poils lui poussent dans le dos ; il n’a plus de nez ; c’est une boule de caoutchouc. Il n’a pas d’organes génitaux, ils ont brûlé, sa moelle épinière s’écoule sous forme de sperme.

Naturellement, la propre personne du malade est transformée elle aussi dans le sens des complexes délirogènes.

Un hébéphrène, H., est « le fils du financier G., c’est-à-dire de Napoléon » ; la raison pour laquelle on l’appelle H. pour le moment est un mystère pour lui. Le catatonique K. ne s’appelle plus K. mais von M., parce qu’il va épouser la fille de Monsieur von M. Souvent, les malades se croient morts ; l’un est mort trois fois, ce qui ne le dissuade pas de prophétiser sa mort prochaine et, en même temps, de faire des tentatives de suicide. Vivant et mort, personnalité d’origine et personnalité délirante peuvent exister côte à côte ; « le patient est mort, et pourtant il est vivant » ; « il est dans deux mondes » ; « il est congelé dans la baignoire, et pourtant il est ici ». Une demoiselle (qui, dans son délire, a épousé un ministre du culte) est « convertible, tantôt vierge, tantôt femme » ; elle trouve cela étrange.

Le délire de possession, si fréquent, est un type particulier de dédoublement. Chez nous, certes, il ne se voit plus que rarement dans son ancien sens religieux. L’esprit qui commande peut aussi être Dieu, au lieu du diable, ou bien « Dieu a jeté un esprit sur la tête du malade ; il (le malade) a un esprit possédé ».

De temps en temps, c’est le sexe qui subit une transformation délirante. Le malade homme se sent être femme en permanence ou par moments, ou l’inverse.

La transformation en animaux se voit aujourd’hui encore, mais il n’est pas fréquent qu’elle se maintienne en état de lucidité complète.

Un catatonique se sentait être une grenouille à la peau froide ; de deux catatoniques déprimées, l’une fut pendant assez longtemps un chien, si bien qu’elle aboyait souvent, l’autre déclara être un requin. Dans ces deux derniers cas, la signification du délire est transparente (dépréciation symbolique de la personnalité).

Les malades croient aussi être des objets inanimés. Le patient est une boîte ; il était un dessin dans un livre, maintenant il en est sorti et est venu à l’asile. Il est une machine.

D’autres personnes sont transformées. Les malades assez abêtis trouvent souvent à l’asile une foule d’anciennes connaissances, de camarades de classe, qui leur sont indifférents, pour autant que nous sachions, et aussi, en partie, des gens qui jouent un rôle dans leurs autres idées délirantes.

Le médecin est le bien-aimé untel ; un autre patient est le roi Guillaume ; une patiente est tendrement embrassée, en tant que fille. Souvent, notamment lors d’une erreur plus indifférente sur les personnes209, l’idée délirante est déclenchée par des analogies plus ou moins importantes. Souvent, tout son entourage semble au patient transformé, « déguisé ». D’autres personnes sont modifiées même dans leurs attributs et leur situation : la sœur de la patiente est fiancée ; le médecin est divorcé de sa femme, et l’infirmière est un homme « madamisé ». La mère, morte, du patient continue à vivre dans son étable sous la forme d’un taureau.

Si l’on fait totalement abstraction du fait que les malades, en cas de fausse reconnaissance, croient avoir devant eux soit la personne réelle, soit le personnage du délire, selon le contexte, quelqu’un de sain est souvent totalement incapable de comprendre pourquoi le malade dit que le médecin est le comte N. Une patiente veut me frapper, parce que je suis un sieur N. de sa connaissance. Comme je proteste, elle dit : « Au moins, ne venez pas en tant que R., mais en tant que O. ou en tant que P. » (« Non, je préfère venir en tant que M. ») « Vous ne pouvez pas être celui-là, c’est un ange, c’est un dieu... » Une patiente se montre très impolie à l’égard d’une visiteuse, mais elle dit qu’elle peste bien contre elle, mais que ce n’est pas elle qui est visée, il ne faut pas qu’elle le prenne pour elle.

Bien d’autres idées délirantes sont malaisées à classer dans les catégories habituelles. Néanmoins, si un malade « est dans une association où l’on dépèce vifs les gens », ce peut être en rapport avec un délire de persécution. Quand un autre paranoïde scie du bois, il scie les mariages et les lits conjugaux. Une autre malade prophétise, sans plus de cohérence, « du feu et des crues ». Les malades considèrent aussi comme des persécutions qu’il se mette à pleuvoir chaque fois qu’ils parlent du temps, qu’un chien aboie régulièrement à certaines de leurs actions, que d’autres écrivent aussi quand eux-mêmes se mettent à écrire. Ce dernier événement était attribué à « des relations souterraines ».

Des idées de grandeur pointent sous les remarques qui suivent : « On peut refaire des arbres à partir de vieux meubles en traitant la cendre par le courant électrique ». Le patient « dort de façon plus concentrée », 30 ans en une nuit, il se trouve en deux endroits à la fois, dans son ancien lieu de soins et dans son appartement. À l’asile, l’un des infirmiers est une infirmière de son précédent séjour, transformée. Le patient va « creuser un trou dans le sol, puis se précipiter dedans à cheval sur sa bêche et ressortir de l’autre côté de la terre ». Une catatonique en état crépusculaire ne veut pas avaler, parce qu’à chaque fois elle avale le monde entier. Un paranoïde note, dans les journaux, toutes les citations en langue étrangère pour les « analyser et les interpréter conformément à la puissance de l’esprit ». Une hébéphrène à tendances religieuses « tire le Saint-Esprit avec l’aiguille quand elle coud ; en même temps que de l’eau, elle boit le diable des autres malades ; quand elle hache des haricots, elle broie Notre-Père ». Un paranoïde considère les pommes de terre comme méchantes ; les merles sont des animaux méchants (au sens religieux du terme) ; il dit parler à la perfection de nombreuses langues étrangères, mais il ne connaît que quelques bribes de deux d’entre elles.

La création d’un autre monde s’exprime dans le délire d’un Russe pour lequel on avait construit exprès un « Burghölzli russe » tout à fait identique. C’est quelque chose d’analogue quand le Burghölzli est escamotable et se trouve tantôt sur terre, tantôt sous terre.

Un patient qui vient de se masturber ne veut pas serrer la main du médecin, parce que cela pourrait faire des enfants du côté féminin ; un autre doit empêcher sa famille de penser ; un troisième a enlevé au médecin des viscères par la bouche et en a fait un autre être humain ; un quatrième trouve triste que tant d’eau coule dans l’urinoir.

Caractères des idées délirantes

Les idées délirantes du schizophrène ne représentent pas nécessairement une entité logique ; des idées qui ne vont pas ensemble, ou même se contredisent mutuellement, peuvent être présentes en même temps ou se succéder en peu de temps. Même des idées délirantes compatibles ne sont pas facilement ordonnées en un système logiquement élaboré ; même là où elles contiennent une idée commune, comme celle de la persécution par une société secrète, les détails ne sont généralement pas en cohérence avec la construction logique ; ils forment un tas désordonné d’idées délirantes, un « chaos délirant », pour s’exprimer comme Schüle. Il est des exceptions chez de rares paranoïdes dont l’intelligence s’est relativement bien conservée ; en outre, il ne faut pas oublier que tout délire possède sa faille logique, et que les exigences des observateurs sont fort diverses sous ce rapport, si bien que certains postulent une systématisation déjà complète là où d’autres ne voient absolument rien qui y ressemble. Selon notre conception, on ne devrait parler d’un système logique que là où tout se développe en une construction logique à partir de quelques prémisses fausses210. En ce sens, les idées délirantes schizophréniques ne sont presque jamais systématisées. Généralement, elles souffrent plutôt de contradictions et d’impossibilités. Un hébéphrène se considéra pendant longtemps comme mort et enterré ; un nègre lui avait coupé la tête ; il s’était lui-même vu, là-debout, la tête entre les pieds. – L’infirmière d’une patiente est en même temps son frère, sa sœur (ceux de la patiente) et une tierce personne encore.

La contradiction avec la réalité n’est généralement absolument pas perçue, elle non plus.

Un hébéphrène apte au travail est très mécontent de nous, parce que nous ne lui donnons pas les nombreux envois qui arrivent pour lui ; certes, ils arrivent sous d’autres noms, mais ils lui sont pourtant destinés. Un hébéphrène se prend pour S., le propriétaire d’une grande usine, il ne lui manque plus que le naevus (que le véritable propriétaire a sur le visage), il va se le faire « en image », et alors il sera S.

Délire et réalité non seulement se succèdent au cours d’états de conscience divers, mais aussi coexistent en pleine lucidité de conscience, même là où ils devraient s’exclure.

Un monsieur regarde la patiente, « alors, je sais que c’est l’instituteur, bien qu’en fait ce ne soit pas lui ». Le lit d’une catatonique est un ours blanc, « je me suis couchée dessus, alors c’était comme un lit, mais c’était pourtant un ours blanc ». Une hébéphrène écrit : « Ces créatures ne sont rien d’autre que les personnes sus-nommées (médecins, etc.), et elles finiront comme elles sont nées » ; ici, les « créatures » peuvent finir, mais pas les personnes auxquelles elles sont identifiées. « Une ou deux » poupées de caoutchouc imaginaires (qui sont nées d’un incube) sont identifiées à l’amoureux qui domine complètement la patiente.

Nombre de ces idées sont tout à fait imprécises, nébuleuses.

Qu’il soit pape ou empereur peut être indifférent à un schizophrène ; des exigences de 100 000 francs ou de 10 francs peuvent être identiques pour lui. L’empoisonné a remarqué qu’on a mis une poudre brune dans sa soupe ; mais, au cours de la discussion, il dit que ça pouvait aussi être un liquide. « Le cuisinier l’a mis dans la nourriture », (« nous n’avons pas de cuisinier »), « la cuisinière », (« elle ne sait rien de vous »), « c’est dans la section qu’on la met, à chacun la sienne ». L’idée qui se cache derrière « la poudre brune » est très vague. Un paranoïde : « J’ai en moi quelque chose comme une double tête ; c’est intérieur, comme si j’étais le Christ » ou « les disciples au Mont des Oliviers ; 26 disciples du Mont des Oliviers sont dans mon bras. Il y a dans ma tête un carreau de faïence qui vient de l’Empereur Guillaume ». Un hébéphrène va à la gare pour accueillir « quelqu’un ». Un autre commande « dix gros livres de Droit ». Souvent, des idées différentes sont réunis dans un ordre tout à fait confus.

« La France a tout de même raison : en France on m’a dit soudain qu’il n’y avait pas de Trinité, ce sont quatre hommes qui ont fait Dieu. Maintenant, je me suis rendu compte que c’était vrai, c’est pourquoi je veux avoir ma sortie pour le 24 avril ».

Les idées peuvent rester tout à fait inachevées.

Un hébéphrène qui, des années durant, est resté encore capable de diriger une pharmacie, disait avoir inventé un cinématographe. Mais la seule chose qu’il savait de cette invention, c’était que « les éléments moteurs en question sont arrangés dans l’angle droit ». On a jeté des poux blancs dans le lit d’une malade, on lui a jeté un grand pou noir dans le lit. Elle est incapable de décrire le dernier de ces animaux, mais elle l’inclut parmi les poux blancs.

Souvent, l’idée apparaît absurde alors qu’elle ne l’est pas, le malade la décrivant en usant d’expressions inadéquates, symboliques ou comportant quelque autre bizarrerie. Quand une patiente dit qu’elle est « les grues d’Ibykos211 », elle ne le pense pas toujours littéralement, au sens dans lequel des gens sains le diraient, mais la composante principale de son idée est qu’elle est « libre de tout péché et de toute faute », et qu’elle devrait être « libre », c’est-à-dire ne pas être enfermée.

Personnalité et idée délirante

La scission de la personnalité ne s’exprime en nul domaine de façon si apparente que dans la place des idées délirantes par rapport au reste de l’esprit. Des parties du complexe global que nous appelons le Moi sont régulièrement étrangères à l’idée délirante. D’un côté, ceci rend possible à la partie non infectée du Moi de ne pas croire à l’idée délirante, voire de la critiquer ; d’un autre côté, l’incorrigibilité et l’absurdité du délire proviennent justement du fait que nombre des associations qui le contredisent ne sont tout simplement pas mises en relation logique avec lui.

Aussi les patients peuvent-ils, en fonction des circonstances, rire et plaisanter à propos d’idées auxquelles ils croient dur comme fer dans un autre contexte. Il s’agit généralement là d’idées de grandeur ; j’ai néanmoins vu aussi des malades rire aux éclats de leur propre délire de persécution, sans qu’il soit critiqué. Parfois aussi, à peine l’idée est-elle exprimée qu’elle est minimisée (« ce n’était pas si grave »).

Un hébéphrène rit de ce que lui, Dieu, marche entre deux médecins et ne soit pas capable de se débrouiller pour sortir de l’asile ; dans un autre asile, il faisait le climat après le thé, ici rien ne semble arriver après le café. Un « roi de l’Univers entier » demande lui-même si « ça n’a pas l’air d’un conte à dormir debout ».

Aussi cela peut-il également aboutir à des degrés intermédiaires entre délire et rêverie consciente. C’est notamment fréquent dans les états aigus. La meilleure description en est fournie par la patiente L. S. de Forel : « A la limite de l’idée délirante proprement dite, et pouvant pourtant en être différenciée avec certitude, il pouvait y avoir, tout au cours du processus, cet état dans lequel, à demi poussée par une inspiration, à demi le sachant et le voulant, je me créais un rôle que je jouais et déclamais, dans la peau duquel je me mettais, et conformément auquel j’agissais, sans me considérer vraiment comme identique à la personne représentée. Il y avait vraiment là de nombreux degrés depuis la frontière de l’idée délirante, des degrés qui pouvaient aller de l’idée délirante elle-même jusqu’à une simple exaltation ou irritation de l’humeur, avec une pleine lucidité sur moi-même et mon entourage, du moins à ce qu’il me semblait. »

Mais les ébauches de critique sont généralement tout à fait vaines. Souvent, les malades ne sortent pas de leur fascination, même quand ils éprouvent le besoin de prendre position par rapport à elle.

Un catatonique se plaint en justice que sa maladie soit qualifiée de paranoïa, et ses symptômes d’hallucinations : « Quoi qu’il en soit, il y a certes motif suffisant à entamer une procédure pénale contre ce ramassis de canailles ». On fait remarquer à une hébéphrène qui a interprété comme la visant une craquelure d’un tableau que cela ne signifie pas forcément quelque chose : « Naturellement, ça ne signifie pas forcément quelque chose, mais alors je voudrais bien savoir pourquoi on m’a fait ça. »

Il n’est pas rare que les idées délirantes soient scindées de la personnalité, en ce sens qu’elles n’apparaissent pas au patient comme le résultat de sa propre pensée, mais comme le produit d’un esprit étranger ; elles lui sont « inspirées », on les lui « fait », mais il y croit tout de même.

Mais le plus frappant, c’est l’isolation associative des idées délirantes qui se manifeste dans leur rapport avec l’affectivité. Leur contenu peut être en contradiction avec l’humeur du moment du patient. Il peut correspondre à des affects positifs ou négatifs chez le même individu, au même moment ou à des moments successifs. Souvent, le patient y associe des affects tout à fait inadéquats, ou n’y associe strictement aucun affect. Des idées de grandeur peuvent être exprimées avec une mine désespérée ; on voit quotidiennement les récits des persécutions les plus abominables s’accompagner d’une indifférence totale, voire d’un sourire. Ou encore l’affect change : une infirmière se lamentait sur sa colonne vertébrale en or. Ensuite, elle se mit à chanter gaîment : « J’avais une colonne vertébrale en or... »

Comme l’ensemble de la personnalité ne participe pas nécessairement aux idées délirantes, et comme les affects, donc les pulsions, ne leur correspondent pas forcément, la réaction aux idées délirantes est souvent inadéquate elle aussi. On peut vraiment dire que ceux des actes qui correspondent aux prémisses des idées délirantes, selon une logique saine, sont les plus rares.

Néanmoins, des persécutés se promènent dans nos asiles en vitupérant, s’attaquent physiquement ou par des plaintes en justice à leurs tourmenteurs supposés, cherchent à se soustraire aux influences hostiles par des changements perpétuels de résidence ou par des dispositions compliquées et par toutes sortes de procédés magiques. Il peut aussi arriver que des érotomanes fassent un beau jour des démarches pour approcher l’objet aimé ; une patiente va tous les soirs au théâtre pendant deux ans pour parler à son fiancé imaginaire, qu’elle ne connaît même pas. Des écrivains graphomanes écrivent tant qu’ils peuvent, et se font même imprimer, pour autant que les circonstances le leur permettent. Mais, en comparaison du nombre et de la durée des idées délirantes, les actes qui pourraient leur correspondre, dans le sens d’une logique saine, sont fort rares.

L’apathie, le désintérêt, ne se manifeste pas seulement au « stade terminal », mais très souvent dès le début des idées délirantes. L’un de nos hébéphrènes se sentit longtemps persécuté ; d’abord, il n’était pas tout à fait certain de la chose, donc il ne pouvait pas agir ; par la suite, « il ne fit plus autant attention aux tracasseries, parce qu’à présent il était déjà sûr de son affaire ». Rois et empereurs, papes et rédempteurs s’occupent en grande partie à des travaux tout à fait banals, pour autant qu’ils ont encore l’énergie d’avoir une activité. Et ce non seulement dans les asiles, mais même quand leur liberté est entière. Aucun de nos généraux n’a jamais tenté d’agir conformément à son imagination.

Certains persécutés n’ont que de loin en loin un accès de vitupérations totalement inutile, ou bien ils font quelque autre sottise et se mettent de façon chronique en retrait d’autrui, mais renoncent pendant des décennies à tout acte intentionnel qui pourrait être propre, selon l’expérience courante, à leur procurer de la tranquillité. Leur réaction est une réaction tout à fait autistique, qui ne tient pas compte de la réalité.

Souvent, néanmoins, ils agissent dans le sens de leur délire, mais sans la moindre adéquation à la réalité, qu’ils prennent pourtant encore en compte par ailleurs. Le persécuté donne une gifle à un passant quelconque, qu’il n’a absolument pas inclus dans son délire ; le pécheur demande avec le plus grand sérieux qu’on le tue, sans prêter attention à l’objection évidente selon laquelle les médecins s’enverraient ainsi eux-mêmes en prison. Un paranoïde pieux voulait s’asseoir sur le poêle brûlant et y lâcher un vent, afin de chasser le mauvais esprit qu’il disait se trouver dans le poêle.

La scission de l’esprit en âmes différentes conduit aussi aux plus grandes inconséquences. À sa sortie de l’asile, une persécutée encore très intelligente prend congé de façon touchante, et avec une réelle affectivité, de sa principale persécutrice, qui en voulait à sa vie. Les malades nous donnent tranquillement à expédier des lettres dans lesquelles ils nous accusent des crimes les plus abominables et, en plus, de retenir systématiquement leur courrier. Ils nous injurient avec les mots les plus crus, nous qui les empoisonnons, pour, l’instant qui suit, nous signaler quelque mal à soigner ou nous demander une cigarette.

Souvent, les mesures prises à la suite des idées délirantes sont aussi illogiques que le délire. Les malades inventent toutes sortes de procédés magiques, ne reculant ni devant ce qu’il y a de plus absurde, ni devant ce qu’il y a de plus répugnant. Les actes et les mots les plus bizarres doivent, en tant que « rites conjuratoires », protéger des influences hostiles.

Parfois, on comprend jusqu’à un certain point le rapport de la réaction avec le délire, encore qu’elle ne puisse pas être justifiée par un entendement normal. Une demoiselle était amoureuse d’un marchand de café ; c’est pourquoi on la taquinait (hallucinatoirement) par le mot « café » ; alors, elle ne buvait plus de café.

Dans certains cas, notamment dans des états aigus d’agitation, nous ne trouvons plus aucun rapport entre le délire et les actes. Un catatonique se met subitement à crier : « je suis Dieu, je suis Dieu », et il frappe autour de lui avec une fureur aveugle, veut se jeter la tête la première contre le mur.

Genèse et devenir des idées délirantes

Les états aigus sont le berceau de nombreuses idées délirantes. Au cours des dysthymies mélancoliques et maniaques naissent, par les voies connues, des idées délirantes qui correspondent à l’affectivité, parce que celle-ci inhibe les associations qui ne vont pas dans son sens et leur enlève leur importance. Au cours des confusions proprement schizophréniques surgit un méli-mélo apparemment absurde de représentations fausses, auxquelles les malades croient. Ces deux types d’idées peuvent survivre à l’état au cours duquel elles sont nées ; elles persistent alors au cours des états « secondaires », sans cohérence affective ou intellectuelle, en tant que « délire résiduel » (Neisser).

La genèse du délire confusionnel ne peut être élucidée que par une analyse fouillée. Nous pouvons un peu mieux suivre la naissance des idées délirantes dans les états chroniques qu’aigus, et nous y trouvons d’abord quelques formes logiques, qu’on peut du reste mettre parfois aussi en évidence au cours de la confusion.

Certaines idées délirantes prennent leur source dans d’autres, déjà existantes. En bonne logique, le prince méconnu ne peut considérer ses parents que comme des parents nourriciers. Chez les schizophrènes, toutefois, de telles conséquences sont loin d’être toujours tirées.

D’autres développements délirants représentent des tentatives d’explication manquées de situations délirantes : par exemple, l’idée délirante d’être transparent, parce que tout le monde connaît les pensées du malade.

Les mille vécus surprenants du patient fournissent naturellement de nombreuses occasions à un « délire explicatif » analogue ; mais l’insuffisant besoin de logique des malades se reflète aussi dans la relative rareté des idées ayant une telle genèse. Ainsi la « transformation » du délire de persécution en délire de grandeur est-elle loin d’être aussi fréquente qu’on ne devrait le penser, suivant certains auteurs. Je n’ai en tout cas jamais vu de cas correspondant en tous points à cette description (idem chez Kelp). Pour quelqu’un de sain, il apparaît très plausible, voire nécessaire, que celui qu’on se donne un mal infini pour persécuter soit également digne de tels efforts ; pour les schizophrènes, cette conclusion n’est pas nécessaire. En tout état de cause, le délire de grandeur peut être tout aussi primaire que le délire de persécution ; généralement, les deux formes s’associent dès le début chez un même patient, et seul leur rapport quantitatif réciproque se modifie.

Dans les états pathologiques graves, les idées délirantes ont tendance à se généraliser.

Un patient est empoisonné ; puis l’eau du lac au bord duquel il habite est empoisonnée aussi. Les fiançailles d’un protestant on été rompues parce que sa fiancée était catholique ; à présent, il se croit persécuté par cette fille, mais aussi par les infirmiers catholiques ; puis par tous les infirmiers en général. Un ouvrier est traité d’espion par un de ses camarades de travail qui a été licencié ; bientôt, il pense que tout son entourage le considère comme un espion, puis tout le monde, même son frère. Une femme se sent persécutée par un monsieur, puis par tous les messieurs, et enfin par les femmes également. L’amour aussi peut être reporté sur des personnes de plus en plus nombreuses ; une vieille fille aime un de ses supérieurs, puis à l’asile le médecin actuellement en charge de la section, et elle est tellement au clair sur le caractère impersonnel de son amour qu’elle écrit à l’un de ces bien-aimés : « A présent, je te resterai fidèle jusqu’à ce que je connaisse l’autre ».

L’extension se poursuit parfois avec un estompage des limites entre la personne du patient et d’autres personnes, voire entre des personnes et des concepts abstraits. L’hébéphrène qui entendait des Voix de « chant d’oiseau » savait que cela renvoyait à son onanisme, il était lui-même le chant d’oiseau. Puis il entend ce mot même en d’autres circonstances, le « chant d’oiseau » veut le tuer, et est d’une façon générale l’incarnation de ses persécutions. Une catatonique a des pensées fulgurantes qui lui paraissent étrangères ; ultérieurement, l’idée est mise en relation avec la sensation d’être percée à jour : des éclairs lumineux lisent dans les yeux et volent les pensées.

Dans ces derniers cas, l’extension de l’idée délirante peut être conçue comme un simple mécanisme analogique ou comme une extension du concept ; qui craint un catholique finit par craindre tous les catholiques, puis tous les êtres humains. Mais, conformément aux modes schizophréniques d’association, tous les événements vécus intérieurs et extérieurs peuvent s’être incorporés à l’idée délirante sans avoir de rapport logique ni affectif avec elle. Une patiente entend des Voix « par les câbles électriques et une lampe d’Auer », ce en quoi la lampe d’Auer n’a, à l’origine, rien à voir avec les Voix, mais représente une association évidente aux câbles électriques.

Un patient pieux se sent persécuté et attend de l’aide ; il s’avise qu’une femme fait les cent pas à la gare : cette femme est envoyée par le Ciel pour le sauver. – Une catatonique connaissait la femme du médecin avant de tomber malade, et elle se fait du souci au sujet de sa sortie et du coût de l’hospitalisation. Idée délirante : Madame le Docteur doit payer pour elle, et si elle n’avait pas connu Madame le Docteur, elle n’aurait pas été forcée de rester à l’asile.

Parfois, c’est sur une analogie que se fonde une telle association :

Le patient est attaché : il est le Christ. Il peste contre la police et sent qu’il est le dernier des Bourbons ; un autre patient peste aussi contre la police. Idée délirante : c’est aussi un Bourbon.

Mais le rapport peut être tout à fait incompréhensible pour quelqu’un de sain :

Lors de l’examen oculaire, le médecin touche par hasard le nez du patient ; celui-ci se lève alors et déclare avec solennité que « ç’a été un signe de Dieu, selon lequel celui-ci l’avait choisi pour fils ». – Une hébéphrène trouve des caractères gravés sur une tablette de chocolat qu’on lui a offerte. « Elle ne sait pas de quelles lettres il s’agit, ni ce qu’elles signifient. Elle l’avait compris, mais elle était si irritée qu’elle a aussitôt effacé les lettres ». La tendance à délirer, l’interprétation des événements, est présente en permanence ; elle peut ainsi être raccordée à n’importe quel événement fortuit. Même de pseudo-corrélations telles que celle qui suit ne mettent pas cette théorie en échec : « Il y a devant ma fenêtre une lampe comme celle qui est à la maison ; donc, une fois de plus, tout n’est pas en ordre ».

Quand de telles propositions logiques n’ont plus de véritable rapport avec le moi et ses souhaits, elles apparaissent plus comme un jeu que comme une idée délirante, et l’on ne peut alors guère les distinguer des productions analogues que l’on rencontre dans la manie : le médecin est « Monsieur l’opticien » parce qu’il porte des lunettes ; il a au doigt l’anneau du Nibelung.

Mais de telles approximations peuvent être prises au sérieux, et ce même là où elles concernent la propre personne du malade. Un de nos hébéphrène s’identifiait à tous les objets possibles (« je suis ce buisson de sureaux ; je suis un vieux parapluie »), sans que l’on ait pu mettre en évidence de symbolisation ou quoi que ce fût qui y ressemblât. Une paranoïde a compris que le nom du village de Jestetten, dans lequel elle avait demandé le prêtre, afin qu’il lui porte secours, était « Hinstetten », et à présent elle soutient fermement que ce village s’appelle ainsi, bien qu’on lui ait apporté cent fois la preuve du contraire au cours des décennies.

Ces dernières idées délirantes n’ont en soi rien à voir avec le Moi de la patiente : l’erreur de compréhension du nom n’est devenue une idée délirante que parce qu’elle s’est raccordée fortuitement à une idée délirante. C’est de cette manière que naissent les idées délirantes excentriques, qui n’ont pas de lien direct avec les complexes du malade.

Comme on (Specht, par exemple) a nié l’existence de telles idées délirantes, citons-en quelques exemples. Un hébéphrène s’occupe d’héraldique, et naturellement, dans notre région, d’héraldique alémanique ; pendant la guerre du Japon, il conçoit l’idée que les Japonais de qualité seraient des Alémaniques, sans mettre cette idée en rapport de quelque façon reconnaissable avec ses complexes. Une patiente a entendu faire du tapage : le Prince de France (qui ne joue sinon aucun rôle pour elle) a été assassiné. Un hébéphrène, qui n’établit aucun rapport entre les Boers et lui, prétend un beau jour que Cronje212 a été assassiné. Un patient prétend que quelque autre patient aurait été volé ; un autre, son voisin, aurait une certaine somme à la banque (tout ceci sans relation à soi décelable). Bien sûr, on peut dire que de telles idées ne seraient pas des idées délirantes mais des erreurs ; mais c’est donner à ces deux concepts de nouvelles limites ad hoc.

Naturellement, une foule d’idées délirantes se forment en apparence comme des erreurs, les malades tirant des conclusions de prémisses insuffisantes ; quelqu’un crache alors qu’un paranoïde passe ; donc il voulait lui marquer son mépris. Une patiente a mal à la tête à chaque réveil ; par conséquent on l’a frappée durant la nuit. Les conclusions par analogie trop large font également partie de cette forme de conclusions.

Pour faire naître des idées délirantes de telles conclusions erronées, il faut naturellement que des facteurs affectifs s’y adjoignent. C’est pourquoi la forme la plus générale de leur genèse consiste en ce qu’une perception quelconque soit mise en relation, pour des motifs logiques insuffisants, avec un complexe qui est au premier plan de l’intérêt du patient. Le « délire de relation » (« relation morbide à soi ») s’observe sous sa forme la plus vive dans la schizophrénie : un enfant passe devant le patient ; il sursaute : « Je suis le père de cet enfant213 ». Les gens sont tous dans la rue à cause de lui : chacun de leurs mouvements a une signification pour lui ; les annonces des journaux se rapportent à lui ; on a fait l’orage à cause de lui ; le devoir sur Goethe, à l’asile, est plein d’allusions à lui, on l’a truqué pour lui ; un chercheur en sciences naturelles encore fort lucide se réjouit de ce que les petits crustacés lui fassent des signes quand il les regarde au microscope. Au repas, la sœur d’un catatonique lui demande s’il veut encore du pain ; au comble de la fureur, il veut la poignarder, parce qu’elle a fait ainsi allusion au fait qu’il est au chômage214. Dans cet exemple, il est tout à fait clair que ce n’est pas la relation au Moi, qui est tout à fait évidente et anodine, mais la relation au complexe chargé d’affect qui a été l’élément déterminant.

Dans les descriptions habituelles de la genèse du délire, la méfiance semble être aussi une source importante d’idées délirantes, à côté du délire de relation. Elle est alors interprétée215 comme un délire de persécution encore assez imprécis, et qui ne prend une tournure plus précise que par la suite. Une de nos patientes écrit : « De toute façon, je ressens toute amabilité comme quelque chose de désagréable ; cela fait croître ma méfiance, et je nourris cette méfiance contre tout et tous. » Une autre s’exprime de façon encore plus frappante : « On ne peut se fier à sa propre chemise. » La sensation de malaise en toute circonstance, si fréquente (« les murs de ma propre maison voulaient me bouffer »), peut exciter la méfiance à un degré plus ou moins important. Au début, les mégalomanes n’ont souvent que de grands espoirs et prennent de grandes allures, sans qu’il y ait d’idées précises. Malgré tout, je ne souhaite pas ériger en règle la genèse du délire à partir de « sentiments » imprécis. Des idées imprécises et des sentiments intellectuels morbides peuvent survenir à tout moment, même tardivement au cours de l’évolution (les exemples de méfiance donnés ci-dessus émanent de malades assez anciens) et sont quelque chose de tout à fait commun au cours des rémissions.

À l’inverse, des représentations apparues subitement et formulées de façon nette peuvent être les premiers symptômes que l’on perçoit de la maladie. Les idées délirantes se développent souvent aussi en partant de quelque chose de précis pour aller vers quelque chose d’imprécis et de confus : A la puberté, une catatonique se croyait fiancée à un médecin ; plus tard, elle est la fille de deux autres médecins, dit qu’elle voulait étudier la médecine ; puis elle se sent propriétaire de l’hôpital et de l’école polytechnique, et l’on peut mettre en évidence que, derrière cette pensée, se cache encore l’idée qu’elle voudrait épouser un médecin.

Il est encore totalement impossible de formuler des règles de la genèse du délire schizophrénique. Certaines directions peuvent être trouvées dans les développements du souhait.

Un homme de tout temps avide d’argent et d’honneurs veut épouser une fille riche, et rendre ainsi sa famille heureuse ; pour cela, il lui faut divorcer de sa femme, et il doit sacrifier (au sens propre) son fils, puis il sera Jésus, puis Dieu ; puis il sera aussi possesseur de la Habsburg et de la Kyburg216. Au cours de son premier accès, un savant menait des luttes et faisait de grandes inventions en l’honneur de sa bien-aimée ; quelques années plus lard, au cours du second accès, son cœur lui disait que sa bien-aimée n'était pas mariée (ce qui était faux). Un commis a de grandes aspirations ; une dame est aimable avec lui ; il veut l’épouser ; on lit beaucoup de choses sur la reine de Hollande, il veut l’épouser elle aussi ; il considère que sa femme, qui ne veut pas divorcer de lui, est infidèle, il veut l’empoisonner, la calomnier. Dans ce dernier exemple, nous voyons en même temps l’idée de persécution se former à partir de l’obstacle.

Chez les femmes, il n’est pas inhabituel qu’elles aient tout d’abord l’idée délirante d’être aimées, puis épousées, puis enceintes ; beaucoup ont même des enfants de leur bien-aimé. Ce développement ne nécessite que quelques semaines au cours d’un état crépusculaire, contre de nombreuses années chez des malades lucides. Si l’objet de leur passion est un membre du clergé, le délire se développe généralement, en plus, dans un sens religieux.

Les formes d’expression sous lesquelles les idées délirantes parviennent à la conscience du patient sont très variées. Souvent, elles apparaissent comme des conclusions logiques, ne se différenciant alors pas, sur le plan formel, des résultats de la pensée d’un sujet sain.

Mais il n’est nullement rare qu’elles surgissent de façon « primordiale » de l’inconscient, fin prêtes, même chez des gens tout à fait lucides. Elles sont tout simplement là, sans la moindre réflexion consciente, et sans que le malade puisse dire comment elles sont entrées dans son esprit. Elles peuvent alors avoir une tonalité subjective de nouveauté, voire d’étrangeté, ou encore le patient peut les avoir acceptées comme complètement évidentes, comme s’il n’avait jamais pensé autre chose. Entre ces extrêmes, toute l’échelle des degrés intermédiaires est très fréquente ; les malades qui « viennent juste de comprendre » sont notamment très fréquents parmi les paranoïdes.

Ce mécanisme ne fournit pas forcément non plus d’idées délirantes nettes et précises ; le délire peut surgir sous forme « d’intuitions », etc., qui peuvent garder de façon permanente leur forme imprécise.

La plupart des idées délirantes arrivent à la conscience sous forme d’erreurs sensorielles. De tierces personnes énoncent au patient les résultats d’un processus logique inconscient erroné, résultats auxquels il peut en outre relier après coup des idées délirantes explicatives. Il n’en va pas différemment, fondamentalement, quand ce sont des erreurs mnésiques qui introduisent l’élément nouveau, qu’il s’agisse d’illusions ou d’hallucinations mnésiques.

Parfois, toute la personnalité consciente prend part au travail d’élaboration délirante, dans un état de conscience plus ou moins altéré. À côté des deliriums confusionnels communs, il existe des états au cours desquels les patients paraissent lucides mais ont des « rêveries », ainsi que l’exprimait un de nos patients, des rêves éveillés vis-à-vis desquels ils se situent d’une façon objective, dans la mesure où ils savent qu’il s’agit de quelque chose de particulier, bien qu’ils croient plus ou moins au contenu du rêve. Il peut aussi arriver qu’ils se plaignent de ces états. Mais il n’est pas rare du tout que la genèse des idées délirantes se produise sous la forme du rêve habituel, au cours du sommeil. Une patiente que nous avons observée durant de nombreuses années ne développe sa fable délirante qu’en rêve ; elle le sait, mais elle y croit pourtant.

Cette patiente cultivée, apte au travail et sociable se plaint par exemple un matin de ce que je lui aie fait un enfant pendant qu’elle dormait et l’aie découpé dans son bras. Elle savait avoir vu cela en rêve, mais elle s’en tenait fermement à cette idée. J’ai cherché à lui faire comprendre que je n’étais pas responsable de ce qu’elle rêvait, que je ne m’étais tout de même pas trouvé vraiment auprès d’elle dans la réalité. Toutes mes tentatives pour la convaincre n’obtinrent rien de plus que la réponse : « Mais alors pourquoi venez-vous en rêve ? » Un enseignant qui a des difficultés financières s’est réveillé tout heureux, une nuit, et il raconte avoir rêvé que son salaire a été augmenté ; cette idée délirante persiste et constitue le prodrome d’une grave affection. Une catatonique « a des rêves, et quand elle se réveille les choses restent telles qu’elle les a rêvées ». Beaucoup vivent en rêve les mêmes persécutions qu’à l’état de veille ; les paranoïdes interprètent volontiers cela dans le sens qu’on les a endormis pour faire des expériences sur eux. Il n’est nullement rare non plus que les hallucinations oniriques et en état de veille ne puissent plus être distinguées les unes des autres.

Cette dernière éventualité peut aussi apparaître dans l’analyse des rêves, qui doit être faite, ici, selon les mêmes règles que chez les sujets sains. Une de nos paranoïdes eut pendant assez longtemps des rêves de souhait non déguisés. Si quelque chose de désagréable lui était arrivé (rebuffade dans ses aspirations érotiques, etc.), elle rêvait le contraire la nuit suivante et s’en tenait ensuite fermement à cela, sous la forme d’une idée délirante217.

À l’occasion, les rêves se transforment aussi en états crépusculaires. Une catatonique rêva durant deux nuits qu’elle se disputait avec son mari (réellement brutal) ; elle parlait fort, avait les yeux fixes et grands ouverts. Ensuite, de tels accès survinrent aussi quand elle allait se coucher, puis même au cours de la journée.

Naturellement, les idées délirantes se modifient aussi sous l’influence de diverses circonstances intérieures et extérieures. Il n’est pas utile de souligner particulièrement qu’elles fluctuent avec la virulence de la maladie (ce terme ne devant pas être compris comme se limitant purement et simplement au processus pathologique anatomo-physiologique). Même là où il ne se produit pas d’à-coups aigus, le délire se constitue souvent par poussées.

Parfois, mais pas toujours, les idées délirantes se modifient parallèlement aux oscillations (primaires) de l’humeur. La Reine intronisée en état maniaque devient, en état mélancolique, la Princesse des Enfers, la Reine de la Nuit. Le tunnel sans fin qui traverse la terre, vu au cours d’un état anxieux, devient quand l’humeur est euphorique une invention technologique du patient. Mais de telles mutations ne sont pas aussi fréquentes qu’on pourrait s’y attendre. Généralement, d’autres idées délirantes passent au premier plan quand l’humeur change : le pécheur désespéré devient non seulement un prophète mais aussi un amant heureux, un inventeur, etc.

Lors d’un changement d’entourage, les idées délirantes qui se rattachent à des lieux et des personnes déterminés sont souvent abandonnées pour quelque temps, et le nouvel entourage peut même être d’abord considéré comme protecteur, au lieu de persécuteur ; parfois, les idées délirantes sont simplement transférées, le nouveau médecin est le persécuteur ou l’amant, comme le précédent. Dans d’autres cas, notamment là où les persécuteurs sont des gens tout à fait imaginaires, c’est à peine si le changement de lieu influence les idées délirantes.

La durabilité des idées délirantes

Elles peuvent durer quelques secondes, sous forme de « lubies pathologiques », ou toute une vie, sous forme « d’idées fixes ». Une longue durée est de règle dans les formes à évolution chronique avec trouble limité de l’intelligence, tandis que les idées constituées au cours d’accès aigus s’estompent souvent en même temps que l’excitation. Une malade légère, qui put se maintenir à l’extérieur jusqu’après la ménopause, avait entendu au cours de sa vingtième année la promesse qu’elle recevrait 20 000 F si elle restait encore vierge pendant trente ans. À l’expiration de ces trente ans, elle se rendit dans une banque pour recevoir l’argent.

De nombreuses idées délirantes passent à l’arrière-plan, en ce sens que leur charge affective disparaît, tandis qu’elles sont répétées sur un mode toujours identique. Elles perdent alors peu à peu leur influence sur le comportement du patient. Il en va à peu près de même quand les patients perdent leur intérêt pour les idées délirantes. Ce processus est souvent le début de « l’oubli » de ces idées, si fréquent.

Les patients ne rectifient pas ces idées, mais ils n’y pensent plus. Mais des situations particulières peuvent les amener à la conscience par quelque association appropriée, tantôt aussi nettes et complètes qu’elles l’avaient été, tantôt aussi imprécises que peut l’être un vague souvenir chez quelqu’un de sain. Parfois, la perte de netteté constitue la voie par laquelle ces idées sombrent progressivement dans l’oubli.

Il est très douteux que des idées délirantes schizophréniques puissent être complètement critiquées, comme le sont une erreur chez un sujet sain ou les idées délirantes de la folie maniaco-dépressive. Je n’ai encore vu aucun schizophrène qui ait eu, après sa « guérison », une pleine objectivité à l’égard de ses idées délirantes. Ou bien les malades glissent superficiellement dessus, sans vraiment associer, ou bien ils les chargent encore d’affects, ou bien ils produisent encore véritablement des pensées qui ne sont compréhensibles que si l’on suppose que les idées délirantes ont encore bel et bien une réalité pour eux, quoiqu’ils les récusent au niveau conscient. Ainsi en allait-il chez le malade Karl B. de Riklin (612), qui prétendait que sa fiancée imaginaire n’avait plus d’importance pour lui, mais qui qualifiait pourtant de « bassesse » le fait qu’elle lui apparût comme une fille commune. Parfois, le ton même avec lequel l’idée délirante est déclarée être une absurdité montre qu’elle est encore vivace de quelque façon. Par exemple, la critique est volontiers exposée comme une leçon apprise par cœur.

Un de nos malades, qui avait été Notre-Seigneur Dieu pendant de longues années, avait critiqué cette idée mais continuait toujours à signer « R. B. Seigneur Dieu ». Un universitaire a dédié un travail scientifique hors pair à la bien-aimée de son délire.

Une preuve de la persistance d’idées apparemment abandonnées consiste aussi en ce que les idées constituées au cours d’un accès précédent sont en règle reprises lors d’exacerbations ultérieures, comme si rien ne s’était passé entre-temps. Il n’est pas trop rare qu’elles s’avèrent même plus développées dès leur réapparition, si bien qu’il est vraisemblable que non seulement elles ont persisté dans le subconscient, mais qu’elles ont continué à s’étendre.

Il n’y a naturellement pas de preuve qu’une idée délirante schizophrénique ne puisse jamais être complètement critiquée ; mais les constatations mentionnées ci-dessus rendent néanmoins vraisemblable qu’elles poursuivent toujours une sorte d’existence dans quelque coin de l’esprit. Nous voyons bien que, même chez le sujet normal, certaines idées (religieuses, politiques) entièrement critiquées par l’intelligence, mais autrefois chargées d’affect, peuvent ne jamais perdre complètement leur influence sur l’individu, voire dominer de nouveau entièrement l’esprit dans la vieillesse et ante mortem.

c) Les troubles accessoires de la mémoire

Outre la particularité qu’ont de nombreux schizophrènes d’enregistrer plus de détails que des sujets normaux dans des conditions identiques, il existe aussi une hyperfonction de la mémoire, en ce sens qu’au cours d’un délire (aigu ou chronique) des souvenirs qui remontent souvent à la plus tendre enfance ressurgissent, comme neufs, ou s’imposent au sujet. Dans ce dernier cas, on peut véritablement parler de souvenir compulsif. Les réminiscences, souvent racontées dans les moindres détails, peuvent être indifférentes en apparence, mais elles ont souvent un rapport net avec un complexe et peuvent alors être altérées dans le sens d’illusions de la mémoire. Elles peuvent disparaître tout aussi subitement qu’elles ont surgi, mais elles peuvent aussi prendre possession de l’esprit de façon permanente. Eventuellement, de tels souvenirs peuvent aussi s’exprimer sous forme d’hallucinations, au lieu de pensées, le malade voyant et entendant de nouveau ses anciens vécus, et ce avec parfois une grande précision. On observe aussi quelque chose d’analogue d’un accès sur l’autre. En période calme, le contenu du délire une fois surmonté peut rester oublié pendant de nombreuses années, pour ne ressurgir qu’à l’occasion d’une nouvelle poussée. Une de nos malades avait offert une Bible à un prédicateur au cours de son premier accès ; lors du second, vingt ans plus tard, elle lui adressa une facture de 50 F pour cela.

Quand un malade, à l’occasion de quelque événement extérieur, évoque si fortement une situation ancienne qu’il provoque de nouveau celle-ci, du moins sur le plan psychique, il s’agit là d’un type particulier de trouble de la mémoire. Une de nos malades avait tellement changé que nous dûmes la considérer comme catatonique, et non plus comme paranoïde, ainsi qu’auparavant.

Dans certains cas, des souvenirs d’enfance se bousculent de façon plus ou moins cohérente. Ils peuvent alors amener le malade à se comporter dans le sens de ces réminiscences, ou à agir d’après elles. Une telle patiente infantiliste commença à déposer ses fèces sur un papier pour ensuite les porter aux toilettes, comme elle l’avait fait dans son enfance.

Les lacunes mnésiques sont beaucoup plus importantes que les hypermnésies. Des agitations aiguës (voir le chapitre correspondant) laissent souvent un souvenir déficient. Mais les lacunes mnésiques les plus fréquentes se produisent du fait des barrages. Comme chez les sujets sains, mais à un degré infiniment supérieur, les événements vécus qui sont en contradiction avec les souhaits du moment, ou dont on ne se souvient pas volontiers pour une raison quelconque, sont barrés tantôt pour toujours, tantôt seulement dans certaines conditions. En outre, la tendance à la généralisation des barrages peut faire éliminer aussi des souvenirs qui n’ont de rapport que vague, voire même absolument pas reconnaissable, avec un sentiment désagréable.

Lors de la sédation des agitations, les malades oublient notamment volontiers leurs propres violences, ou bien celles-ci ne leur apparaissent que comme des conséquences des mesures défensives, si bien que ces dernières doivent leur apparaître comme des mauvais traitements graves, si inoffensives et nécessaires qu’elles aient pu être. La force scindante des complexes a déjà été mentionnée à propos des hallucinations. Mais l’ensemble des agitations hallucinatoires peut aussi être oublié de cette manière, avec une partie des événements extérieurs. Cela peut éventuellement parvenir à la conscience des malades : « Mais je suis de nouveau satisfait et ne m’agite plus, car au bout de quelques minutes j’ai déjà oublié ce que j’ai dit ». Éventuellement, de tels troubles mnésiques à détermination affective peuvent également prendre la forme d’une amnésie antérograde.

Après des états d’excitation et des phases aiguës de la maladie, nous rencontrons fréquemment une amnésie qui varie à l’intérieur de larges limites, tant en intensité qu’en étendue218. Parfois, les malades ressentent la lacune et sont enclins à l’attribuer à une hypnose ou à une autre influence. Souvent aussi, le temps vécu leur paraît beaucoup plus court ; ou bien ils croient n’avoir vu qu’une fois des choses qu’ils ont vécues de nombreuses fois, comme la visite du médecin. Ainsi qu’il en va chez le sujet normal pour ses rêves, les malades ne peuvent souvent pas évoquer spontanément leurs deliriums ; mais les réminiscences surviennent s’ils tombent sur quelque chose d’analogue, ou si l’on peut leur fournir un mol clé. Mais une telle amnésie n’est pas quelque chose de fixe, elle peut se modifier. Un de nos catatoniques, qui s’était éveillé d’un état crépusculaire, pouvait se rappeler par moments de l’ensemble de cet état, et par moments de rien du tout. Des inconséquences du souvenir ne sont pas rares ; ainsi en allait-il chez une catatonique qui ne voulait plus rien savoir d’un état d’agitation, sauf l’injection qu’on lui avait faite, mais de celle-ci elle avait même enregistré la date. Après des états de double orientation, les deux séquences restent en mémoire, bien que toutes deux ne soient pas toujours accessibles en même temps. Une de nos catatoniques les plus graves prenait ses parents pour des démons et les traitait en conséquence. Mais après l’amélioration de son état, elle savait exactement quand ses parents étaient venus, et ce qu’ils avaient dit.

Pendant les accès aigus eux-mêmes, il n’est pas aisé de tester la mémoire. Là où il n’y a pas de « confusion » à proprement parler, on peut néanmoins se convaincre souvent qu’elle est fort bonne, bien que des altérations allant dans le sens des idées délirantes brouillent fréquemment le souvenir. Je n’ai constaté d’amnésie antérograde nette, non déterminée par les complexes, qu’une seule et unique fois, chez une hébéphrène qui était en plus légèrement alcoolique. Elle arriva dans un état d’assez forte excitation, elle était légèrement obnubilée, et elle avait oublié la plus grande partie des événements des jours précédents. Mais elle crut qu’un examen médical assez long avait eu lieu l’avant-veille, et non la veille comme c’était le cas.

Les paramnésies ont une fréquence toute particulière dans la schizophrénie. Dans la forme paranoïde, des illusions mnésiques forment souvent le principal matériau des idées délirantes. Dans les souvenirs, l’ensemble de l’existence passée peut être remanié dans le sens du complexe.

Un visiteur était si aristocratique qu’il ne pouvait s’agir que d’un émissaire de l’empereur. On a empoisonné le malade dès sa plus tendre enfance, comme maintenant. Il nous arrive chaque jour qu’un malade nous reproche de lui avoir promis sa sortie voici peu, alors que nous avons dit le contraire. Un malade affirmait que sa mère morte lui avait dit de nombreuses choses qui, en réalité, avaient été dites par le prêtre lors du prêche des funérailles. Souvent aussi, des choses équivalentes dans le sens des complexes sont confondues. Une malade gémissait que sa fille devenait malheureuse. Ensuite, pendant des semaines, elle resta inconsolable d’avoir calomnié sa fille auprès de moi. (Complexe de jalousie sexuelle centré sur sa fille, qui venait de se fiancer). Une autre était contrariée d’avoir bon appétit ; quelques mois plus tard, elle était persuadée de n’avoir pu manger à cette époque. Une malade dont la mémoire était habituellement excellente déclama le psaume « Le Seigneur est mon berger », mais le lendemain elle croyait avoir dit « Sur l’alpage, il n’y a pas de péché ». Des illusions mnésiques et autres altérations des relations personnelles sont fréquentes. La malade L. S. de Forel disait qu’on n’avait cessé de l’expédier d’un lit dans l’autre, alors qu’en réalité c’était elle qui avait changé de lit contre le gré de son entourage. Les plaintes injustifiées des malades, si fréquentes, selon lesquelles on les aurait énervés et agressés alors qu’ils étaient bien tranquilles, sont loin de reposer toutes sur des hallucinations.

Certains trouvent imprimé tout ce qu’ils ont pensé ; ils ont inventé eux-mêmes l’histoire qu’ils viennent de lire, et l’ont racontée il y a longtemps déjà à leur frère, ils ont fait toutes les inventions et peint certains tableaux il y a 600 ans. Ce type de paramnésies219 n’est pas rare dans la schizophrénie et n’a pas de limite nette avec les erreurs d’identification mnésiques. Un de nos hébéphrènes crut pendant longtemps avoir vécu exactement un an auparavant tout ce qui arrivait. « Ce même visiteur, dans ces mêmes vêtements, était ici il y a aujourd’hui un an, et a dit la même chose ». Un autre prétendit, lors de son admission, s’être déjà trouvé ici une fois ; puis il se souvint subitement s’y être trouvé deux fois, en 1893 pendant 10 minutes, puis en 1895, et y avoir cette fois passé la nuit ; mais ce n’était pas l’asile de fous mais la caserne de la Marine. En même temps, il prétendait déjà connaître le médecin, ce qui montre à quel point de nombreuses fausses reconnaissances sont peu différentes des erreurs d’identification mnésiques.

Le fait, fréquent, que les événements vécus actuels parviennent à la conscience du patient comme ayant été prophétisés à un moment donné ne constitue sans doute qu’une petite variante des erreurs d’identification mnésiques. Tout ce qui arrive peut sembler au patient avoir été prédit, soit par quelqu’un d’autre, soit encore par lui-même ; ce dernier cas est sans doute le plus fréquent.

Des hallucinations mnésiques proprio sensu sont très fréquentes.

Il vient soudain à l’esprit du malade qu’il a vécu ceci et cela à telle et telle époque, et il s’en tient habituellement fermement à cette idée, comme à un véritable souvenir, voire même tant que ne survient pas une amélioration significative – beaucoup plus fermement encore. Seule une malade, qui nous avait raconté que son petit garçon s’était enfui de la maison puis y avait été ramené, prétendit ensuite que ce garçon avait été écrasé, et, sur notre remontrance220, elle dit ne pas savoir si elle pensait qu’il était vivant ou qu’il était mort. Le malade, cité par Delbrück, qui avait des hallucinations mnésiques, a écrit toute une odyssée sur les événements qui, tous, n’avaient eu lieu que dans sa mémoire. On l’avait promené, nu dans une cage, à travers les bistrots de la ville, on l’avait forcé à faire des tours de force de gymnastique sur les clochers, on l’avait jeté du haut des tours ; finalement, ces voyages s’étendirent à toute la terre, puis à l’espace sidéral. Le délire de relation peut s’exprimer lui aussi par des erreurs mnésiques : le patient a lu dans des annonces qu’il allait venir au Burghölzli. Dans la plupart des cas, l’erreur mnésique est en rapport avec une pensée chargée d’affect, tout comme l’hallucination et l’idée délirante. Ainsi est-il subitement venu à l’esprit d’un patient qui n’était pas content de sa femme qu’il avait dit un jour à l’infirmier qu’il voulait l’empoisonner et en épouser une autre. Un autre malade avait vu une jeune fille dans les champs ; il s’accusa alors auprès d’un prêtre de l’avoir violée, ce qui n’était pas vrai.

Le cas échéant, les malades se rendent compte eux-mêmes qu’ils n’ont jamais pensé auparavant à ces prétendus événements. Ils cherchent alors des explications à cela : On a écrit à la patiente une lettre lui apprenant qu’il y avait un million pour elle à tel et tel endroit ; puis on l’a endormie, si bien qu’après elle n’en savait rien, et quand cela lui revint à l’esprit par la suite, la lettre avait été volée.

Kraepelin pense que de telles erreurs mnésiques ne se voient qu’au cours de troubles de la conscience et en cas de déficience générale de l’esprit critique. Ceci contredit ma propre expérience. Le malade aux voyages fantastiques était en même temps un fort bon employé de bureau, et au bout d’environ dix ans de son état pathologique grave, il est redevenu capable d’accomplir un travail compliqué de commis, et ce depuis environ huit ans déjà.

Des hallucinations négatives de la mémoire ne sont pas rares non plus. Elles se distinguent des barrages simples en ceci que l’idée qu’un événement ne s’est pas produit parvient subitement à la conscience des malades. Le patient commence brusquement à vitupérer parce qu’aujourd’hui il n’a vu le médecin qu’une seule fois, bien qu’il se trouve que celui-ci soit déjà venu sept fois auprès de lui, ou parce qu’on a distribué des cigares à tout le monde, sauf à lui (alors qu’en réalité il vient juste de finir de fumer les cigares qu’il a reçus).

Au contraire de l’opinion de certains auteurs, je n’ai pas observé jusqu’à présent de confabulation, telle qu’elle se voit chez les malades organiques, c’est-à-dire des hallucinations de la mémoire qui comblent les lacunes mnésiques, qui n’apparaissent qu’en une occasion donnée (généralement fournie de l’extérieur), et qui s’adaptent généralement à celle-ci, voire se laissent guider par elle quant à leur contenu. Le cas cité par Neisser (519 a) n’a certes pas pu être observé jusqu’au bout, mais il ne s’agit sûrement pas là d’une confabulation mais d’une banale hallucination mnésique.

Par contre, on peut parfois rencontrer une pseudologia phantastica, au sens d’un arrangement hystériforme de souhaits. Si elle est pleinement développée et s’accompagne d’un état de conscience intact, il s’agit sans doute toujours d’une complication.

d) La personnalité

Le Moi peut pâtir des altérations les plus diverses. La perte du sentiment d’activité et, notamment, l’incapacité de diriger les pensées le privent de composantes essentielles. Le processus associatif emprunte des voies inaccoutumées. Tout peut apparaître différent, la propre personne du malade tout comme le monde extérieur, et ce, généralement, d’une façon tout à fait confuse, si bien que le patient ne sait plus du tout comment s’y reconnaître par rapport à lui-même et à l’extérieur. Des paresthésies des sensations corporelles peuvent aussi rendre plus difficile l’orientation auto-psychique. Ainsi advient-il qu’un malade très intelligent ait besoin de plusieurs heures de travail psychique intense « pour trouver son propre Moi pour quelques courts moments » ; les patients « ne se suivent pas eux-mêmes », ils « ont perdu le Soi individuel ». Un malade devait chercher son propre corps à côté de lui. Comme n’importe quelles parties du Moi peuvent être scindées, et que, d’autre part, des représentations tout à fait étrangères peuvent lui être incorporées, les patients deviennent « dépersonnalisés », la personnalité « perd ses limites dans l’espace et dans le temps ». Les malades peuvent se sentir identiques à quelque autre personne, voire à des choses : à une chaise, à la Suisse221 ; à l’inverse, ils perdent leur rapport avec eux-mêmes ; certaines idées ou pulsions chargées d’affect acquièrent une certaine autonomie, si bien que la personnalité se désagrège. Ces parties peuvent coexister côte à côte et occuper alternativement le principal de la personnalité, la part consciente du malade. Mais le malade peut aussi être définitivement un autre à partir d’un moment donné.

Ainsi, non seulement le patient peut se sentir en permanence empereur, mais il peut aussi avoir perdu tout son passé. Certes, il sait habituellement encore ce qu’il a vécu auparavant, mais il l’attribue à une autre personne. Il ne l’a pas vécu lui-même. Son passé est tout autre, bien qu’il n’ait ordinairement pas été clairement reconstruit.

Un Suisse, J. H., était employé dans la firme parisienne E. Il fut admis en l’an 77 à l’asile de Charenton. Il ne savait plus qui il était, un jour il signa « Midhat Pacha ». Il disait être né en 1870 à Charenton, et n’avoir rien mangé depuis 7 ans. Là-bas, on l’aurait, entre autres, « coupé à la pince de la poitrine aux pieds, et derrière dans le dos, parce qu’il était triple ». Il y avait eu un J. H. employé chez E., et celui-ci avait pourvu à ses besoins dans l’asile de pauvres du Mont Parnasse ; on l’avait jeté sur un lit, si bien qu’il avait été blessé à la tête. Monsieur E. avait donné des nouvelles au frère de J. H., et ce frère était venu chercher le patient par erreur, au lieu du véritable J. H. ; c’est ainsi que le patient était à Rheinau sous le nom de ce dernier. Telle est la version du patient, qui répartit divers événements entre deux personnes et, pour compléter l’une de ces personnalités (l’actuelle) y ajoute encore quelques fables (telles sa naissance à Charenton, le nom de Midhat Pacha). Une femme Sch., arrivée de détention préventive, n’est pas Madame Sch., la véritable Madame Sch. est retournée dans son pays et travaille dans les vignobles.

Naturellement, de tels malades doivent parler d’eux-mêmes comme de l’une des deux versions, ou encore des deux personnalités à la troisième personne. Ici, ce mode d’expression n’est pas seulement une tournure inaccoutumée ou maladroite, comme dans l’idiotie ou chez les enfants, mais il traduit une véritable transformation de la personnalité. Mais même sans que l’on puisse mettre en évidence de bipartition de la personnalité, certains patients ne parlent d’eux-mêmes qu’à la troisième personne, et se désignent habituellement par l’un de leurs noms. Je ne sais pas encore comment il faut comprendre ces cas222. Une de nos catatoniques chroniques parlait en permanence d’elle-même à la deuxième personne.

Généralement, les transformations complètes de la personnalité s’associent à de hauts degrés de prétendue démence.

Dans des cas plus bénins, les malades ont alternativement tantôt une personnalité imaginaire, tantôt, de nouveau, la vraie ; la personnalité imaginaire peut être toujours la même ou revêtir, de son côté, des formes diverses. Certains malades sont si conséquents et si complets tantôt dans l’une et tantôt dans l’autre de leurs personnalités que, quand ils sont dans un rôle, ils ne pensent plus à l’autre ; à chaque fois, c’est celle des personnalités qu’ils sont en train de représenter qui leur paraît alors évidente. D’autres malades prennent conscience de l’alternance. Une patiente est « réglable, tantôt vierge, tantôt femme ». Une autre est « Baumann, un homme, et puis de nouveau moi ». Mais en général les divers points de vue se combinent de façon irrégulière, parfois même dans la même phrase.

La personnalité est également modifiée par les idées délirantes de transformation sexuelle.

Le défaut de sentiment de la réalité peut aussi s’étendre à la personnalité. Une patiente « n’est pas elle-même, elle n’est que reflétée ». Une autre trouve étrange de ne souvent pas être là, tout en y étant pourtant.

Il n’est pas rare qu’une partie de la personnalité fasse défection et soit associée à une autre (transitivisme223). Ce que les patients font ou hallucinent, ils le tiennent pour les expériences vécues d’autres gens.

Une patiente a des trous dans les mains et se croit souvent à demi aveugle ; et voici qu’elle prétend que l’infirmière a des trous dans les mains et est à demi aveugle. De nombreux malades croient que leurs proches sont malades mentaux ou tout au moins, plus fréquemment encore, enfermés à l’asile ; ces proches sont alors électrisés comme les malades. Un patient se frappe souvent vingt fois de suite lui-même, avec l’idée qu’il frappe ses ennemis ; un autre crie, mais pense que c’est son voisin qui crie. La patiente s’embrouille mais invective le médecin en disant qu’il n’est même pas capable de parler correctement. On lui donne des lunettes qui ne lui vont pas et elle rabroue le médecin : « Qu’est-ce que c’est que ces stupides lunettes que vous portez ! » Souvent, les malades accusent les infirmières ou leur entourage de ce qu’ils ont eux-mêmes fait. Une patiente maltraite la tête d’une infirmière et proteste en criant : « Oh ! ma petite tête ! » Une autre voit une infirmière et s’écrie : « C’est la Gretchen à la lanterne sourde ; je suis la Gretchen à la lanterne sourde. » Il en va un peu différemment quand les malades croient que d’autres personnes empruntent leur nom et se comportent comme eux-mêmes. Il y a aussi une composante transitiviste dans la réponse, très fréquente quelle qu’ait été la question : « Je ne vous demande rien. » Quand le patient ne sait pas si les gens et ses hallucinations agissent sur lui ou si c’est lui qui agit sur eux, il s’agit d’un demi-transitivisme ; peu lui importe du reste ce qu’il en est ; la direction de J’activité partant de lui et venant vers lui, et du même coup les personnes, se recoupent.

Un hébéphrène dit que quand il fait quelque chose, par exemple quand il se gratte le visage, ce n’est absolument pas lui qui le fait mais une autre personne, et en l’occurrence toujours une de celles qu’il a justement en face de lui. Mais alors, à cet instant, il se sent être cette personne, bien qu’il n’en soit pas tout à fait sûr.

Dans ce dernier exemple, non seulement une action du patient est transférée « transitivement » sur une autre personne, mais l’autre personne est incorporée au patient par réflexivité. De tels cas d’apersonnalisation224 ne sont pas si rares, même sans manifestations de transitivisme. Le malade croit faire ou éprouver ce qu’un autre fait ou éprouve.

Une femme soignait son mari atteint d’un cancer de l’intestin, et voilà qu’elle croit avoir la même maladie. Le voisin d’un patient meurt ; celui-ci se croit mort lui aussi, et il se couvre le visage de son drap. Le malade a, notamment, souvent déjà fait des choses que d’autres ont fait, ou qui se sont produites (sentiment du déjà fait225, voir troubles accessoires de la mémoire). Au cours d’un orage, le malade lui-même (et non Dieu) punit ses persécuteurs. Des choses vues peuvent tout aussi bien être « apersonnalisées » : l’infirmière en chef tient à la main une lettre bordée de noir, qui déteint sur les mains de la patiente.

Cette dernière association a été favorisée par le fait que la patiente était en proie à des idées de péché et de mort. Les personnages hallucinatoires ne sont en effet jamais rien d’autre qu’un morceau du patient lui-même, personnifié et projeté dans le monde extérieur. Les diverses personnalités des malades (Empereur, mère de Dieu) ne représentent rien d’autre. Mais souvent les conditions sont plus complexes. Une patiente a en même temps une passion pour une femme professeur de musique et pour un ecclésiastique. Elle s’identifie parfois aux deux226 ; elle est assouvie sexuellement par le pasteur au cours de ses hallucinations. Mais parfois elle voit ces deux personnes enlacées sexuellement, tout en étant elle-même énormément excitée : elle a projeté vers l’extérieur, sous la forme d’une hallucination transitiviste, le double souhait d’être le professeur de musique et d’épouser le ministre du culte. Marie raconte un cas dans lequel, après le changement de personnalité, la personnalité abandonnée est devenue la persécutrice hallucinatoire.

Point n’est besoin de décrire les altérations de la personnalité au cours des états crépusculaires. On leur prête moins d’attention au cours des accès de colère, si fréquents. Le patient, avec qui on parlait encore paisiblement juste avant, devient subitement excité, prétend des choses auxquelles il ne croit pas d’habitude, altère totalement sa logique dans le sens de son irritation. Il est tout autre, pour redevenir peu après celui qu’il était avant. La représentation chargée d’affect peut aussi faire, pour quelque temps, d’un être irrité et négativiste une personne sociable : une patiente reste assise, maussade et insatisfaite du monde entier ; je la salue en tant que fiancée et épouse (pas ma fiancée et épouse), ce qui lui rappelle ses espoirs, qu’exaucent ses idées délirantes, elle répond à mon salut par une poignée de main amicale et se met à bavarder. On peut aussi ranger dans cette catégorie l’ouverture d’un patient enkysté dans l’autisme, sous l’effet d’une résonance avec un complexe quelconque, d’une visite, etc.

À l’égard de la même personne, les patients peuvent aussi se comporter d’une certaine façon à un moment, et d’une façon différente à un autre moment, la commutation de la personnalité provenant entièrement de l’intérieur. Le patient peut faire à sa femme les reproches les plus rageurs pour, à la minute qui suit, l’embrasser comme sa femme bien-aimée et la supplier de lui « sauver la vie ».

Dans certains cas, l’autre personnalité est caractérisée par une langue totalement différente : le patient parle aimablement, normalement et avec sa voix ordinaire au médecin, et par intermittences de façon complètement confuse, par néologismes et avec un ton singulier ou chuchotant à ses Voix. Dans de tels cas, le changement de personnalité peut se produire toutes les quelques secondes. Certains malades peuvent aussi s’occuper en permanence de leurs hallucinations pendant une conversation ou une lecture à haute voix, leur répondre à voix basse, et percevoir pourtant en même temps la réalité avec une précision telle qu’on n’en voit que chez un sujet sain attentif ; ils peuvent par exemple saisir dans ses moindres détails une histoire qu’on leur a lue. Là, deux personnalités différentes coexistent parallèlement, chacune avec une attention entière. Mais elles ne sont sans doute jamais complètement séparées l’une de l’autre, car on obtient généralement des renseignements sur les deux séquences respectives. La personnalité aussi a sa « comptabilité multiple ». Le patient peut totalement ignorer ou comprendre de travers tout ce qu’on lui objecte au cours d’une discussion, mais l’utiliser à bon escient au bout d’un délai quelconque.

e) Langage et écriture

Les manifestations linguistiques sont généralement normales, en tant que telles, chez les malades bénins : par oral comme par écrit, ils expriment leurs idées, justes ou morbides, de la même façon que les sujets sains. Mais dans les cas que nous sommes amenés à traiter, il existe généralement des anomalies plus ou moins prononcées227.

Barrage, pauvreté idéique, incohérence, obnubilation, idées délirantes et anomalies affectives trouvent leur expression dans le langage ; mais ici l’anomalie ne réside pas dans le langage lui-même, mais dans ce qu’il a à dire.

Souvent, la pulsion de parler est altérée. Certains patients parlent énormément, souvent littéralement sans arrêt. Généralement, ils ne veulent nullement, en cela, communiquer quelque chose à leur entourage, ni même se faire comprendre de lui, leurs idées se transforment en paroles, sans qu’il y ait de relation avec l’entourage. Ou encore ces relations ne sont que tout à fait unilatérales, comme quand les malades nous posent des questions qui sont certes quelque peu conçues en fonction de l’interlocuteur, mais qui ne marquent aucun besoin de réponse, les patients ne laissant pas le temps de répondre à la personne interrogée, ou n’écoutant même pas ce qu’elle répond. Souvent, la présence d’une tierce personne n’agit que comme une stimulation à parler en général, et non comme une incitation à dire quelque chose. De nombreux malades ne cessent d’aligner des mots à la suite, ils parlent mais ne disent rien228.

D’autres, à l’inverse, ne parlent absolument pas (mutisme). Certains n’écrivent pas, si incitative que soit l’occasion. On ne peut obtenir de réponse qu’écrite de certains malades, qu’orale d’autres, et aucune d’autres encore. Toutes les transitions existent entre le mutisme oral et écrit et le bavardage ou l’écriture incessants.

Le mutisme est un symptôme accompagnateur commun des états stuporeux, mais on le rencontre aussi dans d’autres combinaisons. Même des malades tout à fait capables de travailler peuvent rester muets en permanence. Dans les formes graves, ce symptôme est fréquent, tantôt transitoirement, tantôt durablement, pouvant aller jusqu’à une mutité persistant pendant des décennies. Le comportement des malades, quand on leur adresse la parole, est très divers. Certains ne réagissent absolument pas, exactement comme s’ils n’avaient rien remarqué. Chez d’autres, la mimique, et notamment le regard, laisse entendre, intentionnellement ou non, qu’ils ont pourtant entendu. Une rougeur et d’autres signes d’affect prouvent la compréhension. Certains remuent souvent un peu les lèvres, sans proférer un son. Il peut aussi arriver, notamment dans les états aigus, que des malades mutiques répondent par gestes ou par écrit, voire même expriment spontanément des souhaits de cette manière. Mais, le plus souvent, les malades mutiques sont en même temps négativistes.

Dans le cas du mutisme, il ne s’agit jamais d’une mutité absolue, bien qu’il existe des patients qui ne profèrent aucun son durant des années. La plupart des malades parlent de temps en temps, par intermittences ; ils peuvent notamment vitupérer de façon audible ; parfois ils chantent.

La motricité du langage est habituellement intacte. Les troubles arthriques au sens propre ne font pas partie du tableau de la schizophrénie. Mais, naturellement, des barrages généraux peuvent aussi se manifester dans la fonction du langage. Celle-ci a néanmoins une certaine autonomie. Sa perturbation est souvent plus forte ou – plus fréquemment encore – moindre que celle du reste de la motricité ; le langage peut aussi, respectivement, soit rester seul normal, soit être seul atteint de barrages.

La forme du mode d’expression peut présenter toutes les anomalies imaginables, mais aussi être entièrement correcte. Chez des gens intelligents, nous trouvons souvent une façon de parler tout à fait séduisante. Il m’arrive de temps en temps, au cours d’une présentation clinique, de ne pouvoir convaincre tous les auditeurs du caractère morbide d’une logique gravement schizophrénique. Ainsi en alla-t-il avec un polytechnicien catatonique, qui s’était fait nourrir à la sonde et qui avait motivé son refus d’aliments, dans un excellent discours, en disant avoir vu qu’un de ses voisins s’était comporté si stupidement lors du gavage qu’on était forcé d’admettre aussitôt qu’il était malade ; mais lui avait voulu nous fournir la preuve de sa bonne santé mentale par son comportement normal lors du gavage.

L’intonation a souvent quelque chose de particulier ; notamment, les modulations font parfois défaut, ou encore elles sont exagérées ou placées au mauvais endroit. L’élocution est souvent anormalement forte, anormalement basse, trop rapide, trop lente ; l’un parle d’une voix de fausset, l’autre murmure, le troisième bourdonne ou grogne en parlant ; une catatonique parle tant lors de l’inspiration que de l’expiration ; une autre n’a aucune intonation. Parfois, la voix change avec le domaine d’idées, les patients parlent avec leurs hallucinations sur un tout autre ton qu’avec des personnes réelles, ils parlent autrement à ceux qu’ils comptent parmi leurs persécuteurs qu’à d’autres gens. Ils se mettent dans la peau de différentes personnes et utilisent des intonations différentes conformément à cela. Une de nos malades parlait avec la voix de son enfant, qui voulait sortir par sa bouche. Quand certaines personnes parlent par le truchement des malades dans le cadre des diverses formes de parler automatique, chacune d’entre elles a parfois une voix propre et, d’une façon générale, une façon de parler propre. Le langage se modifie aussi selon les complexes ; une catatonique parlait ordinairement un dialecte allemand de Zurich qui n’avait rien de frappant ; si elle parlait de sa maladie, elle usait toujours du dialecte de Saint-Gall et, s’il était question de son mari, d’expressions et de jurons véhéments ; quand le thème était « l’Amérique » (qui était en rapport avec ses aspirations), son langage était cultivé et sympathique. L’usage constant de diminutifs et autres anomalies ne se manifestent souvent, tant dans le langage parlé que dans l’écriture, que dans des passages complexuels. Un hébéphrène écrit et parle normalement dans les passages sans importance, tandis que dans les passages complexuels il devient tout à fait vague dans ses propos, difficilement compréhensible, et commence à bégayer et à avoir les lèvres qui tremblent. Une catatonique ne forme de néologismes que si elle est excitée juste à ce moment, pour des motifs internes ou externes.

En rapport avec l’inaffectivité, d’une part, et la tendance à l’exagération de la mimique, de l’autre, le langage a aussi tantôt trop d’expressivité, et tantôt trop peu. Il a souvent une tonalité étrange, inadéquate à son contenu, les malades peuvent dire des choses gaies d’un ton triste, et vice-versa. Parfois, le langage sonne comme absent, à peu près comme dans les propos que tiennent les gens sains au cours du rêve.

Certaines anomalies du langage font partie des « manières » (voir ce passage). D’autres anomalies peuvent être rangées parmi les stéréotypies, surtout la verbigération ; il en va de même quand un malade intercale un « hüi » étouffé tous les deux mots.

Il n’est pas rare qu’on ait l’impression que le lien entre le concept et l’expression verbale est relâché, et à ce propos il est très frappant que le degré de ce trouble n’ait pas forcément le moindre rapport avec les autres relâchements associatifs, et notamment avec l’état de ce que nous appelons intelligence. Il est des malades qui peuvent s’exprimer fort correctement, mais dont les capacités intellectuelles sont affaiblies au plus haut degré, et d’autres, à l’inverse, qui ne prononcent pas une seule phrase compréhensible mais effectuent encore impeccablement des tâches relativement complexes, comme la distribution du linge dans une section. Dans la schizophrénie aussi, l’incohérence du langage doit donc être distinguée de l’incohérence des concepts, bien qu’on les rencontre parfois toutes deux simultanément. Il faut noter, en particulier, les cas, pas si rares, où les malades ne s’expriment clairement que par oral ou par écrit, tandis que leur production est confuse sous l’autre forme. Un de nos hébéphrènes, avec lequel, depuis des années, on ne pouvait s’entendre par oral que sur les choses les plus simples, écrivait encore des lettres correctes. Dans de tels cas il ne s’agit sans doute pas seulement d’un « laisser-aller » et d’une « prise sur soi » dans des occasions précises, mais d’une attitude différente selon les circonstances.

Le propos de Krafft-Ebing selon lequel les mots perdent leur sens jusqu’à ce que ne subsistent plus que des chaînes « d’enveloppes verbales » n’est valable qu’en ce qui concerne les modes d’expression verbale de type verbigération. Chez nos malades, les mots étranges ne sont absolument pas des enveloppes vides, mais des enveloppes qui recèlent un contenu différent du contenu habituel. La patiente de Forel décrit fort bien ce phénomène :

J’utilisais certains mots... pour exprimer un tout autre concept que celui qu’ils désignent en fait... ainsi en allait-il aussi pour « teigneux », que j’employais fort tranquillement pour « branlant »... Si je ne trouvais pas aussitôt le mot convenable pour les idées qui se bousculaient avec rapidité, je leur donnais libre cours à ma manière... par exemple « Wuttas229 » pour « colombes ».

Suivant les points de vue exprimés jusqu’à présent, les troubles du langage de la schizophrénie ne pourraient être différenciés de ceux du rêve. Malheureusement, on ne peut pas encore utiliser les travaux fondamentaux de Kraepelin (398) en vue d’une classification, car les deux séries, observation subjective du rêve et expériences objectives sur la schizophrénie, comportent encore beaucoup trop de lacunes pour pouvoir se recouper. Je ne puis faire part, dans ce qui suit, que de quelques points de vue qui résultent de l’observation de troubles schizophréniques du langage.

Sont en grande majorité utilisés des mots qui désignent un concept analogue au concept voulu, ou qui, d’une façon quelconque, a les mêmes composantes ou les mêmes conditions. « Un buffet230 » pour « une comtoise231 » est aisément compréhensible à cause de l’analogie superficielle de ces deux meubles ; « une heure232 » l’est à cause du rapport de la comtoise avec les heures (Masselon) ; de même, nous comprenons qu’on puisse dire « pomme de terre » au lieu de « fécule » (après qu’on vienne de parler de pommes).

La figure rhétorique de la pars pro toto est souvent utilisée à mauvais escient, et ce souvent de telle manière qu’une partie insignifiante du concept à qualifier est mise en avant, par exemple quand une chaussure est appelée « une façon, ça sert à valser233 » (Masselon). Il est plus compréhensible qu’un patient réclame, au lieu de sa sortie, un « changement de travail », ou qu’un autre appelle tous ses persécuteurs et ses persécutions des « figures », bien que tous deux n’apparaissent pas seulement sous forme de visions. Très caractéristique d’un trouble schizophrénique profond est le « système d’enfants de l’infirmier », formule qui, pour un patient, voulait dire que l’infirmier n’était pas à sa disposition quand il en avait besoin et qu’au lieu de cela il apportait de la literie pour donner à entendre que le patient était aussi sale qu’un petit enfant. Deux choses qui peuvent être incluses dans un concept générique commun échangent aussi leur sens, notamment quand il s’agit de concepts abstraits ; ainsi en est-il quand le malade « souffre de viol », alors que l’enfermement à l’asile est tout de même un tout autre genre de violence.

La tournure rhétorique figurée est utilisée dans une large mesure, notamment l’expression « assassiner », qu’on retrouve pour toutes les formes possibles de tourment, et dans les combinaisons les plus diverses. Mais dans de nombreux cas il est clair que les patients oublient souvent, ici, qu’ils usent d’une figure de rhétorique ; le concept « d’être tourmenté » est pour eux si fort qu’ils ne peuvent le désigner que par ce mot, et que dans certains contextes ils croient vraiment être assassinés. Naturellement, les expressions emphatiques sont privilégiées quand ils accusent, et les expressions lénifiantes quand ils se défendent. – Si absurdes qu’elles paraissent, des locutions telles que « J’ai été la patience du Christ », ont leurs équivalents normaux, par exemple dans « Je suis la Vérité et la Vie. »

Souvent, l’analogie conceptuelle qui mène aux confusions de mots est très limitée, et elle présuppose vraiment des cours de pensée qui ne font nullement partie du concept qui doit être exprimé : une malade a une « filiale de Notre-Seigneur Dieu », c’est-à-dire qu’elle a le droit de faire de l’argent. Tout aussi lointaine est la comparaison dont use une malade qui se plaint de ne pas avoir « d’écoulement de marchandises », comparant l’activité amoureuse à celle d’un magasin.

Là où l’analogie est un peu plus grande apparaissent des symboliques plus compréhensibles pour un sujet normal, quoique osées, comme « être vaccinée par monte », de la part d’une femme, ou « entreprendre de saintes vaccinations », de la part d’un homme, pour désigner le coït ; ou encore « qui m’a enfoncé cette haine profonde au marteau ? », et « Monsieur S. s’est promené dans les tournures de langage », c’est-à-dire qu’on a annoncé S. L’expression « Nous serons alors depuis longtemps hôtes du crématoire » (c’est-à-dire morts) paraît fort recherchée.

Le cas échéant, l’analogie ne porte pas du tout sur les concepts mais sur les mots, et l’on peut alors aboutir à de fades jeux de mots, comme lorsqu’un malade est « entre bourgeois », voulant ainsi dire qu’il est au Burghölzli.

Les néologismes de la schizophrénie sont célèbres ; une partie d’entre eux sont certes compréhensibles, mais rarement entièrement formés selon les règles usuelles du langage :

« Vraimenteries234 » : mensonges que l’on donne pour vrais, un pléonasme ; une malade « écrit la naissance de Louise Müller : elle était à l’époque du genre Müller », c’est-à-dire que son nom de jeune fille était Müller. Une autre malade est « emmillionnée235 », c’est-à-dire qu’elle a reçu des millions ; une troisième est « enfermée par l’hiver dans sa piècerie236 ». Un paranoïde est enfermé « abondroitement237 », c’est-à-dire que celui qui l’a enfermé dit avoir raison. C’est parfois une onomatopée qui est à la base du néologisme : une hébéphrène a des « Orkane » dans la gorge, c’est-à-dire qu’elle doit se racler la gorge, ce qui sonne à peu près comme ce mot.

Une foule de néologismes doivent être formés par les malades pour désigner de nouveaux concepts, pour lesquels notre langue ne dispose en effet pas de mots. Notamment les persécutions, les hallucinations, et tout ce qui s’y associe, doivent pouvoir être désignés au moyen d’un mot par les malades, qui ne cessent en effet de s’en préoccuper. Ainsi « transengueuler » veut-il dire parler à travers les murs ; une patiente de Jung appelait ses néologismes « mots de pouvoir » ; elle parlait du « doublepolytechnique », qui était pour elle l’incarnation de toutes ses capacités et des récompenses qu’elles méritaient238. Une patiente crache du « bouillon-de-temps-de-cage » sur le plancher, c’est-à-dire qu’elle est forcée de tellement cracher parce qu’elle a du temps-de-cage, parce qu’elle est enfermée. – La sœur d’une femme médecin étend le concept de confraternité au travers de relations familiales : « elle est confrère avec les médecins par l’intermédiaire de sa sœur ». La formule « Le Prince d’Angleterre est dans le Moi d’aujourd’hui de mon oncle » exprime l’idée, impossible à un sujet sain, que l’oncle a été transformé en le Prince d’Angleterre (« il n’est pas devenu Prince d’Angleterre, mais il a vraiment pris la personnalité du Prince d’Angleterre »).

De nouvelles expressions sont aussi créées par condensation. Mais l’on doit distinguer la condensation conceptuelle, qui amalgame plusieurs concepts en un seul et les exprime par un mot, et la condensation verbale, qui rassemble plusieurs termes, soit que ces mots désignent le même concept, soit que la combinaison de mots corresponde aussi à une combinaison de concepts.

La contraction de différents mots qui désignent le même concept se voit déjà dans les lapsus linguae du sujet sain ; ainsi le « clair comme la main » catatonique (de : c’est « manifeste » et « c’est clair comme le jour239 »), qui pourrait aussi avoir échappé à un sujet sain. À la base de la phrase « j’espère que j’aurai de nouveau une branche d’alimentation bourgeoise », il y a l’idée que le patient voudrait vivre dehors dans des conditions bourgeoises normales, qu’il voudrait pourvoir lui-même à son alimentation et être sur une branche verdoyante. Le mot « Zahringer », en soi irréprochable (« je suis de Zahringen ») signifie endurant240 = en bonne santé, robuste, et en même temps un appartement dans le quartier de Zahringen. Dans le mot « lestage241 », dont deux malades ont usé indépendamment l’un de l’autre pour désigner la persécution, on trouve tant l’ensorcellement242 que l’aspect désagréable, lourd à porter243.

Une confusion particulière est introduite dans le langage du fait que, même dans le cas de mots désignant correctement le concept, la forme de la phrase exprime des relations inadéquates, ou que, dans le cas de néologismes et d’utilisations insolites de certains mots, la racine peut être correctement choisie mais les suffixes ou les compositions de mots introduisent des relations inadéquates. Mes observations ne permettent cependant pas de distinguer, comme Kraepelin, des troubles akataphasiques et des troubles agrammatiques ; je souhaite désigner provisoirement par le terme de paragrammatisme toutes ces fautes à l’encontre de la grammaire.

Dans « il n’y a pas en moi de présence d’absence dans l’esprit », une idée est exprimée d’une façon anormale, mais non erronée. Une formation de mot erronée se trouve à la base de l’expression « j’étais dès l’enfance un appartement244 » (quelque chose d’à part). De même pour l’expression « je suis successoral245 pour trois millions » (j’ai hérité de trois millions). Une patiente qui a des « douleurs catholiques insinuantes » veut dire que les infirmières catholiques lui provoquent des douleurs. Le persécuteur d’un patient « souffre de délire de persécution », ce terme-étant utilisé ici au sens actif, au lieu de son sens passif habituel. Le patient qui « en est réduit à la charité de l’État jusqu’au moment d’une acquisition ingénieuse246 » utilise mal à propos l’adjectif verbal ; la catatonique « à qui appartient le lac de Constance » exprime de façon impropre, par « appartenir », l’idée qu’elle devrait se noyer dans le lac de Constance.

D’une façon analogue à « appartenir » dans ce dernier exemple, l’auxiliaire est souvent utilisé mal à propos : « je suis l’Angleterre » signifie « l’Angleterre m’appartient » ; « je suis le soleil » équivaut par le sens à « je suis le Seigneur et Créateur du soleil », etc. Mais, dans tous ces exemples, la pensée qui en forme la base n’est sûrement pas aussi clairement définie que quelqu’un de sain ne le pense.

Comme l’association des idées entre elles, la relation entre le concept et le mot peut aussi être tout à fait fortuite, et se maintenir par la suite. Un paranoïde utilisait presque tous les mots étrangers qu’il entendait pour désigner ses idées de persécution ou une partie d’entre elles : « il fut persécuté par la voie de dossiers247 », on lui provoqua des douleurs dans les organes génitaux « par la voie du Cosmus248 ». Dans de tels cas, les malades pensent vraiment avoir exprimé leurs idées correctement, et de façon compréhensible pour autrui.

Généralement, différentes impropriétés s’accumulent dans les expressions pathologiques. « Je ne veux pas de Turquie » signifie « Je ne veux pas être votre dame de harem, votre putain, espèce de polygame » ; il s’agit d’un déplacement de sens du mot « Turquie », et en même temps d’une condensation de deux concepts. « Amicales relations avec ceux qui s’appartiennent », à la fin d’une lettre, s’est formé de même par paragrammatisme et condensation de différentes idées courantes à une telle place. Le masturbateur qui se qualifie « d’assassin de queue249 » utilise « assassin » dans le sens de « pécheur » et de « corrupteur » et forme de plus un mot composé paragrammatical. Une lettre portant, à l’encre bleue, la mention « n’a pu être distribuée » a fait retour à la malade « débleuie » : ce néologisme est totalement paragrammatical. La paranoïde souffrant de névralgies qui a l’Asie, l’Afrique et Alger250 use d’un mot pour un autre, de sonorité analogue, et continue du plus à associer dans le sens du premier mot. Le malade analysé par Riklin251, qui parle et écrit comme suit, utilise de nouvelles tournures de langage et des abréviations :

« Centralleuropa undt Centraleuropaaera Nr 3258 Eemst Gisler Trauungg auch dder Schlüsel ddurch Herr Pfarrer Dr. Studer Kaiser DDes Titt. Standdenbank pprr p 96 oder Postbrief 3 vvia Kaiserlichen undt Königlichen auch Kaiserlich Königlichen Gewerbes Titt, Rheinau. Mo work Badd ggut 3/8 Herr dr. hc. 30/7 Bern 27/7 DD 18/7 kurz 30/7 3/8 Aa 1906 Datum. Ssssie Zahlen geegen Voorweisen eeines Billetes Frkn Achttausendt in Banknotenn auch Titt. Berner Kantonalbank in Bern oder B K B. Frkn 8000 baar Bestände à Zehn Prozente Frkn 8.800 ieddenfals Frkn 800 maal Zehn à Eeilf : Titte. Regierungs kanzllei Aaltdorf weegen Schadenersätze ddurch Herrn aalt Missionar u Gasthhof Inhabber Dr Christaller im Bellevue Andter madtim Paag Frkn e zwölff Halboktav Reiswerk Reiswerk = Procès Verbal qa 29/9 Ao 1889 Zeitungsdatumm dden Nneuen Z Zürcher Zeitungg. Soll Forel Steinheil Guggenbuel 330 Frkn b = und Frkn Haf Dho Grob st 15 auch addirt nach 139 Wartjahren an Herr Oberwärter u. Minister dr hc Vegetarianer Steeiger Bro.......252. »

Nous ne savons pas encore ce que signifie le doublement de nombreuses lettres. Mais le patient s’en est tenu à cela de façon conséquente depuis des années. Il est devenu Empereur d’Europe Centrale et date le début de l’ère actuelle de ce moment. 3251 est son numéro d’admission à Rheinau, il transforme le dernier chiffre en un 8, parce que sinon ce nombre ne s’insère pas dans son système, dans lequel le 8 joue un rôle (l’Europe Centrale comprend 8 États). E. est son nom ; Gisler est le nom de sa bien-aimée imaginaire, à laquelle il a été marié (getraut de trauen, transitif) au cours de ses délires, ce qui est indiqué par le mot « mariage » (Trauung) « Les clés aussi lui sont familières » (Sind ihm getraut – de trauen, intransitif), c’est-à-dire qu’on devrait les lui donner. Le curé St., qu’il fait Docteur, était à l’époque l’aumônier de l’asile. « Empereur de la Tit. Standenbank » est un autre des titres du patient. « Des » est mis à la place de « der », le patient remplaçant la dernière lettre par la suivante dans l’alphabet. « Standenbank » est la banque imaginée par le patient, à laquelle il donne des ordres pour payer les petites choses dont il a besoin (telles qu’on peut en acheter à un stand de foire), « pprr » = per = par, « pqb » = carnet de quittances de la poste (Postquittungbuch). « 3 Vvvia » = trois fois (par trois voies). « Mo work » = Lundi, jour ouvrable (Montag, Werktag). « Badd ggut » = bain bon = après avoir pris plaisir à un bain agréable. « 3/8 » = la date à laquelle le patient attribue le 3 août dans son système de datation. « Herr Dr. h c 30 » = le jour auquel Monsieur le Docteur honoris causa (= l’infirmier) attribue le 30 juillet. « Bern 27/7 » = la date à laquelle Berne attribue le 27 juillet. « DD 18/7 » = la date moyenne (Durchschnittsdatum) (selon un calcul propre au patient). « Bref, 30 juillet/3 août » (kurz, 30. Juli/3. August) résume les attributions de dates selon les diverses façons de compter. B K B est de nouveau la Berner Kantonalbank. Le patient a été pris à Andermatt, c’est pourquoi c’est la chancellerie gouvernementale d’Altorf qui est en cause dans ses demandes de dommages et intérêts, ainsi que le propriétaire de l’hôtel (ddurch Herrn aalt Missionar u Gasthhof Inhabber Dr Christaller). c = 3 (à savoir 3 millions, somme qu’il réclame en dédommagement). Demi-octave (Halboktav) est le papier hygiénique sur lequel il a coutume d’écrire, et qu’il n’a pas reçu en aussi grandes quantités qu’il le souhaitait. « Reiswerk » (littéralement : œuvre de voyage) est l’œuvre de libération qui permet de voyager. « Procès verbal qa 29/9 Ao 1889 » = ainsi qu’il est dit dans une requête (procès verbal) du patient ayant cet objet (qa = qua = ayant trait à cette matière). Ce Procès verbal fut envoyé le jour où la Neue Ziircher Zeitung portail la date du 29/9 1889. Le directeur de l’asile, Forel, qui est condensé avec une ancienne connaissance du patient, Guggenbühl, lui doit 330 millions (b = billions) de Francs, et en outre (« auch addiert » = ajoutés aussi) 816 (haf), 480 (Dho), et 730 (Geo) millions. « st » = 15 chiffres (donc 816 480 730 000 000 fr). « 139 années d’attente » (139 Wartjahre) : le chiffre n’est pas tout à fait clair. Il a fait l’infirmier chef ministre et Docteur honoris causa. Il est végétarien, comme tous les bons médecins (le patient a une aversion sexuelle contre la viande, la chair). En outre, il le condense avec un homme du nom de Steiger. Bro... est le nom de cet infirmier chef.

Cet écrit veut donc dire :

« Nous, Empereur d’Europe Centrale, E., N° 3251, marié à Mlle Gisler (ce qui a en même temps assuré mon droit à la liberté), propriétaire et souverain de la banque par laquelle nous recevons les sommes nécessaires à nos besoins au moyen de virements postaux, ainsi que de l’entreprise de Rheinau, nous ordonnons ce qui suit : Vous ou la Banque cantonale de Berne paierez contre présentation d’un billet 8000 F en liquide, avec 10 % au compte du gouvernement d’Altorf (ou : « le gouvernement d’Altorf doit se porter garant à concurrence de 10 % »), qui me doit des dommages et intérêts à cause du comportement du propriétaire d’hôtel Christeller, du Bellevue à Andermatt, trois millions par jour, et douze feuilles de papier hygiénique et la liberté, ainsi qu’il est dit dans la requête du jour où la Neue Ziircher Zeitung portait la date du 29 septembre 1889. Forel nous doit lui aussi 330 millions de francs, et en plus 816 480 730 000 000 francs. À payer à l’infirmier chef de l’asile, notre ministre. »

Dans de nombreux cas, on ne parvient pas à expliquer les termes, comme quand une malade est « gesiest253 », une autre « botanisée254 », et une troisième tourmentée par des « gens de coude », ou quand des chiffres sont utilisés à la place de mots (toutefois, quand 473 est censé vouloir dire : « comprenez-vous cela ? » les sons initiaux des chiffres ou des mots constituent sans doute le maillon intermédiaire255).

Dans les cas de haute gravité, il en résulte une « salade de mots » complète, totalement incompréhensible, même quand elle se compose principalement de mots usuels ; leur combinaison, tout à fait insaisissable pour nous tant sur le plan grammatical que thématique, nous produit l’effet d’une langue inconnue.

Il m’a été impossible jusqu’à présent de prendre une salade de mots entière en sténo. Dans le texte qui suit, la construction de la phrase est encore préservée en majeure partie : À Apell, suivant les États de l’Église le peuple a pris en partie les us et coutumes selon la foi de Glos256 c’est pourquoi le père voulait entrer dans une situation purement f. nouvelle car ils croyaient que le père n’avait une Comediatio de Babeli257 qu’avec une pièce musicale. C'est pourquoi ils allèrent sur la haute Osetion sur le charbon de terre de Stud et de toutes sortes d’autres méchancetés : et contre ce qui est bon. Et justement viennent à point sur votre Osetion inverse et Ugauhskil sera en train le père est aussi le Juste. (Hébéphrénie).

De nouveaux mots sont souvent formés pour l’ensemble du langage aussi, si bien que nous nous trouvons devant un « langage artificiel » – ainsi que l’appelait un de nos malades – particulier : les mots nouveaux peuvent s’appuyer encore nettement sur des expressions usuelles ou être créés de toutes pièces, parfois avec la prétention affichée d’imiter une langue donnée. Dans ce dernier cas, les malades qualifient eux-mêmes leur langage, le cas échéant, de français, chinois, etc. De temps en temps, on peut du moins constater que ce sont toujours les mêmes mots qui sont utilisés pour certains concepts ; mais généralement un tel « langage artificiel » semble être un enfant de l’instant présent, remplacé par un autre dans le moment qui suit. On ne peut généralement pas déceler jusqu’à quel point les malades prennent ce langage au sérieux ; souvent, ce galimatias paraît plutôt représenter à leurs yeux un jeu ou une mystification ; mais dans certains cas les malades croient s’exprimer correctement, soit qu’ils s’imaginent parler leur langue habituelle ou quelque autre langue connue, soit qu’ils soient conscients de cette néoformation linguistique.

guwesim ellsi bäschi was wie emschi wiisel dümte rischi güwe schäme brisell engwit rühsel schäme bärsei güwe emschi rahsil bügin raschwi emso Gluwi rüllsill tügsee bühsee ralit. schügen wüte büser258... (hébéphrénie).

Une malade encore très intelligente, malgré sa catatonie, et qui s’observait bien, voulait dire « donnez-moi un tranquillisant » mais disait « donnez-moi 20 000 », ou encore « je vous donne 20 000 ». Les deux formes de phrase sont identiques dans son souvenir, bien qu’après coup elle remarque normalement leur différence.

Les propos écrits correspondent entièrement aux propos oraux, à ceci près que certaines singularités sont plus évidentes encore ici. Les patients écrivent souvent alors qu’ils n’ont rien à dire. Ainsi peut-on éventuellement recevoir de gens cultivés des récits de tout ce qui est fait à l’asile, la façon dont on se lève, à quelle heure on se lave, ce que fait tel ou tel infirmier en ce moment. Une production réellement envisagée comme une communication épistolaire peut alors ressembler à un exercice de style. Parfois, on a aussi du style sans le moindre contenu ; il s’agit de mots qui sont assemblés en phrases correctes, mais dont on ne peut comprendre la finalité. Il n’est pas rare que l’écriture échoue à cause du dérèglement des associations d’idées. Ainsi en alla-t-il pour une catatonique à laquelle nous avions confié, à sa grande joie, la tâche d’écrire à ses parents qu’elle était en état de sortir.

R.71259, le 27 avril 260.

                    Chers parents,

Soyez assez bons pour me chercher ma sœur a lavé pour moi nous devons aller dans le la cuisine261

                    de ta sœur

(née en 66)                                      L.....S...

L’absence de but et d’idées des malades apparaît aussi dans les nombreuses diversions par rapport à l’idée d’origine, tant le contenu que la consonance des mots les entraînant dans des chemins de traverse. Parmi les lieux où l’on peut obtenir des informations sur lui, un hébéphrène cite « mon père, à N., en me fiant au jugement duquel je donnerai tout, je donnerai même ma vie, s’il la réclame ».

Des inconséquences telles que celle qui voit la lettre commencée par « mes chers parents » se terminer par « de ta sœur » sont fréquentes dans la schizophrénie. Des lettres destinées à des personnes différentes sont écrites sur la même feuille de papier. Souvent, les mêmes personnes sont appelées tantôt « toi », tantôt « vous » dans la même lettre. Une hébéphrène termine chacune de ses lettres, quelle que puisse être la personne à laquelle elle l’adresse, par « amical salut et baiser de ta fidèlement aimante E.F., à W.262 »

Bien que l’orientation soit conservée, des données de temps et de lieu fausses ne sont pas rares du tout. Une catatonique joint régulièrement son ancienne adresse à ses lettres, et ce même quand elle écrit à sa mère.

Les anomalies de style proprement dites sont fort communes chez les patients d’asile. Le mode d’expression, notamment, est volontiers ampoulé, et pas seulement dans les passages qui doivent être écrits avec emphase ou sentiment ; « les malades disent des trivialités avec un mode d’expression hautement tarabiscoté, comme s’il s’agissait des intérêts supérieurs de l’humanité263. » Souvent, les termes en sont fort maladroitement choisis, si bien qu’on croit entendre un écolier qui veut faire le précoce ; il s’y joint une prédilection pour des dictons de toute sorte, qui sont souvent amenés de façon stéréotypée à tous les endroits possibles et imaginables. A part le style télégraphique, nous trouvons chez d’autres malades encore une tendance à des développements sans fin, dans lesquels les idées les plus diverses se trouvent souvent fourrées n’importe comment. Quand des choses qui vont de soi sont longuement explicitées dans des lettres, il s’agit d’une bizarrerie tant du style que de la pensée : « Le signataire des lignes qui suivent prend la liberté de vous faire parvenir celles-ci par la poste et sous enveloppe... » Les malades polyglottes mêlent volontiers des langues différentes, ou privilégient une langue qui ne leur est pas courante.

Les complexes chargés d’affect s’expriment souvent indirectement : une malade écrit de longues lettres pleines de cantiques, qui se rapportent tous à son bien-aimé, identifié à Notre-Seigneur Dieu, et à leur relation mutuelle. Dans d’autres cas, les complexes s’expriment dans un style recherché et élégant, obséquieux, ou puéril, ou par l’usage massif de diminutifs.

Mais il est aussi des anomalies de style qui, pour l’instant, ne peuvent pas être mises en rapport avec les complexes, et doivent par conséquent être considérés comme des lubies pathologiques, par exemple quand quelqu’un, au lieu d’autres formes verbales, met presque exclusivement des participes avec un auxiliaire. Des métaphores surprenantes caractérisent souvent le style et le mode de pensée des malades. Une patiente qui a des rides écrit : « Mon visage est un plafond proscrit, héraldique et architectonique. » Et comme les associations assemblent les objets les plus hétérogènes quant au fond, le mode d’expression associe aussi d’une façon fort bizarre des choses qui n’ont aucun rapport entre elles, ou dont le rapport est autre : « L’examen corporel m’est apparu non seulement très intéressant, mais même positivement révoltant », ou encore « Je n’ai pas seulement été à la charge de la chasse, mais aussi à celle de mon père ».

De telles impropriétés ont généralement leur source, comme dans cet exemple, dans l’inaffectivité de celui qui écrit. Des choses qui sont différentes sur le plan affectif sont mises sur le même plan. Des assortiments tels que ceux qui suivent ont la même anomalie pour principal motif : « Voici 10 jours que je suis ici, on veut me faire mourir de faim ; je voudrais dégueuler sur le monde entier, et là-bas le lit est fait », ou encore : « Je me sens bien dans ma peau et gai, j’ai la vie belle et je ressens une grande faim et le mal du pays ». La forme, stricto sensu, révèle souvent l’inaffectivité. Une fille cultivée écrit à sa tante une lettre qui est censée prouver sa tendresse mais donne l’impression d’une grande sécheresse, notamment du fait que la malade exprime ses sentiments dans des phrases impersonnelles (« on remercie », « on souhaite »).

Parfois, des barrages se manifestent par une interruption au milieu d’une phrase, puis une nouvelle idée fait son apparition, ou bien, dans les cas graves, le texte s’interrompt complètement. Parfois, un vide indique l’idée refoulée, comme dans la fin de lettre qui suit :

J... W...                                          vous salue cordialement

à l’

                                   (grand espace vide)

Adresse : Asile de Zurich, chambre N° 2.

L’aspect de l’écrit permet souvent de discerner son caractère schizophrénique : la mise en page est fort bizarre ; la marge traduit l’humeur changeante de celui qui écrit ; tantôt elle est large, tantôt elle fait défaut, tantôt elle se trouve à gauche, tantôt à droite ; la lettre commence en bas de la page, ou bien tout en haut, juste au début de la feuille. Les paranoïdes, notamment, ont souvent coutume de ne laisser aucune marge, de remplir complètement la feuille de papier. Par contre, un catatonique écrit, sur une feuille entière :

                                          Zurich, le 28 juillet 04

                    Mère !

                    Envoie du sucre264

                                                                                A.265

Les lignes d’écriture sont souvent tout de travers, ou parcourent le papier dans diverses directions ; ici, c’est un carré qui est rempli, là, c’est une zone circulaire qui est entourée de mots ; toutes sortes de figures plus ou moins bizarres sont en partie formées de graphismes d’écriture, en partie dessinées en plus. La feuille est pliée d’une façon inextricablement compliquée, souvent de telle manière que l’on se demande avec étonnement comment le malade, malgré l’apparente absence totale de règle, parvient encore à en tirer la forme et la taille souhaitées.

Les bizarreries catatoniques sont légion dans l’écriture. Majuscules et minuscules sont utilisées hors de toute règle, les majuscules étant placées même au milieu des mots ; chaque voyelle est suivie de « quelque chose comme un h » (Pfister), des expressions dialectales sont écrites phonétiquement, si bien qu’on ne peut les déchiffrer qu’à grand peine (« Pfrau » au lieu de « die Frau266 »), « pas une fois » est rendu par « pas 1 x ». L’orthographe est modifiée de multiples façons. Une patiente scinde « S-tein267 » de façon tout à fait immotivée ; la ponctuation fait complètement défaut dans de longs écrits ; chaque mot est suivi d’une virgule ; les mots sont accolés les uns aux autres. Des chiffres sans nulle importance sont inscrits d’abord en chiffres, puis en lettres.

Les éléments catatoniques spécifiques que sont la stéréotypie et les manières s’expriment dans l’écriture d’une façon qui saute aux yeux ; la verbigération écrite est quelque chose de très fréquent, et ce ne sont pas seulement des mots ou des phrases mais même des lettres isolées ou, notamment, des signes de ponctuation qui se répètent avec n’importe quelle fréquence, parfois selon un ordre très particulier, ou mêlés à des croix, des cercles, des triangles et autres figures. Durant de nombreuses années, un hébéphrène ne cessa d’écrire toujours les mêmes séries de chiffres, dont les zéros allaient jusqu’à la fin de chaque ligne. Les manières se traduisent par des lettres de forme affectée et étrange et par toutes sortes de tarabiscotages, qui ont également tendance à se stéréotyper. Certains malades inventent une écriture particulière (cryptographie), qui peut être soit une caricature d’écritures connues, soit une pure invention.

Il n’est pas si rare que la persévération influence l’écriture, notamment aux stades aigus de la catatonie (et spécialement de « l’obnubilation ») ; elle touche tant des mots que des lettres isolées, qui se bousculent de nouveau à des endroits inadéquats (« wieder wiede » au lieu de « wieder werde »). Citons encore, plus fréquente encore dans les mêmes cas, la contamination par des mots et des lettres ultérieurs, que celui qui écrit a déjà à l’esprit.

Des contractions, telles que « icht » au lieu de « ich nicht », ne sont pas rares dans ces mêmes cas. Sans doute faut-il ranger ici aussi le phénomène qui consiste en ce que des mots et des lettres ne sont pas complètement écrits, ou sont omis (« Wärtin » au lieu de « Wärterin », « nih » au lieu de « nicht ») ; néanmoins, ces troubles peuvent aussi avoir d’autres causes, et notamment en cas de barrages d’apparition soudaine.

Ce qui est d’ordre graphologique au sens strict est souvent si caractéristique de la schizophrénie – mais c’est loin d’être toujours le cas qu’on peut faire le diagnostic à partir de cela. Kraepelin (390, II, 564), déjà, a trouvé que, dans des états catatoniques, l’ensemble de l’exécution est irrégulière et sans lois ; dans la stupeur aussi l’on rencontre des mouvements rapides, voire même, bien que plus rarement, énergiques. Ainsi voyons-nous se mêler, dans un même texte, des traits appuyés et tout à fait légers, grands et petits, une écriture droite et une écriture penchée, des lettres négligées et des lettres dessinées avec soin ; le même patient a des écritures tout à fait différentes souvent sur la même page268.

Comme cause de la modification, on peut souvent mettre en évidence un changement de complexe dans le cours des idées. D’une façon générale, les passages complexuels se distinguent, chez les schizophrènes, par des signes beaucoup plus marquants que chez les sujets sains (irrégularités de toute sorte, écarts de la ligne, etc.).

Quand des catatoniques autistiques, qui ont complètement perdu tout rapport avec la réalité, sont pressés d’écrire, ils ont d’abord souvent des difficultés à prendre correctement la plume dans leur main, puis c’est comme si la plume ne marquait pas vraiment. Habituellement, ils font alors des traits en l’air, finalement ils en tracent sur le papier, et notamment des lignes entrelacées, etc. Si l’on a vraiment beaucoup de patience, on peut voir la façon dont des lettres se forment peu à peu à partir de ces lignes, lettres d’abord assemblées d’une manière incompréhensible, pour finalement former un mot écrit sinon correctement, du moins d’une façon compréhensible, voire même éventuellement une phrase. On peut généralement montrer, après coup, que des éléments du mot étaient déjà contenus dans les gribouillages initiaux, que l’on n’avait pas compris. L’écriture se développe donc exactement de la même façon que dans le cas de l’écriture automatique, seulement plus vite, en général, en une seule « séance ». Par contre, l’acquis est de nouveau complètement perdu jusqu’à la tentative suivante269.

f) Les symptômes corporels

La schizophrénie comporte un certain nombre de symptômes corporels qui, certes, ne sont généralement pas très marqués, et dans certains cas ne peuvent même pas être retrouvés, mais qui, dans leur ensemble, indiquent qu’il y a à la base de la maladie une altération relativement profonde du cerveau, voire de l’ensemble du corps.

Dans les états aigus, on rencontre des symptômes psychiques qui rappellent la compression cérébrale. Sur le plan corporel également, des mouvements trémulants et incertains permettent de conclure à une perturbation cérébrale générale assez grossière. Selon Reichhardt, on peut trouver un poids cérébral trop important proportionnellement au crâne, voire même de petites plages de congestion270. Il faut aussi mentionner ici les troubles pupillaires.

Parfois, l’état somatique ressemble à celui d’une infection grave. Au cours des accès aigus de catatonie, notamment, nous trouvons souvent une langue très chargée, un manque d’appétit (même sans qu’il y ait d’aversion psychique contre la prise de nourriture) et une mauvaise assimilation des aliments. L’état énergétique et nutritionnel décline rapidement, et ce de façon tout à fait indépendante de l’effort moteur ; les mouvements deviennent trémulants. Parfois, mais pas toujours, des hyperthermies légères, ou rarement relativement fortes, s’associent à de tels états.

Reichhardt (p. 32) a trouvé jusqu’à 5 pour mille d’albumine dans les urines au cours d’états stuporeux. Nous avons aussi pu en voir transitoirement des quantités moindres au cours de divers états catatoniques. On ne saurait encore déterminer s’il existe une corrélation entre ce symptôme et la psychose.

Le poids corporel présente fréquemment, notamment dans les formes aiguës, des oscillations fortes et tout à fait irrégulières auxquelles on ne connaît nulle cause271. On a considéré de tout temps comme un signe pronostique inquiétant de psychose aiguë le fait qu’un malade commence à grossir fortement sans que son état psychique s’améliore ; nous constatons donc fréquemment une prise de poids marquée pendant la résolution d’états aigus, jusqu’à 25 kilos et plus au-delà du poids normal du malade, si bien qu’il ne saurait s’agir d’une simple compensation de la perte de poids due à l’agitation. Certains conservent ensuite un poids anormalement élevé pendant longtemps, d’autres retombent à la normale en quelques mois. Des recherches ultérieures devront déterminer si ces cas ont un pronostic plus grave que ceux qui comportent des fluctuations moins voyantes.

Parfois, le poids oscille parallèlement à l’état psychique, diminuant notamment lors des phases d’agitation et augmentant lors des périodes de calme.

La plupart des malades de nos asiles ne se distinguent cependant guère des sujets sains quant à leur poids corporel ; simplement, même au cours des états chroniques, les fluctuations semblent un peu plus fréquentes et importantes que normalement.

Le poids corporel n’est nullement toujours parallèle à l’alimentation ; dans les états aigus, notamment, le malade peut maigrir à l’extrême malgré une prise de nourriture fort abondante, ou tout au moins suffisante, et même mourir d’inanition, ainsi que l’a décrit Rosenfeld (629). À l’inverse, certains malades conservent étonnamment bien leurs forces, même en cas de forte agitation motrice, malgré une prise de nourriture tout à fait réduite. Chez un même patient, le poids corporel peut se comporter, pendant un temps, de façon inverse à la prise d’aliments.

Il ne faut pas confondre avec ces fluctuations de l’état nutritionnel les oscillations irrégulières du poids corporel qui interviennent souvent dans des limites d’un ou quelques jours et qui, comme l’a démontré Rosenfeld, reposent simplement sur une rétention hydrique irrégulière. Elles semblent ne pas être rares du tout et peuvent représenter plusieurs livres.

Un manque d’appétit est fréquent ; dans les états aigus, il s’accompagne souvent des symptômes d’un « catarrhe d’estomac » ou d’une infection gastrique (langue chargée, haleine fétide, et parfois, mais pas régulièrement, légères élévations thermiques) ; dans les cas chroniques, de tels signes d’accompagnement sont plus rares. En alternance avec l’anorexie, ou encore isolément, on peut rencontrer une boulimie, tantôt par accès, tantôt sous forme d’état chronique. De tels polyphages n’atteignent que rarement un poids corporel en rapport avec leur voracité.

Nous savons encore fort peu de choses sur la sécrétion des sucs digestifs. Indubitablement, l’activité des glandes duodénales n’est généralement pas perturbée. Mais il est des exceptions. Ainsi rencontrons-nous de temps en temps du ptyalisme, parfois fort important ; dans un cas, j’ai mesuré à plusieurs reprises jusqu’à trois litres d’émission salivaire au cours, à chaque fois, d’une seule journée, et cela dura des mois et se renouvela au bout de quelques années272.

Selon Leubuseher et Ziehen, il existerait dans la catatonie et la stupeur une tendance à l’hyperchlorhydrie, dans la faiblesse d’esprit acquise une tendance à l’hypochlorhydrie, et dans les états paranoïdes aigus une acidité normale. Nous n’avons encore aucune raison de tirer de ces données, qui ont sans doute besoin d’être vérifiées, la conclusion que les phénomènes pathologiques qu’on vient de citer seraient d’essence différente (voir aussi Mayr, 460).

Dans la schizophrénie comme dans d’autres psychoses, tant la prise d’aliments que l’activité de l’intestin dépendent au plus haut degré de facteurs psychiques ; souvent, délire d’empoisonnement, négativisme, autisme, agitation, etc. entravent ou rendent plus difficile la prise d’aliments, qui peut cependant s’accroître par intermittences jusqu’à la boulimie, étant donnée la variabilité de ces états. Dans nulle autre maladie psychique que la schizophrénie on ne rencontre si fréquemment et si durablement de refus d’aliments complet. Dans les états catatoniques d’un degré relativement élevé, notamment, l’abstinence plus ou moins conséquente est la règle. Une de nos malades ne put être nourrie qu’à la sonde durant 16 ans, c’est-à-dire jusqu’à sa mort.

Activité intestinale. Certains malades semblent retenir intentionnellement leurs selles, pour les raisons les plus diverses. D’autres encore vident leur intestin beaucoup plus qu’il n’est nécessaire, en partie parce qu’ils ont besoin de ce matériau pour barbouiller, en partie à la suite d’idées délirantes, en partie pour des motifs qui nous sont encore inconnus. Mais une atonie primaire de l’intestin semble réellement possible, notamment dans des états catatoniques.

Masselon (p. 81) cite, parmi les symptômes schizophréniques, le mérycisme, qui pourrait cependant être une manifestation associée plutôt fortuite.

On a procédé à d’autres investigations portant sur le métabolisme, en ce qui concerne la composition de l’urine ; mais elles n’ont pas encore abouti à un résultat concret. Il semble que, dans les états chroniques, l’urine ne soit dans l’ensemble pas anormale. Pendant les états aigus et les poussées de la maladie, sa composition doit naturellement fluctuer dans de larges limites, ne serait-ce qu’à cause de l’irrégularité de la prise de nourriture et de la dépense énergétique des malades, à cause de l’état des organes digestifs, etc. C’est pourquoi il va de soi que l’on trouve certaines anomalies ; mais l’on doit se garder de les attribuer à la maladie en tant que telle.

Selon d’Ormea et Magiotto, l’excrétion des métaux telluriques, et notamment du magnésium, est quelque peu réduite, surtout dans la catatonie, moins dans l’hébéphrénie et la paranoïde. L’acidité de l’urine serait également moindre. – Dide et Chenais ont trouvé, dans la démence précoce, une certaine diminution de la quantité d’urine, une nette diminution de la densité urinaire, une absence de modification des phosphates, une nette augmentation des chlorures, rarement de l’albumine ou de l’urobiline. Mais ces constatations ne peuvent sûrement pas être généralisées.

Le sucre dans l’urine ne semble pas jouer de rôle, et selon d’Ormea la quantité de substances réductrices dans l’urine serait au contraire moindre que chez le sujet normal ; par contre, une certaine albuminurie semble pouvoir se produire parfois dans des états délirants que, pour notre part, nous rangerions dans la schizophrénie (voir aussi, plus haut, l’albuminurie dans la stupeur).

Dans les états chroniques, la quantité d’urine semble être dans un rapport normal avec la prise d’aliments et d’eau. Mais de grandes irrégularités peuvent se produire au cours des poussées. Tantôt les malades évacuent de grandes quantités d’urine, tantôt il existe une oligurie ; j’ai même constaté une anurie complète de deux jours chez une jeune fille catatonique (à l’aide de cathéter). En pareil cas, des fluctuations rapides du poids corporel ne sont pas étonnantes. Chez un malade, Arndt (30) a trouvé à chaque survenue de la catalepsie une salivation et une polyurie.

Une rétention consciente d’urine est également très fréquente ; mais elle nécessite rarement une intervention thérapeutique.

Nous ne disposons pas encore d’examens sanguins effectués en prenant suffisamment en compte non seulement la place des cas au regard de la classification systématique, mais aussi l’état antérieur, le tableau du moment, le mode de vie, etc. À partir des données disponibles jusqu’à présent, on ne peut conclure à rien de certain qui soit susceptible de contribuer à la connaissance de notre maladie.

Kahlbaum (346, p. 52) a presque constamment trouvé dans ses cas de catatonie un haut degré d’anémie ou de chlorose. D’autres, il est vrai, comme Tschich, ont trouvé un état nutritionnel particulièrement bon, l’hématopoièse en faisant également partie. D’après mes expériences, qui ne s’appuient pas sur des recherches au moyen d’instruments de mesure, les schizophrènes se comportent, sous ce rapport, comme d’autres gens. Whitmore Steele prétend avoir trouvé trop peu de globules rouges et trop peu d’hémoglobine (71 % en moyenne, pour cette dernière) chez ses mélancoliques, au nombre desquels il compte aussi, naturellement, des schizophrènes déprimés, tandis que Schultz (681) trouve vraisemblable, dans la catatonie, « une certaine tendance à la baisse du nombre des érythrocytes du sang qui se trouvent dans les principaux vaisseaux sanguins » et une teneur en hémoglobine presque normale. Vorster a trouvé que le poids spécifique et la teneur en hémoglobine étaient trop bas dans la melancholia attonita et le délire hallucinatoire aigu, mais aussi dans d’autres psychoses aiguës. Pighini et Paoli prétendent avoir trouvé des formes jeunes d’hématocytes (augmentation de taille et ombilication) mais comparer avec Muggia. Obici et Bonon, ainsi qu’Agostini, ont observé une diminution de l’isotonie des globules sanguins dans la démence précoce comme dans d’autres maladies mentales (notamment au début). Dans les états chroniques, parmi lesquels la schizophrénie vient en première ligne, selon Pugh, et dans la catatonie, selon Schultz, l’alcalinité n’est pas modifiée. Selon Bruce, le sang coagulerait plus difficilement dans la catatonie et dans la manie aiguë. Il est surprenant que cela ne se remarque pas à l’occasion des blessures et opérations, qui sont fréquentes.

Ce sont surtout les recherches sur le comportement des globules blancs, où des anomalies certaines ont été constatées, qui méritent notre attention. Bruce, notamment, étaie ainsi sa théorie de l’origine infectieuse de maladies que nous qualifierions, pour leur plus grande part, d’états aigus de schizophrénie. Toutefois, ses recherches nécessitent encore une vérification approfondie.

Il nous est cependant impossible de résumer brièvement ses études, parce qu’il les base sur une tout autre classification des psychoses. L’essentiel en est, à peu près, ce qui suit : Au cours des accès aigus de certaines maladies, le nombre des globules blancs s’accroît jusqu’au double, surtout dans les cas d’issue favorable, et bien moins dans les autres. Les cellules « polymorphonucléaires » sont un peu plus fortement augmentées en nombre que les autres dans les cas bénins, tandis que leur pourcentage s’abaisse jusqu’au tiers de la normale dans les cas à terminaison défavorable. Après guérison, la leucocytose persiste, mais la proportion des polynucléaires par rapport aux autres leucocytes revient à la normale, tandis que dans les cas défavorables elle reste inférieure à la normale durant des années. Lors des exacerbations, les deux chiffres s’élèvent transitoirement273.

Récemment, Heilemann274 a trouvé, dans 24 cas de diverses formes de démence précoce, une diminution nette et régulière des polynucléaires, avec augmentation de toutes les autres formes de leucocytes.

Ce qui est peut-être le plus frappant, indépendamment des états psychiques, c’est l’altération de l’activité du cœur et des vaisseaux. Le pouls est souvent très changeant, même durant les périodes calmes, sans que l’on puisse en trouver l’explication ni dans des oscillations thermiques (Moravcsik, Pighini) ni dans des fluctuations des affects ; au cours des périodes aiguës, il peut avoir de grandes sautes très soudaines. Chez un paranoïde qui, il est vrai, présenta par la suite des symptômes catatoniques, le pouls oscilla à plusieurs reprises, d’un moment à l’autre, au cours d’un seul et même examen, par exemple de 80 à 130, sans que la raison en fût éclaircie. Chez un stuporeux léger, il monta à 140 pendant quelques heures, alors qu’habituellement il variait dans des limites normales. Sous des influences psychiques, le pouls peut changer, même quand on ne note rien d’autre chez le malade. La modification du pouls peut être le seul indice d’activité psychique. Chez une catatonique en état de stupeur complète, le pouls fit un bond de 85 à 134 à l’instant où le médecin fit son entrée. Lors de telles irrégularités, les malades se plaignent moins de palpitations qu’on ne pourrait s’y attendre.

L’état vasomoteur est fortement altéré. Dans les états catatoniques, lividité et cyanose sont fort fréquentes, notamment aux pieds et aux mains, mais aussi dans d’autres territoires cutanés. Souvent, ces stases varient très rapidement. Une de nos catatoniques avait par exemple des mains extrêmement froides le matin ; l’après-midi, ses mains, la moitié inférieure de son avant-bras et sa tête se sont fortement rougies et échauffées ; puis elle eut de nouveau des mains chaudes, la tête froide et les pieds froids ; puis la tête chaude et les mains froides, etc., le tout sans modification de la température centrale. Chez une autre, les extrémités et le ventre étaient souvent objectivement et subjectivement très froids. La cyanose n’est pas purement et simplement une conséquence de l’absence de mouvement des extrémités, bien qu’elle soit dans l’ensemble plus fréquente et plus marquée chez les malades figés que chez les autres. Il peut même arriver qu’un patient n’ait de cyanose des extrémités que lors du travail, et qu’il ne puisse à cause de cela travailler qu’une partie de la journée. Une rougeur ou une pâleur passagères, non seulement du visage mais même d’autres zones cutanées, n’est pas rare.

Il y a souvent un degré modéré de dermographie, signe d’une excitabilité anormale du système vasomoteur : forte rougeur pour de légers stimulus ; il n’est pas fréquent d’aboutir à la formation de marbrures, cependant il peut aussi arriver qu’on en observe. Nous ne savons encore rien de général sur l’état tensionnel du système vasculaire. Mais il serait très important de l’explorer, en ce sens qu’il pourrait sûrement nous éclairer très souvent sur les rapports des malades avec certains complexes.

Selon Pighini, la courbe sphygmographique serait plus basse dans la démence précoce que chez les sujets sains ; les variations d’élasticité seraient particulièrement importantes, et le pic secondaire serait réduit au minimum, tout ceci témoignant d’une augmentation de tonus des vaisseaux.

La pression artérielle serait augmentée dans la stupeur catatonique (Stoddart).

Généralement, la tendance importante aux œdèmes est mise en rapport avec la stase sanguine. Mais elle doit avoir d’autres causes encore. Nous rencontrons souvent des œdèmes sans stase démontrable, et à l’inverse un haut degré de stase sans œdèmes. D’après nos conceptions de la pathologie, il nous paraît fort compréhensible que des malades qui ne font que rester debout des décennies durant aient souvent des œdèmes de la région malléolaire, et éventuellement des jambes. Peut-être comprenons-nous moins bien que certains autres patients, bien qu’ayant le même comportement, n’aient pas d’œdèmes. D’une façon générale, les œdèmes sont à un haut degré indépendants de la stase et du comportement. On en trouve aussi en des endroits où les manifestations de stase sont rares, notamment sous les yeux. Kraepelin parle là d’épaississements myxœdémateux275, les œdèmes malléolaires donnent eux aussi à peu près la même impression qu’un myxœdème ; parfois, la pression ne laisse qu’à peine un godet. Mais nous n’avons pourtant aucune raison de classer là ces œdèmes. Ils disparaissent et apparaissent souvent beaucoup plus rapidement qu’un myxœdème. Chez une patiente de constitution physique très robuste, présentant un début de schizophrénie très légère, il existait des œdèmes des cuisses dont l’intensité variait fortement en cours de journée. – Les examens urinaires pratiqués chez de tels malades n’en apportent aucune explication. Des œdèmes relativement marqués peuvent, le cas échéant, rendre les mouvements douloureux, peut-être du fait de la tension.

De même que les œdèmes, on peut trouver dans la schizophrénie d’autres troubles trophiques encore, que l’on peut mettre en rapport avec le système vasomoteur. La tendance aux engelures est plus importante chez ces malades que chez les sujets sains ; dans nos asiles, on peut à l’occasion rencontrer des peinions au cours de demi-saisons un peu fraîches. Il faut également mentionner la tendance aux escarres, bien qu’elle soit très rare. Mais j’ai vu, entre autres, une jeune catatonique très solide, et qui n’était pas incontinente, être atteinte d’escarres en l’espace de 24 heures, sans cause apparente276.

Les blessures guérissent généralement étonnamment bien, hormis dans les états de confusion aiguë, où c’est le contraire qui est le cas ; la tendance aux infections n’est pas importante, et la cicatrisation est également bonne, dans l’ensemble.

La fragilité vasculaire, présente chez de nombreux schizophrènes tant au stade aigu qu’aux stades chroniques, semble indiquer une véritable atteinte des vaisseaux. Certains de ces malades notamment, mais pas exclusivement, des catatoniques peuvent avoir des hémorragies sous-cutanées à l’occasion de traumas quotidiens, de contacts relativement doux, tels qu’ils sont nécessaires pour beaucoup de travaux. Des hémorragies conjonctivales, qui surviennent par exemple quand les malades se lavent, même d’une façon banale, semblent notablement plus fréquentes que chez les sujets sains. Un hématome auriculaire n’est nullement toujours la conséquence d’un trauma controlatéral, comme je l’ai constaté avec certitude dans certains cas. Dans un cas, il est aussi survenu lors d’un lavage de la propre main du patient ; dans un autre cas, le patient pressait constamment son oreille à cause des Voix, provoquant ainsi le saignement. La tendance aux saignements peut être très transitoire ou durer relativement longtemps. La mort par hémorragie cérébrale ne semble pas particulièrement fréquente.

Les troubles de la sécrétion sudorale ne font pas partie du tableau habituel, mais ils ne sont cependant pas rares du tout dans les diverses formes. L’inhibition de cette fonction est difficile à établir, étant donnée la grande étendue de ses variations physiologiques ; tout au plus peut-on remarquer que les malades s’allongent sous le soleil le plus chaud sans transpirer. Une sécrétion sudorale anormalement importante est par contre fréquente, tantôt à la suite d’excitations psychiques, tantôt en rapport avec des accès, et notamment de ceux qui sont représentatifs d’excitations sexuelles, tantôt aussi sans cause connue. Une catatonique se masturba de nombreuses semaines durant d’une façon tout à fait convulsive, par croisement de ses cuisses l’une sur l’autre, tout en transpirant tellement que sa consommation de linge devint une calamité. Une autre catatonique avait un fort accès de sudation une demi-heure après chacun des gavages par sonde (qui se passaient sans résistance de sa part).

Nous voyons, plus fréquemment encore que chez d’autres gens nerveux, des sudations localisées qui peuvent toucher n’importe quelle zone du corps. De temps en temps, ces sudations sont hémilatérales. Vraisemblablement une partie de ces phénomènes sont-ils en rapport avec des complexes, et en tout cas très certainement avec des excitations psychiques.

Hoche (309, p. 231) mentionne aussi une forte sécrétion des glandes sébacées.

Mentionnons encore, comme autres troubles trophiques, l’ostéomalacie et la fragilité osseuse qu’on a souvent observées chez les vieux patients d’asile. On les a mis en rapport avec l’état psychique (Haberkant), sans en apporter de preuves certaines. Peut-être s’agit-il d’influences de conditions hygiéniques défavorables, que toutefois nous ne connaissons pas. À Rheinau, l’ostéomalacie survenait chez des hommes et des femmes qui sortaient trop peu à Pair libre, sans que cela tînt au type de la psychose. Même une infirmière en chef en fut atteinte, parce qu’elle ne s’accordait pas suffisamment de sorties. La maladie a pu être guérie par le séjour à l’air libre, mais pas par d’autres traitements usuels.

Il peut en aller de même pour la fragilité osseuse, qu’il faut distinguer de l’ostéomalacie.

On peut en outre citer le cas, publié en son temps par Forel (229 a), d’une catatonique dont les cheveux devinrent gris pendant la période d’affects dépressifs au début de la maladie, mais reprirent leur couleur noire après modification de l’état psychique277. Bertschinger mentionne (p. 303) une malade dont la couleur des cheveux alternait, tous les six mois environ, entre brun-châtain foncé et blond clair. Chez une de nos malades, les cheveux furent crépus, un temps, en état d’excitation, et lisses lors de la rémission.

Les anomalies de la respiration sont difficiles à étudier, parce qu’on ne saurait éliminer le facteur psychique. Les catatoniques respirent souvent très superficiellement. À l’occasion, certains rythmes sont maintenus. Ainsi une de nos catatoniques restait-elle régulièrement quelques secondes sans aucune respiration, puis soupirait-elle soudain profondément, puis respirait-elle très superficiellement, et enfin de nouveau plus du tout pendant un instant, etc.

L’observation de la respiration n’en est pas moins importante, lors de l’examen, parce que ses variations sont l’un des indices les plus fins des fluctuations affectives ; on remarque notamment très souvent, selon la respiration, quand un complexe est touché.

La menstruation est perturbée au stade aigu, dans la majorité des cas peut-être ; notamment, elle cesse, ou encore elle devient peu abondante. Mais elle peut aussi cesser également au stade chronique, durant de nombreux mois à plusieurs années.

Une menstruation trop fréquente semble pouvoir être aussi en rapport avec la psychose. Mais des ménorragies seront, en règle, déterminées par des affections génitales. Les douleurs menstruelles subjectives semblent beaucoup plus rares que chez les femmes saines, manifestement parce que l’indifférence entrave l’autosuggestion en cause dans ce phénomène.

Chez les hommes, l’impuissance et la diminution de l’instinct sexuel sont fréquentes.

La température est généralement normale au cours des états chroniques. À l’occasion, il se produit des variations modérées, curieusement plutôt au-dessous de la normale que vers le haut ; le thermomètre peut baisser jusqu’à 34°. Au cours des états stuporeux, la température est généralement à la limite inférieure de la normale. On peut souvent expliquer des élévations par des complications quelconques (embarras gastro-intestinal, contusions, constipation, etc.278).

Les variations nycthémérales seraient irrégulières, et l’on rencontrerait notamment leur inversion (ceci n’est pas rare dans d’autres maladies mentales non plus, par exemple dans la mélancolie).

Le sommeil est régulièrement perturbé au cours des états d’excitation aiguë, comme dans toutes les autres psychoses. Toutefois, il peut arriver que dans la journée un malade paraisse très excité, se plaigne, fasse du vacarme, tandis qu’il dort toute la nuit. Au stade chronique, le sommeil est généralement suffisant, pour autant que des états hallucinatoires ne le troublent pas. Dans les asiles, de nombreux schizophrènes continuent paisiblement à dormir au milieu du plus grand vacarme. D’autres encore se sentent tout à fait bien, quoique dormant très irrégulièrement généralement trop peu pendant des mois.

Pendant les poussées aiguës, ou plus rarement au cours des états chroniques, il existe souvent une hypersomnie, si bien que les patients dorment une grande partie de la journée et toute la nuit, voire s’endorment au travail. Parfois, l’hypersomnie est le seul signe de la poussée, comme chez une hébéphrène qui avait de temps en temps des périodes de léthargie. Un de nos patients fut atteint d’hypersomnie à l’époque de son examen spécialisé de pharmacie, qu’il obtint avec de bons résultats ; il dirigea ensuite avec succès une pharmacie ; à 28 ans, l’hypersomnie réapparut, accompagnée de dépression et d’insociabilité ; à 33 ans, « neurasthénie » qui l’amena à abandonner sa profession ; à 35 ans paranoïde279 confuse sous forme de plusieurs accès, abêtissement limité.

Le sommeil dépend lui aussi d’influences psychiques directes. Bien des malades ne veulent pas dormir, parce qu’ils voudraient bien savoir ce qui se passe durant la nuit, ou parce qu’ils craignent qu’on puisse les violenter de quelque façon durant leur sommeil.

Les « manifestations de fatigue » sont extrêmement diverses. De nombreux schizophrènes fatiguent à peine. Ils grimpent partout, jour et nuit, et font du tapage, travaillent sans cesse, sans que l’on puisse noter la moindre trace de fatigue. Dans la catalepsie, le sentiment de fatigue fait souvent totalement défaut. D’autres patients ont à peu près le besoin normal de repos. D’autres encore se fatiguent très facilement physiquement et intellectuellement, notamment tant que la maladie progresse. Beaucoup sont fatigués littéralement en permanence (généralement sans hypersomnie). Le moindre mouvement leur coûte et représente un effort pour eux ; il en va parfois de même pour la pensée.

C’est pourquoi ils ne peuvent pas travailler, même s’ils le veulent ; si on leur demande ne serait-ce que de se lever, ils ressentent cela comme une grande exigence ; pour beaucoup, donner leur âge est déjà un travail auquel ils se soustraient volontiers, consciemment ou inconsciemment, en répondant n’importe quoi ou en ne répondant même pas. Certains ressentent l’élaboration idéique de leurs complexes, à laquelle ils ne peuvent se soustraire, comme un effort ; ils se plaignent alors parfois, avec le plus grand sérieux, de devoir tant travailler et ne peuvent comprendre qu’on les considère comme des oisifs.

C’est d’autre chose qu’il s’agit quand les malades ne se fatiguent anormalement vite qu’au cours de la tâche qu’ils ont à accomplir ; ceci est moins fréquent. Mais nous avons déjà pu constater des manifestations de fatigue au cours de l’enregistrement de 100 associations280.

Ce qui se passe habituellement, c’est que les malades qui ne se sentent pas d’emblée fatigués ne semblent pas l’être par un examen, même quand celui-ci les met à contribution pendant de nombreuses heures. C’est là une différence souvent fort frappante avec d’autres psychoses, et notamment avec les psychoses organiques.

En fait de symptômes moteurs purs (non déterminés psychiquement), seuls deux sont vraiment prouvés à coup sûr, les tressaillements et le renforcement de la contraction idiomusculaire. Cette dernière fait rarement défaut, et est dans bien des cas si nette que, lors d’une légère percussion, les faisceaux du grand pectoral qui sont sous le plessimètre281 ressortent sur le muscle alentour sous forme de longs bourrelets.

L’examen de la moelle épinière ne m’a montré aucune anomalie pathologique dans de tels cas, même les plus marqués, avec les techniques en usage voici 20 ans, il est vrai. Bernstein a trouvé la contraction idiomusculaire dans 95,7 % des cas de démence précoce, dans 90 % des cas de paralysie générale et dans 11 % des cas de maniaco-dépressive ; chez les sujets sains, il ne l’a généralement rencontrée qu’à l’époque de la puberté.

Selon Curschmann (148), la contraction idiomusculaire serait le signe d’une intoxication favorisée par l’appauvrissement des tissus en eau, et qui surviendrait notamment en cas de troubles importants de l’alimentation. Une excitabilité nerveuse anormale, mécanique et vraisemblablement aussi électrique, s’y associerait. Comme Gatz, Curschmann a rencontré ce symptôme plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes (cf. aussi Rudolphson).

On note des soubresauts musculaires, notamment dans la musculature faciale, où la « fulguration282 » était considérée depuis longtemps déjà comme signe d’une maladie en cours de chronicisation. Plus rares sont des soubresauts de muscles entiers, ou même de toutes les masses musculaires d’un membre.

Peut-être le tremblement, très fréquent, et qu’on peut mettre aussi en évidence dans de nombreux cas tout à fait « en bout de course », est-il aussi témoin d’une intoxication de l’appareil moteur. Il s’agit généralement ici d’un tremor assez régulier et fin, qui est dans l’ensemble indépendant de l’état psychique. Mais il peut évidemment s’y ajouter, comme chez tous les gens nerveux, un tremor consécutif à une excitation psychique ; ce « plus » est alors généralement grossier et irrégulier, et constitue, en tant que signal d’excitation affective inconsciente et consciente, un bon signe complexuel.

Chez certains observateurs, les symptômes moteurs prennent toutefois une place importante dans la symptomatologie : conçus comme des états spastiques purement moteurs, n’ont-ils pas donné son nom au premier groupe identifié de la schizophrénie, la catatonie283 ? L’Ecole de Wernicke et certains Français formulent aujourd’hui encore l’hypothèse de troubles de la motricité stricto sensu, et Schüle localise une partie des symptômes moteurs dans les organes centraux. On a même imaginé que certains groupes musculaires pourraient être affectés seuls, ou du moins préférentiellement. Bien que les observations sur lesquelles de telles opinions se fondent soient monnaie courante, je n’ai pas encore pu me convaincre de leur justesse. Il est certes possible que de tels phénomènes se produisent ; on peut aussi imaginer que la dissociation générale se fasse sentir dans la voie mentionnée par Wernicke ; mais ni l’une ni l’autre hypothèse ne sont prouvées. Des gens qui ne « peuvent » pas se dresser sur leur séant ne sont pas non plus capables d’avoir tout à coup, à la suite de quelque stimulus psychique, n’importe quelle activité locomotrice complexe, puissante et correctement coordonnée.

Avant de pouvoir exclure la genèse psychique il faut, abstraction faite d’autres possibilités, éliminer notamment le négativisme (et l’effet de l’hyosciamine ?). Même les symptômes pseudo-apraxiques peuvent être l’expression d’une perturbation psychique générale. Si les mouvements des malades ont souvent quelque chose d’incertain, ce peut être la conséquence de l’absence de but tant de l’activité en général que des divers mouvements.

La démarche, notamment, est souvent singulière. La coordination des mouvements des bras et des jambes est, par elle-même déjà, souvent perturbée, certains malades tiennent leurs bras raides même en marchant. Mais ce qui est particulièrement important, c’est que les pieds sont souvent posés très irrégulièrement, tant spatialement que temporellement.

Du côté des femmes, à Rheinau, de nombreuses malades se promenaient librement dans un grand jardin avec beaucoup de buissons, taillés toutefois en bas, afin de permettre la surveillance. À partir de nombreux endroits, on ne voyait donc bien des malades que jusqu’à la hauteur des genoux. Chez nombre d’entre elles, on pouvait faire le diagnostic à partir de leur démarche de feu follet, qui ne perdait pas non plus ses caractéristiques quand les patientes se dirigeaient vers un but précis. Mönkemôller et Kaplan ont cherché à déterminer les traces de pas et ont ainsi conservé un graphique de l’irrégularité spatiale de la démarche chez deux catatoniques. D’une façon tout à fait analogue, Gross (390, II, p. 566) a trouvé un rythme perturbé et désordonné dans l’écriture.

Moravcsik a trouvé, dans tous les cas de catatoniques examinés, une diminution de l’excitabilité électrique avec longs soubresauts lents. Malheureusement, le rapport ne dit pas quel type de courant a été utilisé, ni s’il s’agissait de stimulation des nerfs ou des muscles. Ostermeyer a trouvé une diminution de l’excitabilité galvanique des nerfs moteurs, mais sans modification qualitative.

Des paralysies organiques ne se voient guère en tant que symptômes partiels de schizophrénie. Par contre, j’ai vu de temps en temps des paralysies psychogènes (« hystériques »), souvent d’une grande ténacité. Astasie et abasie se voient également. Une patiente ne put ouvrir les yeux pendant plusieurs heures. Les paralysies généralisées ou localisées dues à des barrages ne sont pas foncièrement différentes de celles-ci. Des contractures hystériformes sont très rares.

Parmi les réflexes, les réflexes cutanés sont, comme dans la plupart des psychoses, si difficiles à explorer indépendamment de l’esprit que nous n’en savons rien de précis. Séglas (in Ballet, p. 109) écrit que les réflexes cutanéo-muqueux seraient diminués dans les formes secondaires de stupidité. D’après Maillard (Société de psychiatrie, Paris, 16 décembre 1909, Neurologisches Centralblatt 10.623), le réflexe cutané plantaire fait défaut dans 75 % des cas de démence précoce (41 % dans les autres psychoses). L’exagération du réflexe rotulien avec absence de cutané plantaire se rencontre dans 70 % des cas de démence précoce, et dans 15 % des cas dans les autres psychoses. Tout praticien sait que le réflexe pharyngé et, d’une façon générale, tout réflexe nauséeux, est absent dans les cas tant récents qu’anciens. Des larmes et une érythrose des joues peuvent prouver la conservation de la sensibilité, tandis que dans d’autres cas un attouchement intensif du pharynx et même de la muqueuse bronchique ne provoque pas de sensations désagréables. On voit des phtisies qui évoluent sans toux jusqu’à la mort.

Le cas échéant, le réflexe conjonctival, voire cornéen, sont également totalement absents, mais ce seulement dans les cas de catatonie grave, autant que je l’ai vu. Les réflexes profonds, c’est-à-dire ostéo-tendineux, sont en règle exagérés, comme dans tous les cas où les hémisphères cérébraux relâchent leur contrôle. On obtient parfois une série de soubresauts d’allure clonique au niveau de la rotule ; parfois, l’exagération se manifeste de telle sorte que le début d’extension stimule les fléchisseurs, si bien que la jambe est ramenée en arrière comme un ressort ; dans l’un de nos cas, toute la musculature homolatérale de la tête, du cou et du torse tressautait lors de la percussion de l’angle du maxillaire. L’exagération unilatérale des réflexes tendineux ferait également partie de la schizophrénie (Kleist, 366, p. 76).

Le renforcement des réflexes tendineux n’est pas en rapport avec le tonus de la musculature. Je me souviens d’une catatonie fraîche (de degré léger) qui avait une énorme hypotonie de la musculature ; pourtant les réflexes tendineux étaient augmentés.

J’ai trouvé des réflexes diminués dans un seul et unique cas, sans que l’on ait pu mettre en évidence d’erreur d’examen. Kleist (p. 43) a rencontré des réflexes tendineux diminués avec hypotonie.

Les réflexes pupillaires ont été souvent étudiés, et avec succès. La réaction de fermeture des paupières de Piltz se rencontrera dans environ la moitié des cas. Bumke et Hübner ont prouvé que l’instabilité pupillaire, la mydriase lors de l’attention, de la frayeur, etc. ainsi que des stimulus sensitifs (notamment désagréables) font souvent défaut dans la schizophrénie. Bumke se croit en droit de supposer que ceci serait un phénomène régulier à l’acmé d’un état catatonique, tandis que le second auteur n’a trouvé de réaction ni psychique ni sensitive chez 75 % de ses schizophrènes, mais a pu en constater avec certitude chez 8 % d’entre eux. Mais ces pourcentages n’ont encore que peu de valeur, car le mode d’examen, l’instrument, l’intensité de la lumière, ainsi que la conception qu’on a de la systématique des maladies doivent entraîner de fortes différences (voir Wassermeyer). Mais il est certain que les réflexes psychiques ne sont nulle pari aussi souvent absents ou diminués que dans la schizophrénie284.

Outre l’absence de réaction, on trouve parfois une réaction étonnamment forte à des stimulus psychiques, exactement comme dans le cas des manifestations d’affectivité.

Lors des excitations catatoniques de tout type, les pupilles sont très souvent fortement dilatées, mais elles réagissent aux variations de luminosité. Dans les états psychiques les plus divers, elles sont souvent inégales, sans que leur réaction soit diminuée ; ce phénomène a souvent donné lieu, dans le passé, à un diagnostic infondé de paralysie générale. Mais, à la différence de cette maladie, l’inégalité est rarement permanente, elle se modifie souvent au bout de peu d’heures, les pupilles devenant égales, ou l’inégalité s’inversant. Je n’ai vu que deux fois des pupilles en tête d’épingle dans la schizophrénie.

À l’occasion, on voit aussi des curiosités telles que les deux qui suivent. Un catatonique avait, à son entrée à l’asile, des pupilles égales, étroites, qui n’étaient pas bien rondes et réagissaient à peine. Au bout de 10 minutes elles étaient largement dilatées et réagissaient normalement. Chez une fille catatonique, nous avons vu, alors qu’elle était totalement calme, des élargissements et rétrécissements spontanés des pupilles sans modifications de luminosité ni d’accommodation. De temps en temps, de telles anomalies semblent être en rapport avec le contexte psychique, bien qu’on ne puisse que rarement le prouver par réitération. Ainsi l’un de nos catatoniques eut-il un jour, pendant environ une heure, alors qu’il parlait avec ardeur de ses idées délirantes, des pupilles élargies et qui ne se rétrécissaient pas à la lumière285.

On connaît depuis fort longtemps le « regard paranoïde », qui apparaît quand les patients pensent à des complexes donnés. Chez certains malades, cette manifestation peut être momentanément provoquée puis amenée à disparaître par l’abord d’un thème différent. Je ne sais pas sur quoi elle repose. Elle reste souvent reconnaissable quand l’on ne voit que l’œil, à travers un masque.

Parmi les troubles sensoriels que nous pourrions ranger parmi les symptômes corporels, on trouve très fréquemment la céphalée, notamment dès l’anamnèse. Nombre de nos patients avaient, dès leur jeunesse, souffert de céphalée ; pendant la maladie patente, on retrouve souvent ce symptôme sous les formes les plus diverses : pression dans toute la tête, derrière le front et, avec une particulière fréquence, à l’occiput ; douleurs déchirantes, térébrantes, à type de traction, de brûlure, qui irradient généralement à toute la tête à partir d’un endroit quelconque. Ce symptôme peut aussi avoir un caractère migraineux, et pourtant disparaître par la suite, si bien que l’on n’est pas en droit de le considérer comme une simple complication.

Nous ne connaissons pas de causes déclenchantes à cette céphalée, pour autant qu’il s’agirait d’une manifestation appartenant à la schizophrénie. La douleur occipitale doit avoir un rapport quelconque avec la sexualité.

Des sensations de brûlure, des sifflements, des bourdonnements et des sensations de broiement en divers endroits de la tête sont des phénomènes accompagnateurs fréquents de la céphalée, mais on les rencontre aussi sans elle.

Toutes les paresthésies et les hyperesthésies possibles peuvent être observées. Généralement, elles ressemblent à celles de la neurasthénie, mais il n’est pas exceptionnel qu’elles éveillent le soupçon d’une affection organique du système nerveux central. Des sensations dans le cœur, l’estomac, l’intestin, sont habituelles. On rencontrerait mastodynies et douleurs ovariennes. Des points de névralgie (sans hystérie) seraient fréquents (Ziehen 840, p. 378).

Les schizophrènes se plaignent parfois de sensations vertigineuses, qui apparaissent de façon tantôt permanente, tantôt plutôt transitoire.

L’analgésie, fréquente, est citée dans d’autres contextes. Dans un cas d’anesthésie absolue à la douleur, j’ai noté l’absence de saignement lors de profondes piqûres d’épingle.

D’autres troubles déficitaires de la sensibilité n’entrent guère en ligne de compte. Le rétrécissement du champ visuel, qu’on peut rencontrer, a naturellement des causes psychiques (Klien). Mais peut-être la dissociation des sensations que l’on peut observer dans certains cas (notamment au cours de « l’obnubilation ») est-elle indépendante de l’attention : les malades peuvent tenir le dessin d’un chou pour celui d’une rose286, en faisant fi de la couleur (comme les délirants alcooliques), un épi de maïs grandeur nature pour un épi de blé, et ici c’est en première ligne la dimension qui est négligée, etc. On range aussi parmi les symptômes corporels les divers « accès » qui peuvent survenir au cours de la schizophrénie. Il est vrai que nombre d’entre eux sont à coup sûr indépendants de l’esprit ; d’autres, à l’inverse, ont un déclenchement psychique, et sont psychiques dans tous leurs symptômes, et il faut là, bien sûr, compter au nombre des symptômes psychiques les manifestations d’accompagnement des affects au niveau du cœur, des vaisseaux, et éventuellement de l’activité intestinale et rénale, bien qu’il s’agisse de phénomènes à expression corporelle. Entre les deux, il existe une foule d’intermédiaires, dans lesquels soit c’est l’état cérébral permanent qui crée la prédisposition, mais c’est un événement psychique qui déclenche l’accès, soit, à l’inverse, il survient un accès somatique, mais la symptomatologie psychique en est déterminée par les complexes présents287. Par « somatique », nous entendons naturellement ici une altération de l’activité cérébrale physiologique, qu’elle soit conditionnée par une intoxication ou par des spasmes vasculaires, ou par quoi que ce puisse être.

Au pôle somatique de cette série, nous trouvons notamment les accès apoplectiformes, qui ne sont à vrai dire pas fréquents dans la schizophrénie. Les malades s’affaissent subitement ou progressivement, avec ou sans prodromes, comme des apoplectiques ; le langage devient balbutiant ou est totalement impossible. La déglutition, la fixation du regard et d’autres fonctions peuvent être nettement perturbées, la salive peut couler de la bouche ; tous les mouvements du corps deviennent incertains, etc. ; plus rarement, il se produit des émissions involontaires de fèces et d’urine. Parfois, les symptômes ont un caractère nettement hémiplégique, l’une des moitiés du corps étant plus flasque pendant l’accès, et paraissant plus faible après celui-ci. S’il s’y ajoute des convulsions, elles peuvent être unilatérales, ou du moins plus prononcées d’un côté. La conscience est généralement altérée, mais elle peut aussi être totalement conservée, ou faire totalement défaut ; il en va de même du souvenir a posteriori. De tels accès durent généralement quelques heures ; plus rarement, ils se dissipent plus rapidement, ou s’étendent sur des jours. Un malade, chez lequel ni l’évolution, observée plusieurs années durant, ni les fréquents examens ne fournirent d’éléments en faveur d’un autre diagnostic que celui de schizophrénie, resta à plusieurs reprises, quelques jours durant, dans un coma au cours duquel il présentait même un signe de Babinski.

Parfois, l’activité psychique défaille sous la forme de pertes de connaissance, qui peuvent aussi, il est vrai, avoir un déclenchement psychique, ainsi qu’il arrive chez des gens nerveux. On observe aussi des états irritatifs, qui sont indépendants de l’esprit pour l’essentiel, comme des spasmes de divers groupes musculaires. Généralement, les spasmes ont un caractère mixte, on ne peut pas dire quelle en est la part psychique et la part physique. Ce qui est important, c’est qu’il n’est pas rare que les accès spastiques soient typiquement épileptiformes (stade tonique, puis clonique ; brève durée, rarement plus d’une minute). Certains de nos malades ont, de ce fait, été adressés à l’asile avec le diagnostic d’épilepsie. Les accès épileptiformes peuvent demeurer isolés, ou encore se renouveler pendant quelques années, pour ensuite disparaître. Exceptionnellement, ils peuvent même aboutir à une sorte d’état de mal288.

Les accès épileptiformes se voient à tous les stades de la maladie ; ils peuvent tout aussi bien être le premier signe d’une schizophrénie que compliquer un vieil abêtissement. Je n’ai rencontré aucun cas net dans lequel ils se soient associés durablement à un simple tableau de schizophrénie ; s’ils restaient permanents, ils présentaient aussi des symptômes psychiques d’épilepsie, si bien qu’il s’agissait vraisemblablement de cas mixtes de ces deux malades (Morawitz). Comme dans l’épilepsie commune, les crises peuvent aussi, exceptionnellement, être déclenchées psychiquement. Une schizophrène d’un certain âge eut sa première crise immédiatement après avoir observé avec un grand intérêt une crise chez une épileptique ; les crises se renouvelèrent pendant dix ans, à intervalles irréguliers ; à la suite du transfert de la patiente dans un autre bâtiment, elles cessèrent pour ne jamais se renouveler.

Au pôle psychique de la série, nous avons les accès purement hystériformes, qui ne sont pas rares chez les schizophrènes. Ils ne présentent absolument aucun symptôme qui indique quoi que ce soit d’organique. Ce qui est organique, là, c’est sans doute seulement la prédisposition, bien qu’il nous faille supposer que cette prédisposition doive se modifier avec l’importance du processus schizophrénique, si bien que l’accès se déclenche tantôt plus et tantôt moins facilement. Pour des raisons dont nous allons discuter, nous devons aussi nous remémorer, dans ce contexte, les accès de vitupérations et de confusion à déclenchement psychique, qui forment la transition vers la simple réaction de l’esprit schizophrène.

Comme tous les autres symptômes hystériformes, les accès typiquement hystériformes ne sont pas rares chez nos malades. Toutes les formes qu’on peut voir dans l’hystérie, nous les rencontrons ici aussi. De la grande crise jusqu’aux simples tremblements spasmodiques de certains membres, on peut tout voir. Ils peuvent alterner avec des accès d’autres types ou rester seuls. Ils sont généralement isolés, ou du moins peu fréquents, alors toutefois que des ébauches plus légères et des accès abortifs se voient fréquemment. Une de nos malades prophétisa qu’elle mourrait dans la nuit ; elle resta alors un moment comme sans connaissance, mais respirant paisiblement dans son lit ; puis elle se mit soudain à crier et à trembler. Amélioration immédiate après application d’une hydrothérapie.

On peut ranger ici, si on le souhaite, les rires et pleurers spasmodiques, non rares, et que Kahlbaum cite parmi les symptômes corporels ; nous les envisageons naturellement, dans la plupart des cas, comme une expression du complexe qui reste inconscient.

Mentionnons comme une curiosité le fait qu’une malade avait parfois des accès de sanglots pendant qu’elle parlait.

Les accès les plus fréquents, qui peuvent être en même temps considérés comme une sorte de type des attaques schizophréniques, nous semblent être les états irritatifs et paralytiques à détermination organique, au cours desquels les associations psychiques, notamment, sont également altérées. Ainsi acquièrent-ils une grande analogie avec les accès qu’il n’est pas rare que nous observions dans le cas d’affections cérébrales grossières et d’intoxications telles que l’urémie, et on ne peut les distinguer de ceux-ci que par les circonstances d’accompagnement. Des accès « abortifs », c’est-à-dire relativement légers, de ce type ont tendance à se renouveler fréquemment ; les accès plus importants sont plus rares.

Parfois, un stade tonique inaugure le tableau mais, à la différence de l’épilepsie, celui-ci peut durer très longtemps, et il n’atteint pas l’acuité angoissante du haut mal. Il s’agit généralement plutôt d’une rigidité générale du corps ; la chute semble rare ; la respiration reste habituellement relativement ou totalement indemne. Une catatonique ne réagit soudain plus aux propos qu’on lui adresse, elle resta allongée, rigide, les yeux fermées ; sudation très importante de tout le corps ; pouls faible, bien frappé, 100-110. La température monta à 38°. Puis les mains se serrèrent convulsivement ; appels, prières, menaces ne provoquèrent aucune réaction, on obtint seulement de légers mouvements de défense au pincement et à l’exposition des yeux à la lumière d’une allumette tenue près d’eux. Durée de l’accès 4 heures ; après que l’augmentation de la sudation et de la température eurent régressé, la malade se remit rapidement ; elle pleura sans guère d’affectivité, « on lui avait coupé la parole avec la machine (c’est-à-dire la flamme) ; on voulait l’exécuter, elle avait entendu la hache tomber ». Un hébéphrène qui avait présenté quelques symptômes catatoniques à la cinquantaine se trouva quelques jours durant en état très légèrement crépusculaire, alors qu’il était devenu soudain totalement raide, mais sans tomber. Il s’y ajouta un léger tremblement de tout le corps. Il ne réagissait pas aux piqûres d’épingle par des mouvements, mais seulement par un son plaintif qui survenait environ deux secondes plus tard. Il suivait automatiquement les ordres simples, comme de remuer ses membres. Flexibilité cireuse. Pouls rapide. Au bout de quelques minutes la tension se résout ; fort accès de sudation. Mis au lit, le patient resta quelques heures encore les bras écartés ; de plus, il était encore confus, il a uriné au lit. Le stade tonique peut aussi se voir seul, réalisant un accès abortif. Une catatonique devint tout à coup rigide alors qu’elle était assise, elle resta là environ dix minutes, les poings serrés, le regard dirigé vers le sol, puis elle se leva soudain, avec ces mots : « Bon, maintenant c’est passé. »

Dans d’autres accès, le tonus est absent ; ils présentent seulement une excitation oniroïde avec manifestations de faiblesse nerveuse. Un hébéphrène maniaque commença tout à coup à s’agiter dans son lit, gémit, vomit ; eut des soubresauts irréguliers des extrémités ; enfonça sa tête dans son oreiller. Il était obnubilé, donnait des réponses peu claires, confuses, visage blême, froid ; traits tout à fait mous, notamment autour de la bouche, qui est ouverte et laisse couler une salive abondante. Essaie d’avaler, mais ne peut fermer la bouche. Verbigère lentement avec des pauses entre les mots : « cheibe289 cheibe cheibe de pute cheibe, etc. ... 52 - 3 - 4 – 5 – ... – maman – pas – mourir – maman – pas -mourir - etc. » Réflexes tendineux exagérés ; yeux demi-ouverts, font des mouvements de roulement. Pupilles larges, réagissant à la lumière ; angoisse. Se cramponne partout. Au bout de quelques heures il s’endort. Le lendemain, le patient sait seulement qu’il avait peur et ne pouvait parler. Ensuite, pendant plusieurs jours, le même patient devenait souvent différent, pour peu de temps, au milieu d’une conversation, il blêmissait, fermait les yeux, donnait des réponses inadéquates.

Autres exemples : catatonique (au lit) : toutes les positions possibles, torsion, se débat, enroulement du corps, rapides inspirations et expirations gémissantes. Salivation, tête rouge, mains froides. En dehors du lit : rapides rotations sur ses pieds. Pupilles variables ; pouls bien frappé, environ 80. Durée environ 2 heures, puis obnubilation, reste allongée, comme dormant, mais peut encore agir, par exemple aller à la chaise percée ; mais, ce faisant, titube. Ensuite souvenir entier. Un hébéphrène eut deux accès identiques : secousses et rotation des membres, révulsion des yeux, visage complètement blafard, écume aux lèvres ; durée de plusieurs heures ; amnésie totale. Catatonie périodique avec périodes maniaques : subitement, lors du repas, secousses des bras et du cou ; bras fléchis, se rejoignent cloniquement ; la tête s’incline et a des mouvements convulsifs. Pas de perte de connaissance. Durée une demi-heure. Par la suite, encore des soubresauts irréguliers, ne voulait pas aller à table parce qu’il laissait facilement tomber la vaisselle. Ensuite, de nouveau comme avant. Catatonique : secousses cloniques de toutes les extrémités, mais conserve pendant un moment les positions qu’on lui imprime passivement (n’était pas cataleptique avant l’accès). Pleurs véhéments, forte érythrose du visage. Durée d’une demi-heure. Hébéphrène : début par des grognements et des éructations, puis mouvements croissants du corps, se tient convulsivement à son lit avec ses mains. Paranoïde : à table, se mit soudain à rire, puis piétinement ; s’endormit ; se réveilla au bout de quelque temps et recommença à taper d’un pied, tenait fermement son bras sur les yeux, si bien qu’on ne pouvait le bouger passivement. Pas d’amnésie, elle dit n’avoir pu répondre, avoir dû agir ainsi. Par la suite, elle eut par moments la tête rouge et se crut alors persécutée pendant ce temps. – Une hébéphrène a « des accès de tremblement des jambes, étant alors agitée intérieurement et ne pouvant plus travailler ». Une autre présente des secousses cloniques irrégulières des extrémités et de la face. Une catatonique révulse ses yeux, tape des pieds, a de l’écume aux lèvres. Durée approximative deux minutes. Amnésie totale. – Les accès peuvent aussi se produire pendant le sommeil. Une de nos malades fut réveillée du fait que son corps se redressait. Un hébéphrène a soudain la tête rouge, il s’emporte alors et vitupère.

Ces derniers exemples montrent qu’il existe des transitions ininterrompues depuis les accès proprement cérébro-organiques jusqu’aux états d’agitation de nos malades. Il est toutefois certain qu’une partie de ces derniers ont une détermination purement psychique, le cours des idées du malade ou un événement extérieur, une perception, ayant touché au complexe. Mais si l’on se penche sur les accès hallucinatoires, si fréquents chez les plus anciens des schizophrènes de nos asiles, on a l’impression qu’un processus organique se trouve à la base de la plupart d’entre eux ; on ne peut influer d’une façon quelconque ni sur leur survenue ni sur leur déroulement ; tout au plus peut-on habituer progressivement les malades à se contenir un peu pendant l’accès, ou obtenir qu’ils réclament d’eux-mêmes d’être isolés « quand ça vient », afin de ne pas importuner les autres.

Certains accès abortifs ne peuvent être distingués du petit mal épileptique : hébéphrène, généralement gai ; soudain son visage prend une expression maussade, tandis que le patient marmonne quelques mots incompréhensibles, durée : quelques secondes. Hébéphrène : s’emporte assez soudainement, se prend la tête dans les mains ; c’est noir devant ses yeux, tout papillote. Durée : quelques secondes. – Catatonie périodique : reste allongé un moment, tout mou, comme mort, les yeux fermés, le pouls reste bon. Ici, on ne peut de nouveau pas exclure l’origine psychique. Wernicke a observé des accès de rigidité, qui surviennent notamment quand on veut quelque chose du patient. J’ai vu des accès apparemment semblables qui étaient sûrement un orgasme sexuel. Hüfler a également connaissance d’accès de douleur.

***

À ma connaissance, il n’existe pas encore de recherches utilisables sur la fréquence des malformations corporelles (c’est à dessein que j’évite l’expression « signes de dégénérescence ») dans la démence précoce. D’après les travaux de Laubi, dont le matériel m’est en grande partie connu, les choses sont telles que les psychoses actuellement rangées dans la schizophrénie présentent beaucoup moins de malformations que les idiots et les épileptiques, mais un peu plus que les sujets sains. Il n’est besoin en aucune façon qu’une très lourde tare héréditaire schizophrénique s’exprime au travers de telles anomalies. Comme, parmi les schizophrènes des asiles, ce sont ceux qui étaient défavorisés intellectuellement à l’origine qui prédominent relativement, on ne peut pas encore dire si ceux d’entre eux qui ne sont pas imbéciles présentent vraiment plus de malformations que les sujets sains.

Wintersteiner a trouvé des altérations innées du fond d’œil dans les deux tiers de ses « paranoïas » (au sens de l’école de Vienne).

Nombreux sont ceux qui citent aussi, dans ce contexte, le goitre. Il est indubitable qu’on trouve dans les régions à goitres plus de grands goitres chez les schizophrènes que dans la population saine. Il arrive aussi que le goitre enfle et désenfle avec les états d’agitation (Bertschinger, p. 301). Mais ces relations peuvent aussi n’être qu’une apparence. (Les goitres de nos malades ne sont traités que s’ils menacent d’être douloureux ; le fait de crier peut les amener à gonfler.) En tout cas, il nous manque la preuve que le goitre fasse partie de la schizophrénie ou de la prédisposition schizophrénique.

g) Les symptômes catatoniques

On rassemble sous le nom de symptômes catatoniques un certain nombre de phénomènes que Kahlbaum a trouvés dans sa catatonie : états moteurs particuliers, stupeur, mutisme, stéréotypie, maniérisme, négativisme, automatisme sur ordre, automatismes spontanés, impulsivité. Je n’assurerais pas avec certitude que tous ces signes aient de rapports plus intimes entre eux qu’avec d’autres symptômes. Mais en tout cas ce concept est commode, et la fréquente concomitance de ces divers symptômes dans la forme de schizophrénie que nous appelons catatonique lui correspond. Plus de la moitié des schizophrènes des asiles présentent des symptômes catatoniques, en permanence ou de façon transitoire.

1. La catalepsie

Le visage figé des malades donne parfois l’impression qu’ils ont les traits contractés ; des positions forcées maintenues de façon prolongée semblent aussi indiquer une rigidité musculaire ; lors des mouvements passifs, nous sentons souvent une résistance, qui peut être véritablement invincible dans des cas graves.

Mais en vérité nous ne connaissons pas encore, dans la schizophrénie, ce qu’on pourrait appeler des états hypertoniques des muscles, au sens propre. Ce qui est décrit, ce sont des phénomènes complexes ayant entièrement, ou du moins de façon prépondérante, une genèse psychique.

Il n’est toutefois pas bien rare qu’on se trouve confronté au fait qu’un patient adopte des mois durant une position donnée et semble également complètement rigide quand on veut mouvoir passivement ses membres. Cela peut aller si loin que l’on peut remuer tout son corps de la main ou du pied comme s’il se composait d’un seul morceau de bois, sans que la position relative des membres en soit modifiée. Mais si l’on y regarde de plus près, en pareil cas, sans doute peut-on toujours constater que les muscles se contractent à tout moment, en proportion de la force appliquée de l’extérieur, exactement aussi fort qu’il est nécessaire pour tenir la position. En cela, le dosage est singulièrement précis, le maintien de la position des membres est presque absolu. Un sujet sain ne parviendrait qu’exceptionnellement à réaliser le même type de résistance, et pas durablement. La preuve me manque jusqu’à présent que les muscles soient plus fortement bandés, à un moment quelconque, qu’il n’est nécessaire pour conserver la position à l’encontre de la pesanteur ou d’autres influences extérieures. Par contre, on peut constater dans certains cas l’extension de la tension à des muscles qui ne sont pas directement engagés exactement comme dans les efforts de sujets sains.

Ballet (38, p. 105) a appelé catatonisme cette tendance aux tensions et supposé (avec d’autres290) que certains groupes musculaires, tels notamment les fléchisseurs du cou, y seraient prédisposés. Je n’ai pas encore pu me convaincre que ce phénomène se limite à certains groupes musculaires ; il me semble plutôt qu’il s’agisse là de maintien par le patient de certaines positions, parmi lesquelles la flexion du cou en décubitus dorsal est, par exemple, particulièrement fréquente. C’est pourquoi nous mentionnons ces manifestations sous le nom de stéréotypies de position.

La catalepsie flexible est plus fréquente que la rigidité complète. Dans les cas prononcés, les malades ne font que rarement ou pas du tout de mouvements spontanés ; ils restent immobiles quels que soient le lieu et la façon dont on les place ou les couche. Les positions qu’on leur imprime sont conservées, et peu importe qu’elles soient inconfortables ou non. On peut soulever la jambe d’un malade qui est debout, lui étendre les bras horizontalement, et en plus lui fléchir le tronc, il reste dans cette position, et ce parfois jusqu’à vingt minutes et plus. Les sensations de fatigue font ici défaut (toujours ?). Au bout de quelque temps, les bras tendus s’abaissent, ou ils troquent imperceptiblement leur position pour une autre, éventuellement tout aussi bizarre, ou encore ils sont mis d’un seul coup dans une position plus confortable, mais souvent de telle sorte que la position initialement donnée se marque encore quelque peu : le bras qui était étendu vers l’avant reste encore un peu levé vers l’avant, même en position abaissée, celui qui était d’abord étendu sur le côté s’éloigne encore un peu du corps latéralement.

Lors des modifications passives de position il est fréquent qu’on ne sente qu’à peine une résistance, c’est même comme si les malades voulaient aller au-devant de l’intention de celui qui pratique l’examen ; ils soulèvent leur membre dès qu’on le pousse le moins du monde, et devinent généralement fort bien, en cela, la direction souhaitée ; si l’on procède un peu rapidement, ils dépassent facilement le but291. Dans d’autres cas, on trouve une résistance nette, on doit au moins soulever le poids du bras, comme dans le cas d’un corps mort. Dans d’autres cas encore, il faut surmonter une légère résistance musculaire. On ne peut pas vraiment distinguer ces tableaux les uns des autres, et c’est pourquoi je souhaite, comme certains autres auteurs, les regrouper sous le terme de flexibilité cireuse.

Bien plus fréquemment, ce symptôme n’est qu’ébauché. D’ordinaire, les malades se meuvent sans entrave, mais si l’on donne à l’un de leurs membres une position donnée, ils la conservent quelque temps, parfois sans être gênés pour autant dans leurs mouvements habituels de ce même membre. Par exemple, ils font des gestes ou des mouvements stéréotypés de la main ; si on leur lève le bras correspondant, ils le laissent en l’air mais font au-dessus de leur tête les mouvements qu’ils exécutaient auparavant dans leur position habituelle.

La façon dont un tel malade bouge son membre n’est pas totalement indifférente ; souvent, la catalepsie ne se manifeste que si l’on amène un peu brusquement le membre dans sa nouvelle position, comme si l’on indiquait qu’il devrait être là. Mais ce qui est efficace, ce n’est pas la suggestion au sens habituel du terme : il n’est pas nécessaire que le patient pense qu’on attend de lui la conservation d’une position donnée. Je recherche souvent avec succès la catalepsie en tâtant le pouls du patient et en tenant ce faisant son bras en l’air, comme par hasard, pour le lâcher purement et simplement après avoir compté jusqu’au bout. À l’inverse, on peut traiter n’importe quels autres patients et sujets sains de la même façon que celle dont on use habituellement pour rechercher la catalepsie sans que ce phénomène se manifeste.

Dans des cas relativement rares, la catalepsie se manifeste par la poursuite de mouvements qu’on imprime aux malades. Si l’on tourne leurs mains l’une autour de l’autre, ils ne peuvent plus arrêter. S’ils doivent faire un nombre donné de mouvements lors de la gymnastique, ils en font trop292, etc.

Quand la catalepsie est marquée, les mouvements spontanés font défaut. Dans les cas relativement bénins, ils sont nettement plus difficiles, ils sont exécutés lentement et sans force. L’effort que font les patients est souvent visible, si par exemple ils doivent fournir une réponse ils entrouvrent leurs lèvres mais, souvent, n’émettent, après bien des efforts, qu’un chuchotement imperceptible et lent, si bien que l’on pense à une inhibition. D’autres malades exécutent encore tel ou tel acte, notamment aller et venir ; mais là aussi la plupart de ces actes sont lents, hésitants, sans force. La position finale d’un acte peut se fixer ; ou encore les malades se figent au milieu de leurs gestes. Un patient veut porter sa cuiller à sa bouche, sa main s’arrête à mi-chemin et ne change plus de position pendant de nombreuses minutes ; elle peut alors s’abaisser progressivement, suivant la pesanteur, ou encore l’acte commencé peut être achevé. La fixation peut tout aussi bien toucher le corps entier qu’un seul membre.

Sans doute la catalepsie du plus haut degré peut-elle se résoudre elle aussi momentanément, sous des influences psychiques intérieures ou extérieures. Comme dans toute autre stupeur catatonique, les cataleptiques qui paraissent totalement immobiles peuvent soudain s’emporter, frapper un voisin ou le mordre, ou faire n’importe quelle autre chose désagréable, pour être de nouveau figés au bout de quelques secondes ; mais ils peuvent aussi bavarder subitement fort raisonnablement, ou s’entretenir avec leurs hallucinations. En de tels moments, les mouvements ne présentent plus de perturbations, mais sont souvent, au contraire, effectués avec beaucoup de force et d’habileté (voir plus haut les cataleptiques dansantes).

Certains patients ne deviennent cataleptiques que dans des conditions données. Une patiente peut, quand elle se croit seule, tantôt chanter gaiement, rire de contentement, tantôt vitupérer grossièrement, pour redevenir cataleptique sitôt qu’elle se sait observée. Qu’on puisse voir là du négativisme ou non ne fait guère de différence. D’autres se meuvent fort naturellement lors du travail, mais deviennent cataleptiques si l’on veut les examiner. L’un de nos convalescents, qui paraissait indemne depuis quelque temps déjà, devint cataleptique quand, lors d’un jeu, des consignes relativement complexes sollicitèrent son attention.

Éventuellement, la catalepsie peut aussi alterner avec la rigidité complète ; chez les malades négativistes, on peut littéralement provoquer cette dernière. Dans l’un de nos cas, il se produisait entre ces deux phases un relâchement complet de la musculature, si bien que le malade s’affaissait comme un cadavre. Sinon, le tonus musculaire est fort bon au cours de la flexibilité cireuse.

Un patient eut de façon durable, au cours de plusieurs accès, une catalepsie du seul côté droit (associée à un tremblement, une analgésie et des hallucinations auditives du même côté).

Ce qu’on rencontre parfois de singulier, ce sont des mélanges de catalepsie et de négativisme. Par exemple, si l’on soulève le bras droit d’un tel malade, il l’abaisse brusquement, mais lève par contre le bras gauche dans la position voulue. (J’ai déjà vu quelque chose d’analogue même sans qu’on eût de raison de supposer un négativisme, seulement le membre qu’on mouvait n’était alors pas remis aussi brusquement dans sa position normale.) Abraham a aussi observé une flexibilité d’un côté et une raideur négativiste de l’autre (sans suggestion, naturellement).

Lors d’une association d’échopraxie et de catalepsie, nous avons vu une fois une imitation d’un côté par l’autre : le bras droit du patient fut maintenu passivement en l’air, le gauche étant un peu écarté vers le bas. Peu à peu, les deux bras s’abaissèrent un peu, le gauche dans sa position naturelle, et le droit, qui était tenu en l’air, s’approcha de la tête et se posa finalement sur l’occiput, ce que le bras gauche imita en partant de sa position pendante naturelle. Le patient resta alors assez longtemps dans cette position.

À côté des divers états catatoniques, ou plus rarement isolément, il peut exister une difficulté ou une impossibilité des mouvements tantôt générale et permanente, tantôt tout à fait capricieuse. Contracter leurs muscles coûte des efforts aux patients ; les mouvements deviennent sans force, lents, tremblants, voire même, souvent, totalement impossibles. Pour eux, en pareil cas, ce peut être comme si le membre était paralysé, ou encore raide, ou comme s’il était maintenu par une force extérieure. Parfois ils motivent cet état, à mauvais escient, par des hallucinations et des idées délirantes ; naturellement, l’akinésie peut aussi être déterminée par cela, mais il ne s’agit alors pas d’un trouble de la motricité au sens, défini plus haut, d’une paralysie ou parésie psychique293. Cet état effraie souvent étonnamment peu les malades ; néanmoins, de l’angoisse s’y associe souvent, mais elle semble avoir une évolution indépendante de Pakinésie. Dans la stupeur et les états d’obnubilation, la diminution de la capacité de mouvement peut parfois donner l’impression d’une torpeur cérébrale générale.

2. La stupeur

De très nombreux catatoniques sont qualifiés de stuporeux. Mais, dans le sens précis de Ziehen (aprosexie + inhibition de la pensée + immobilité), nous rencontrons presque exclusivement la stupeur dans l’obnubilation (voir chapitre suivant, syndromes aigus), manifestement comme conséquence d’une réduction générale de l’activité psychique, et puis dans le barrage total. Mais on trouve également le tableau apparent d’une absence ou d’une forte diminution de réaction à l’environnement dans toutes les catatonies akinétiques ; ce tableau est également provoqué par un barrage général, par une forte inhibition (mélancolique) des processus psychiques, par le manque d’intérêt, d’affectivité et de volonté, par l’autisme, les mécanismes crépusculaires, le négativisme, par des hallucinations massives qui, même sans barrage systématique du monde extérieur, transportent complètement les malades dans un monde de fantaisie.

Naturellement, ces diverses formes de stupeur se combinent volontiers les unes aux autres, plusieurs causes étant simultanément présentes.

La stupeur n’est pas nécessairement complète. Certains stuporeux sont seulement somnolents, mais peuvent encore participer à certaines conversations simples ou travailler un peu. L’un de nos malades voulait regarder quelque chose derrière une botte de foin, il alluma une allumette à cet effet, ce qui enflamma le foin. Il s’était encore montré capable, au cabaret, de mettre la main à la pâte en faisant ce que la patronne lui ordonnait ; mais il n’était plus capable de penser suffisamment pour avoir de lui-même l’idée qu’il était dangereux de faire du feu à proximité immédiate de paille et de foin, puis pour y apporter la prudence nécessaire, et enfin pour éteindre le feu à son début.

Sans doute toutes les formes de stupeur, à l’exception peut-être de celle que l’on appelle obnubilation, peuvent-elles se dissiper totalement ou partiellement sous des influences psychiques. Si l’on touche aux complexes des malades, on voit souvent une réaction nette soit dans la tension musculaire, soit dans la vasomotricité. Donc, les malades perçoivent et élaborent encore. Le catatonique stuporeux de Riklin (612) ne répondait qu’aux idées et ne lisait que les mots qui se rapportaient très directement à ses souhaits pathologiques. Une malade totalement figée et négativiste serre les dents dès que je lui dis qu’elle est trop maigre pour avoir volé de la nourriture, comme elle le soutient. Une malade immobile éclate franchement de rire quand une autre laisse tomber du beurre d’un papier. Des stuporeux peuvent tout à coup jouer correctement aux échecs, faire des mouvements rapides en écrivant, jouer du piano, etc. Beaucoup peuvent être complètement « réveillés » par les visites de leurs proches.

Sur le mutisme, qui est souvent décrit comme une manifestation partielle de la stupeur catatonique, voir plus haut, p. 206.

3. L’hyperkinésie

Aux symptômes akinétiques que sont la stupeur et la flexibilité cireuse s’opposent les hyperkinésies catatoniques. Elles ont été présentées par l’école de Wernicke comme une maladie particulière comportant des phénomènes psychomoteurs irritatifs. Mais la preuve qu’il ne s’agit pas ici aussi d’une manifestation partielle de l’état psychique général de la catatonie fait défaut jusqu’à présent ; les mouvements « pseudospontanés » paraissent être, comme d’autres mouvements des catatoniques, un assemblage composite de mouvements volontaires, de mouvements automatiques et de mouvements stéréotypés. Comme ils composent souvent à eux seuls le tableau apparent de l’agitation catatonique, on les décrira plus en détail avec les complexes symptomatiques aigus.

4. Les stéréotypies

La tendance des schizophrènes aux stéréotypies est l’une des manifestations les plus frappantes, vue de l’extérieur. Nous rencontrons celles-ci dans tous les domaines, celui du mouvement, de l’action, de l’attitude, de la parole, de l’écrit, du dessin, de l’expression mimique et musicale, de la pensée, du désir294.

On voit des malades frotter des décennies durant leur main droite contre leur pouce gauche avec des mouvements énergiques et véhéments, d’autres, de préférence avec un doigt mouillé de salive, effleurent table, bancs et murs, suivent du doigt tous les bords des meubles et des murs, comme s’ils voulaient épousseter ; d’autres frappent rythmiquement le bois de lit, tapent dans leurs mains, font toutes sortes de manipulations sur leurs dents, etc. D’autres encore se déplacent d’une certaine façon, tapent du pied à un endroit précis, se balancent comme dans un quadrille, opinent du chef, se tournent sans cesse selon leur axe longitudinal, soit en position couchée, soit debout, répètent sans cesse les mêmes exercices de gymnastique. Parfois la stéréotypie a l’apparence d’un acte volontaire : ils s’arrachent les cheveux, souvent selon une forme donnée, si bien qu’il reste encore, par exemple, une bande de cheveux sur la ligne médiane de la tête, ils s’enfoncent le doigt dans l’anus, barbouillent d’une façon donnée, font de la charpie de leurs vêtements, arrachent les boutons à force de les tourner.

Les stéréotypies d’attitude présentent un peu moins de variété, un très grand nombre de catatoniques, paisiblement couchés dans leur lit en décubitus dorsal, et même latéral, tiennent leur tête soulevée au-dessus de leur oreiller, position que le sujet sain ne peut maintenir longtemps sans fatigue ; ils se recroquevillent sur eux-mêmes, restent assis ou debout, figés comme une statue égyptienne, tiennent leurs jambes écartées, une main à la joue avec une position bien précise des doigts ; ils s’accroupissent dans leur bain dans la position la plus incommode, de telle sorte que dépassent de l’eau leur tête, exactement jusqu’au-dessus de leur commissure labiale, et en plus leur dos ; ils fixent durant des semaines la même tache, souvent avec une position oculaire extrême que le sujet sain ne pourrait tenir deux minutes.

La stéréotypie de lieu s’exprime de deux façons, soit que les malades choisissent toujours le même coin de pièce, le même petit emplacement de jardin, et conquièrent littéralement de haute lutte ce lieu s’il leur est contesté par hasard ou intentionnellement, soit qu’ils fassent toujours les mêmes bizarreries à un endroit déterminé, par exemple frapper toujours trois fois contre le mur en passant à un endroit donné du couloir.

Des actes qui ne sont pas absurdes en soi sont répétés sans relâche, toujours avec une similitude photographique. Le malade entre dans son lit et en sort toujours exactement de la même façon et à la même place ; en marchant dans le jardin, il décrit le même cercle ou le même carré, si bien qu’on est en permanence forcé d’aplanir sa trace ; des années avant que sa maladie ne devienne manifeste, un médecin fit un creux profond dans le parquet de bois dur de sa chambre à force de tourner sur ses talons exactement à la même place ; les murs et les meubles des asiles présentent souvent les traces de tels actes stéréotypés.

Très souvent, naturellement, les différents types de stéréotypies s’associent au sein de configurations complexes. Tandis qu’elle tricote, la patiente est assise à une place donnée, avec une orientation et une position précises ; lors de l’interruption du travail, elle va dans le corridor et s’y poste, front contre la porte de la salle à manger, jusqu’à ce que le repas soit servi, puis elle mange celui-ci d’une façon également bien particulière.

Les mouvements mimiques peuvent aussi être stéréotypés. L’un ricane, l’autre fait un visage triste, et peu importe son humeur. Des beuglements, des cris et des glapissements stéréotypés ont souvent la même signification ; il en va de même de la protrusion des lèvres (« spasme en groin »). Les stéréotypies musicales peuvent également être citées ici ; une malade joua des années durant, souvent des milliers de fois de suite, tantôt un certain trille, tantôt encore un petit air de peu de notes. Plus fréquemment, la même chanson ou le même passage d’une chanson ne cesse d’être chanté, d’une voix désagréablement criarde par un malade, discrètement par un autre. N’importe quelle mélodie connue ou inventée par le malade peut être greffée sur tous les textes possibles, et même sur les réponses à des questions ; il peut en aller de même d’un rythme que le malade conserve en parlant.

La plupart des malades graves ont, pour autant qu’ils parlent, tendance à réutiliser sans fin les mêmes formules à des passages soit adéquats, soit inadéquats. Parfois, sans la moindre cohérence, voire même sans nulle intention de communiquer, les mêmes mots et phrases sont proférés d’innombrables fois de suite sur le ton habituel, ou bien en criant, en chuchotant ou en chantant ; l’expression d’affect est, ce faisant, souvent absente ; si elle est présente, elle est généralement tout à fait artificielle, exagérée, inadéquate au contenu du discours (verbigération). Ainsi un patient ne cessait-il de répéter la phrase : « Tu extorques le droit du Sauveur », et un autre : « I thank you, Sir ». Certaines patientes usent mal à propos du mot « amour » pour verbigérer ; des combinaisons de sons complètement dépourvues de sens, telles que « gekreuzigter Krex in e Umkrexhaus » (Kraepelin), ne sont pas rares. Généralement le contenu n’est pas stéréotypé dans ses moindres détails ; une malade cite les noms de ses enfants, un catatonique des noms de localités dans le désordre le plus complet. Fràulein Müller compte : « 21 Herr Müller, 22 Herr Müller », etc. Une autre compte d’une voix sonore : « 1 fois 4 fait 90, 2 fois 3 fait 7, 2 fois 1 fait 24, 2 fois 2 fait 28 », et. Un autre dit à mi-voix : « a, o, u, e, e, a, u, e, a, o », etc., avec diverses variantes ; une autre : « je pense, je veux » et, entre deux, elle conjugue le présent d’aimer. Parfois, les gens progressent tout de même un peu dans le thème abordé : « bababababa, s, s, s, s, ce sont des gens bien, s, s, s, s, ce sont des gens bien, gens bien, gens bien, gens bien, bababababa, hmhmhmhmmais j’ai dormi, mais j’ai dormi —–... et qu’est-ce que c’est que ça, qu’est-ce que c’est que çaçaçaçaçaça ? babababa—–. » Une de nos malades faisait chaque jour, des heures durant, des variations sur l’un d’entre quelques thèmes peu nombreux, par exemple « concierge », décrivant alors tous les gardiens d’immeubles qu’elle connaissait, les détails de leur loge, etc.

La verbigération aussi peut se combiner à d’autres stéréotypies, comme chez le malade de Neisser qui verbigérait « prends pitié » et inclinait à chaque fois le tronc en avant et en arrière.

Sans doute ne peut-on pas ranger dans la verbigération des stéréotypies du langage telles que celles qui suivent : insertion de mots stéréotypés (« Es-tu là, cher petit protecteur, plumps, es-tu là ? plumps »), ou même seulement de sons quelconques, qui ne font pas nécessairement partie du langage (une de nos paranoïdes faisait suivre d’un grognement chaque son permettant une pause dans l’élocution). Il s’agit d’autre chose encore quand un patient ne répond à toutes les questions que par le mot « beau », sur des tons divers. Des exclamations qui ne sont pas répétées aussitôt à la suite sont également amenées sur le tapis de façon stéréotypée et tout à fait indépendante de leur sens. Ainsi, une malade dit-elle à chaque instant, depuis trente ans, « Je ne me sens pas bien », aussi bien en signe de joie que pour exprimer quelque chose de désagréable, ou encore alors que son humeur est apparemment tout à fait indifférente ; parfois, elle en traduit une partie en une autre langue (well, bene).

La verbigération par écrit présente les mêmes caractéristiques que la verbigération par oral. Des mots, des phrases, des lettres sont répétés à l’infini, avec ou sans variations, et qu’ils aient un sens ou non. Mais il s’y ajoute de surcroît toutes sortes de fioritures mises sur les lettres ou indépendantes de celles-ci ; les catatoniques, notamment, aiment jouer avec les signes de ponctuation, combinant un certain nombre de points avec des tirets, en formant des figures géométriques sans cesse renouvelées, etc. Des écrits entiers peuvent être réalisés en grand nombre de façon si exactement identique que, si on les superpose, les diverses lettres se recouvrent (Antheaume).

Les dessins tendent également à la stéréotypie. Ils traitent volontiers un seul et même thème, le réduisant au point d’en être incompréhensible, soit qu’il s’agisse de simples fioritures, souvent formées de toutes sortes de traits entrelacés, soit que des figures ou d’autres représentations aient la préférence. Un peintre peignait avec quelque habileté un nombre incommensurable de jeunes filles nues exagérément minces dans une crevasse rocheuse, sans jamais dévier de ce thème.

Il faut distinguer des stéréotypies du langage celles des idées et des souhaits, qui s’expriment ensuite par le langage aussi, naturellement. Sans doute peut-on ranger ici les demandes de sortie, souvent devenues totalement automatiques, qui se répètent quotidiennement sous une forme identique, et auxquelles nombre de malades n’attendent absolument pas de réponse. C’est la même chose quand une malade réclame chaque jour que nous fassions une fête dans le parc, bien qu’elle puisse se douter que ceci, abstraction faite d’autres obstacles, est, par exemple, totalement impossible en hiver. Il est moins compréhensible qu’un patient réponde pendant longtemps à toute question par la question en réponse : « Ne serait-il pas bien de mettre un emplâtre au goudron ? »

La stéréotypie des idées est souvent si importante que les malades sont incapables de penser à autre chose qu’à une ou très peu d’idées. Quand un médecin catatonique prescrit toujours le même traitement dans les indications les plus diverses, cela fait sans doute partie de ce symptôme.

La stéréotypie des hallucinations attire notamment l’attention dans le domaine auditif, les patients étant forcés d’entendre des milliers de fois les mêmes mots, les mêmes injures.

Les stéréotypies n’ont pas toujours une origine interne, sans motif extérieur ; lors de récits, des sites complexuels des malades en sont souvent marqués ; ainsi, pendant des années, une malade catatonique fit-elle, non seulement quand elle suivait le cours de ses pensées mais aussi au cours de la conversation, certains mouvements circulaires des bras qui signifiaient qu’elle possédait de nombreux millions.

Le comportement des malades à l’égard des stéréotypies est très varié. La plupart se comportent comme si leurs stéréotypies allaient de soi. Certains cherchent en vain à les réprimer. Des patients qui travaillent interrompent leurs stéréotypies pendant le travail ; d’autres cherchent à combiner stéréotypies et travail ; d’autre encore interrompent leur travail pour exécuter des mouvements.

Si on les questionne directement, on n’obtient que très exceptionnellement des renseignements sur la raison pour laquelle les malades font ces mouvements. Les malades allèguent un motif quelconque : « pour avoir une occupation », « pour sauver la religion », etc., ou bien ils refusent de répondre. Mais de telles informations mettent très fréquemment au jour toutes sortes de symptômes complexuels : un malade complètement torpide, qui n’avait présenté aucune réaction vive durant des mois, répond à la question de savoir pourquoi il a sans arrêt ses doigts sur son visage : « c’est une coutume que j’ai », et ce beaucoup plus promptement qu’un sujet normal, et avec des signes visibles d’excitation. De telles questions provoquent fréquemment aussi du négativisme.

Les stéréotypies ont une grande emprise sur l’ensemble de l’esprit. Non seulement parce qu’elles peuvent rendre impossibles d’autres actes et, souvent, amener le patient à conserver les positions les plus inconfortables ; elles peuvent aussi s’imposer aux dépens de l’intégrité du corps : alors même que la circulation est relativement bonne, le maintien de la même position peut entraîner des œdèmes déclives ; il est souvent difficile de préserver de plaies et d’infections sévères les patients qui frottent toujours la même zone cutanée. Des femmes qui ne cessent de tenir en l’air leur tablier ou leur robe avec leurs derniers doigts sont parfois atteintes de contractures de Dupuytren ; et à l’époque où l’on avait coutume d’abandonner plus les patients à eux-mêmes, des contractures des jambes n’étaient pas rares quand les genoux étaient maintenus à proximité du menton.

Comme il ressort déjà des quelques exemples cités, les stéréotypies ne sont nullement totalement immuables. Elles peuvent être modifiées par des influences extérieures, voire même s’adapter aux circonstances. Une patiente avait coutume, quand une personne de sexe masculin entrait dans la section, de chanter à d’innombrables reprises sur une mélodie de sa composition, et pas vilaine du tout : « Oh quel beau Monsieur le Curé superbe ! » Un jour où j’arrivais de la rue, avec des chaussures sales, elle chanta : « Quel beau Monsieur le Curé sale ! » Très souvent, des mots qui ont été prononcés dans l’entourage, ou évoqués sur le plan conceptuel, s’amalgament aux stéréotypies initiales. Des mots évoqués par des associations fortuites peuvent aussi s’y insérer : « Alléluia (5 fois), holla, holla, holla ; oh la, oh la, qu’est-ce qu’il y a eu ».

Des souhaits qui s’expriment dans la verbigération peuvent aussi s’étendre et trouver également à s’exprimer.

C’est l’abréviation progressive de la stéréotypie qui est plus fréquente. Des mouvements qui ont d’abord un sens correct, comme l’imitation du cordonnier cousant, le balancement de la danse, sont écourtés jusqu’à en devenir méconnaissables ; « heimgehen295 » devient au bout de quelque temps « hei », puis seulement « ei », « ei296 » ; un récit entier, qui décrit un voyage pour aller voir le bien-aimé, peut se réduire finalement à un son étouffé, à peu près tel que « hm ».

5. Les manières297

De nombreux patients prennent certaines poses. Celui-ci déambule les bras croisés, dans la posture d’un premier ministre dont il a vu un portrait ; cet autre imite Bismarck jusque dans son écriture ; la plupart se contentent, d’une façon plus générale, de mimer quelque chose de particulier dans leur maintien, leur mimique et leur habillement, dans leur langage et dans leur écriture, les uns s’y tenant de façon conséquente pendant des décennies, les autres sortant sans cesse de leur rôle. Presque toujours, ce comportement a quelque chose d’artificiel, de forcé, il reste inadapté à l’occasion et aux circonstances, insuffisamment modulable. Aussi les manières deviennent-elles presque toujours caricaturales.

Mais la plupart des manières nous sont devenues totalement incompréhensibles. Tout ce qu’il est possible de faire peut être modifié dans le sens du maniérisme schizophrénique, sans qu’on puisse en percevoir le motif.

La démarche devient différente ; un patient d’asile encore très intelligent et diligent ne se déplace jamais qu’au pas de course ; toilette, habillage sont faits autrement que par les gens sains. Lors des repas, la cuiller n’est tenue que par le bout, ou à l’envers, par le creux ; avant de prendre une bouchée, tel malade tape trois fois sur son assiette ; les aliments sont pris sept fois sur la fourchette et rejetés dans l’assiette avant d’être mis dans la bouche. Telle malade tourne trois fois autour de la chaise percée avant de s’y asseoir. Chaque fois qu’il pose une brique, un maçon fait au-dessus d’elle un mouvement des deux mains comme pour l’enlever.

En dehors du repas, c’est le langage qui fournit la meilleure occasion de manières. Si l’on fait totalement abstraction du pathos du genre le plus divers, les malades parlent en style télégraphique, par infinitifs, par diminutifs ; ils usent de mots étrangers avec une intonation affectée, ajoutent un « -io » ou un « -ismus » à tous les mots ; ils scandent, parlent rythmiquement, écrivent en rimant. Durant bien des années, une de nos malades n’ouvrit pas les lèvres en parlant, et il lui était totalement indifférent que personne ne la comprît. La voix est modifiée ; pendant dix ans, je n’ai jamais entendu l’une de mes catatoniques parler autrement qu’avec une voix de fausset ou d’un ton forcé.

Les manifestations proprement expressives sont également altérées. On rencontre tous les gestes affectés possibles ; les malades hurlent, criaillent, piaillent aux moments les plus inopportuns. La main est tendue à l’envers, ou toute raide, ou seul le petit doigt est tendu pour saluer ; ou bien la main est avancée rapidement et aussitôt retirée. Haussements d’épaules, grimaces de toutes sortes, mouvements étranges de la langue et des lèvres, mouvements des doigts, mouvements brusques sont cause de ce qu’on a aussi parlé, mais à tort, de mouvements choréiformes et tétaniformes dans la catatonie. Par contre, certains de ces mouvements ne peuvent sans doute pas être nettement distingués de tics.

6. Le négativisme

On rassemble sous le nom de négativisme une série de symptômes qui ont tous en commun le fait qu’une réaction dont on aurait pu attendre qu’elle ait un sens positif se déroule dans un sens négatif : les malades ne peuvent ou ne veulent rien faire de ce qu’on attend d’eux (négativisme passif), ou bien ils font le contraire, ou du moins quelque chose d’autre (négativisme actif ou contraire).

Quand les malades devraient se lever, ils veulent rester au lit ; quand ils devraient rester au lit, ils veulent se lever. Ils ne veulent, sur ordre ou conformément au règlement de l’asile, ni s’habiller, ni se déshabiller, ni venir aux repas, ni partir après les repas, bref, ils s’opposent à tout et à chacun, et c’est pourquoi cela les rend fort difficiles à traiter298. Ils refusent l’alimentation normale mais mangent voracement ce qu’ils obtiennent de façon illégitime, par exemple ce qu’ils peuvent enlever aux autres. Ou bien encore ils ne mangent qu’en cachette, ou uniquement à des moments indus. Ils se plaignent de la nourriture, mais à la question de savoir ce qu’ils voudraient ils ne sont capables de répondre que « Quelque chose d’autre, mais en tout cas pas ce qu’on a ». Ils ne vont pas spontanément au cabinet ; si on les y conduit, ils ne font pas leurs besoins, mais souillent leur lit ou leurs vêtements aussitôt qu’ils sont sortis du lieu qui convient à ces fonctions. Ils se détournent quand on leur parle, ferment leurs yeux ; une patiente les fermait si fort qu’à chaque fois la paupière supérieure était en éversion partielle, alors que d’habitude on ne pouvait noter d’anomalie de cette paupière. Les patients répondent à « bonjour » par « adieu », font leurs travaux à l’envers, cousent les boutons du mauvais côté des vêtements, mangent leur soupe avec la fourchette ou la cuiller à dessert et le dessert avec la cuiller à soupe, ne cessent de s’asseoir à une place qui n’est pas la leur, vont dans tous les lits et pas seulement dans le leur, appellent nos enfants par leur second prénom, qu’ils ont péché on ne sait où, au lieu de leur prénom usuel. Un hébéphrène devait scier du bois : il va chercher du bois coupe ; ensuite, il doit aller chercher du bois coupé : il le prend dans le mauvais tas ; il doit descendre la rampe : il refuse, puis saute soudain en bas par-dessus la rambarde.

La rigidité musculaire, mentionnée plus haut, qui maintient de façon stéréotypée (ou plus rarement passagère) contre toute influence une position une fois adoptée, est également une manifestation partielle de négativisme.

Beaucoup vont au-delà de la résistance passive et se défendent de toutes leurs forces contre toute intervention, souvent en pestant et frappant. Des riens qui vont de soi les mettent dans la plus grande fureur si on les leur demande. En tout état de cause, il est aussi des cas, pas si rares que cela, où les malades mordent, griffent et frappent en riant, ou bien suivent le médecin auquel ils s’opposent en arborant une mine aimable, prouvant ainsi qu’ils n’ont en fait rien contre lui mais que le négativisme ne s’exerce que contre ce qu’on leur demande. Ils refusent, tout en faisant une réflexion désobligeante, de tendre la main pour saluer, mais tendent en même temps au médecin la tasse dans laquelle ils boivent afin qu’il la leur tienne.

Dans certains cas, les malades font avec une telle constance le contraire de ce qu’on souhaite d’eux qu’on peut se servir de cela pour les diriger (« négativisme sur ordre »). La femme d’un malade avait érigé cela en système, et même pour faire les promenades qu’elle souhaitait, elle proposait toujours la direction opposée, et pouvait alors être certaine qu’il ferait ce qu’elle voulait en fait. Dans les asiles aussi, il est souvent possible d’amener les malades à accomplir une action en la leur interdisant. S’ils doivent venir au repas, on leur dit : « N’allez pas manger » ; s’ils doivent avancer, on cherche à les pousser légèrement en arrière, etc. Il s’agit d’une utilisation un peu moins critiquable du négativisme si, au cas où un changement de place est nécessaire299, on fait reculer le patient sur une courte distance, ce à quoi il s’entend souvent mieux qu’à avancer.

On obtient fort peu d’informations des malades négativistes quand on leur pose des questions. Ils se voilent dans le silence, commencent à pester ou donnent des réponses à une question qu’on ne leur a pas posée ; une de nos malades avoua ne pas répondre précisément ce que nous voulions savoir, quand elle s’en rendait compte. D’autres usent d’échappatoires ; ils ne peuvent pas répondre parce que cela a trait à une affaire ridicule, ou délicate. Très caractéristique est la négation « à tout prix300 » chez une malade qui, à une question sur son nom, répondit : « Je ne m’appelle pas comme ça ». Un patient répond à des questions renouvelées sur l’année depuis laquelle il est persécuté : 1. « Depuis un procès au cours duquel j’ai perdu beaucoup d’argent » ; 2. « j’en ai eu beaucoup » (sous-entendu : des procès) ; 3. « j’y ai laissé plus de 800 Marks », etc.

Le négativisme est aussi l’une des causes des réponses à côté schizophréniques.

Souvent, des questions qui touchent aux complexes reçoivent d’abord, sans réflexion, une réponse négative, et ce même quand celui qui est interrogé n’a absolument aucun motif conscient de ne pas répondre correctement et fournit bien volontiers des renseignements après coup. Mais nous rencontrons aussi ce symptôme chez des schizophrènes non négativistes et, dans une moindre mesure, chez des sujets sains. Il y a dans bien des complexes quelque chose qui complique leur exploration, et donc simule le négativisme, ou encore le favorise.

Des malades qui ne répondent pas par négativisme réagissent parfois à des questions qui sont posées à d’autres ; elles donnent par exemple le nom de leur propre mari quand une de leurs voisines devrait dire le nom de son époux à elle.

Le négativisme ne peut être surmonté grâce à des exhortations que dans les cas les plus bénins ; dans les cas relativement marqués, les patients n’en deviennent que plus récalcitrants. L’ignorer et attendre est bien préférable en fait. Souvent, ce qui a été demandé est fait dès que le temps de latence convenable s’est écoulé. Les patients retirent leur main quand on veut les saluer, pour la tendre d’un mouvement brusque si l’on s’adresse à d’autres malades, mais de telle façon, cependant, que la surface de contact offerte soit la plus limitée possible ou que la main passe à côté de son but. De même, ils ne nous fournissent de réponse ou ne veulent se mettre à parler que quand on est sur le point de quitter la pièce ; ils ne font pas leur travail si on le leur demande, mais y vont spontanément si l’on ne dit rien. Un médecin, encore en fonctions actuellement, ne put un jour se résoudre à monter dans le tramway malgré toutes les invites du contrôleur, pour ensuite courir après lui une fois qu’il se fut mis en mouvement. D’une façon générale, quand on peut céder l’on voit souvent le négativisme disparaître. On n’a parfois besoin que d’ouvrir les portes pour voir des malades qui ne veulent pas rester dans une pièce quand on le leur prescrit ne pas en sortir, ou y revenir presque aussitôt.

Parfois cependant ni attendre ni céder n’ont de résultat, même chez des malades apparemment peu atteints. Il est des cas où le négativisme cherche littéralement toute occasion de s’exercer et dégénère en une chicanerie extrêmement déplaisante.

De tels malades se refusent par tous les moyens à manger, à se lever, à se promener ; mais ils se plaignent, non seulement à des étrangers mais même au personnel de l’asile, de ne rien recevoir a manger, de ce qu’on les force à rester au lit, de ce qu’on leur interdit de se promener. Une malade, qui était devenue sourde mais pouvait fort bien parler, écrivait tout ce qu’elle avait à dire mais ne voulait pas qu’on lui réponde autrement que par oral, ce qui rendait généralement la conversation impossible. Elle cachait partout où elle le pouvait ses mouchoirs et ceux d’autres patientes et se plaignait ensuite auprès de toutes les instances de ce que les infirmières lui volaient ses mouchoirs. Elle réclamait des bains d’une température exceptionnelle et, quand elle les obtenait, vociférait qu’on avait voulu la brûler ou qu’on l’avait plongée dans de l’eau très froide pour lui faire du mal. De telles choses furent pendant des années sa principale occupation. Ce qui rend ces cas particulièrement difficiles, c’est qu’ils s’entendent à se montrer aux tiers sous leur meilleur jour, si bien qu’ils trouvent créance partout.

Je n’ai pas encore pu déterminer dans quelle mesure le négativisme altère, dans de tels cas, la pensée et les connaissances du patient. Mais sûrement tiennent-ils eux-mêmes une partie au moins de leurs plaintes pour vraies ; peut-être la conscience de l’injustice leur fait-elle défaut.

Et il existe aussi des processus qu’il nous faut ranger dans le négativisme et dans lesquels ce n’est pas le monde extérieur mais les aspirations et les sentiments du malade lui-même qui sont niés (« négativisme interne »). Le symptôme bien connu selon lequel on considère toujours comme incorrect ce qu’on a obtenu et fait se rencontre très fréquemment et de façon très exagérée chez les schizophrènes négativistes. Voici une malade qui a œuvré à ses fiançailles avec toute son ardeur ; une fois qu’elle les a menées à bien, elle se reproche d’avoir agi de façon précipitée, et sa maladie devient alors manifeste. Un hébéphrène « ne sait pas, quand il est dehors, pourquoi il est sorti, et, quand il est à l’intérieur, pourquoi il est resté à l’intérieur ». Il se dit : « Voilà que ce veau est encore dedans, au lieu d’être dehors ». Quand la porte est ouverte, il la regarde fixement ; quand elle est fermée, il s’irrite de ne pas avoir profité de cette bonne occasion de sortir. Le même symptôme peut aussi s’exprimer sous forme de compulsion : une malade, quand elle a tricoté un ouvrage donné, doit le défaire ; ou encore le malade « dit toujours ce qu’il ne veut pas dire » ; aussi certains en arrivent-ils à récuser aussitôt après ce qu’ils viennent d’affirmer : « Ich muss das verrujenieren und nicht verkegeln » (expression néologique301) ; « ich muss das verkegeln und nicht verrujenieren ». « Je suis monsieur le papa et non madame la maman ; je suis madame la maman et non monsieur le papa ». Ou encore : « Je suis venu au Burghölzli pour avoir un certificat. Non, je ne veux pas de certificat, absolument pas ». Dans les deux premiers cas il s’agissait d’une verbigération, et dans le dernier d’un entretien qui aurait dû exprimer les souhaits du patient. Dans les deux cas les patients parlaient énormément de cette manière (négativisme intellectuel, voir aussi ambivalence intellectuelle).

Parfois, le négativisme interne se manifeste sous la forme d’une divergence entre la parole et l’action, par exemple quand une patiente (qui a déjà mangé) s’assied à la place d’une autre, dit à l’assistance : « Vous n’avez pas besoin d’avoir peur, je ne vais rien prendre », et en même temps se met à manger.

Il ne faut pas considérer comme du négativisme interne l’antagonisme qui existe entre les diverses personnalités qui coexistent chez le patient, bien que ces deux phénomènes aient naturellement bien des points communs. Un patient dit : « Je suis le Bon Dieu lui-même, au Ciel » ; puis il rectifie : « N’écris surtout pas ça, c’est un sacré mensonge, que je suis le Bon Dieu ». Dans ce cas, un meilleur discernement, ou encore la part normale du patient, succède à l’idée délirante et détermine ainsi la contradiction.

Le négativisme interne se transfère aux hallucinations : les Voix disent en permanence aux malades le contraire de ce qu’ils devraient faire, même selon leur propre opinion. Ou, si les malades font quelque chose, les Voix le leur interdisent, ou du moins disent que ce n’est pas bien ; si les malades obéissent alors à la Voix, ce n’est pas bien non plus. Certains, pas encore totalement indifférents, sont poussés au désespoir par ce phénomène. Un technicien appelait ces Voix les « Voix plus et moins ».

Le négativisme interne peut aussi se manifester dans l’activité, si bien que les malades ne peuvent absolument pas faire ce qu’ils veulent (« contre-volonté » de Kraepelin). Ils vont à la chaise percée, même de leur propre mouvement, mais n’y font pourtant pas leurs besoins, tandis qu’ils les font ensuite, dans leur lit. Ils voudraient manger un plat donné, qui se trouve sur la table, mais ne peuvent le prendre. Une malade doit lire à haute voix ; elle se donne visiblement du mal pour ce faire, mais ne peut ouvrir la bouche et se retrouve avec une contracture pharyngée. De cette façon, certains négativistes semblent incapables de certains actes si quelqu’un contre qui le négativisme s’exprime les observe, de même que des sujets sains ne peuvent mener à bien certaines choses en présence de spectateurs.

Parfois, le trouble négativiste du langage a un siège plus central, si l’on peut s’exprimer ainsi ; les organes phonatoires obéissent correctement aux influx, mais des propos négatifs sont tenus contre la volonté du patient, si bien que c’est le contraire de ce qu’il veut dire qui est prononcé. Une malade devait monter sur le podium pour la présentation. Elle ne cesse de protester qu’elle ne veut pas y « descendre ». Mais dans certains cas des formulations négatives sont utilisées là où, sur le plan formel, de positives seraient adéquates, sans que le sens en soit changé.

Une catatonique disait, par exemple, « pas vilain » au lieu de beau. Au bout de quelque temps, « pas vilain » revêtit pour elle un sens global positif ; elle dit alors, au lieu de vilain, « pas pas vilain ». Cette expression se figea rapidement, elle aussi, en une formule dans laquelle elle ne percevait plus la négation, et beau devint alors « pas pas pas vilain ». Quand l’affaire se poursuivit encore (non seulement pour cette expression, mais pour d’autres encore), la malade s’embrouilla un peu, utilisant un nombre pair au lieu d’un nombre impair de négations s’annulant les unes les autres, ou l’inverse, ou n’arrivant plus du tout à s’y retrouver ; elle accusa alors son entourage de l’embrouiller.

Souvent, la « contre-volonté » ne produit pas exactement l’acte opposé à celui qui est voulu ; point n’est besoin qu’elle entrave totalement l’activité en tant que telle. Elle a souvent pour seul effet que ne puisse être fait ce que le patient veut précisément, mais quelque chose d’autre, à la place, si bien que se constitue un tableau apparent d’apraxie (au lieu de peigner ses cheveux, le patient passe le peigne sur ses habits). Je ne suis pas à même de distinguer nettement nombre d’actes de ce genre d’une apraxie organique. Il m’est tout aussi impossible, dans certains cas, de faire la part du négativisme et celle de l’obnubilation et de la stupeur émotionnelle (voir chapitre « obnubilation »). Mais je suis convaincu que tous ces facteurs peuvent concourir.

Des cas dans lesquels seule une partie des muscles travaillent dans le sens de l’action voulue, tandis que d’autres grèvent le résultat ou l’empêchent par une contraction contraire, représentent une transition entre le négativisme commun et de tels symptômes pseudo-apraxiques. Le malade de Meschede, quand il voulait diriger son regard vers la gauche, ne tournait que la tête dans cette direction, et les yeux de l’autre côté.

J’ai souvent vu la même chose, en réponse à l’invite à jouer du piano. Les patients se mettaient à faire le mouvement nécessaire avec leurs bras, souvent avec beaucoup d’élan et une énergie évidente, mais ils fléchissaient en même temps leurs mains au maximum vers le haut, si bien que, malgré tout, les doigts n’entraient pas en contact avec les touches.

Le négativisme intellectuel peut même s’étendre à l’appréhension de l’environnement, à l’orientation. Ainsi un malade prétendait-il que le Zurichberg était autrefois situé à l’ouest et l’Uetli à l’est (en réalité, ces deux monts sont inversement situés).

On ne peut déceler d’affect précis (« le refus » de Gross) qui soit à la base du négativisme. Le négativisme peut apparaître quel que soit le type d’affect manifeste. Nous le rencontrons dans les agitations maniaques et dans l’euphorie indifférente des schizophrènes tout aussi bien que dans la dépression ou dans l’humeur inaffective. Mais, naturellement, l’irritation et la colère sont très fréquemment tant le fondement que la conséquence du négativisme.

Les réflexions ne jouent pas non plus de rôle primaire dans les phénomènes négativistes. Si des idées délirantes ou des points de vue erronés sont cause du refus, on ne se trouve pas en présence d’un négativisme mais d’un comportement normal dans des conditions anormales. Cela n’empêche pas que les actes négativistes se voient souvent motiver par des idées délirantes. Souvent, naturellement, idées délirantes et négativisme s’influencent et s’exacerbent réciproquement.

Le caractère instinctif du négativisme, son indépendance de l’intelligence se manifeste aussi, comme le souligne Bernstein (p. 563), en ce qu’il fait peu de différence entre les interventions agréables et désagréables, utiles et nocives. Même le négativiste assoiffé s’irrite de ce qu’on lui apporte à boire.

Aussi les malades ne peuvent-ils généralement pas fournir de bonnes raisons à leur comportement négativiste ; ils usent parfois d’échappatoires qui ne sont produites qu’ad hoc, qui varient si l’on demande plusieurs fois la même chose, et qui, à tout coup, ne peuvent expliquer que des cas précis, mais jamais l’ensemble de leur comportement. La motivation par des Voix n’est naturellement pas suffisante, parce que nous ne faisons là qu’être confrontés au même problème : pourquoi les Voix sont-elles négativistes ? La motivation par des idées délirantes est, elle aussi, visiblement insuffisante dans de très nombreux cas. Et d’abord, on peut demander ici aussi pourquoi les idées délirantes sont négativistes. Mais en second lieu les idées délirantes et prétextes allégués ne sont généralement absolument pas à même de fournir une explication suffisante, en partie parce qu’un sujet normal ne réagirait pas de façon négativiste aux mêmes idées, et en partie parce que les malades n’agissent même pas en fonction de ces idées délirantes. Une malade refuse de se baigner, arguant que son corps est propre et qu’elle ne s’est jamais lavée ; une autre ne veut pas manger parce que sinon elle ne connaîtra pas la béatitude, mais elle mange tout ce qu’elle peut trouver en cachette. Il n’en va pas mieux dans les cas où les malades disent qu’ils n’ont pas le droit d’agir autrement. Là encore, le véritable symptôme est toujours le négativisme, seul à même de motiver le type et le contenu des autres phénomènes.

Si inabordables que paraissent nos cas fortement négativistes, dans les asiles, même le négativisme le plus marqué n’est pas quelque chose de complètement figé. Il est généralement plus grand vis-à-vis de certaines personnes que d’autres ; certains malades ne montrent leur négativisme que dans leurs rapports avec les médecins de l’asile, d’autres incluent aussi le personnel infirmier, ou ne visent que lui ; d’autres patients, des proches et, notamment, des inconnus peuvent souvent avoir pendant une courte période des relations relativement normales avec des malades qui, par ailleurs, refusent tout pendant des années. Une relation très étroite du négativisme avec les complexes se manifeste avec une particulière netteté. De nombreux malades ne sont nullement inhibés au cours d’une conversation, jusqu’à ce qu’un complexe soit abordé, puis le négativisme apparaît, avec ou sans barrage, et l’on ne peut plus rien faire avec eux ce jour-là, souvent pendant assez longtemps. Mais le comportement inverse n’est pas rare non plus, les patients étant négativistes puis s’ouvrant quand on aborde leur idées directrices et demeurant alors très accessibles, transitoirement seulement en général, il est vrai.

7. L’automatisme sur ordre et l’échopraxie

Le contraste est extrême entre le négativisme et l’automatisme sur ordre. Certains malades obéissent plus ou moins mécaniquement aux incitations qui proviennent d’une façon quelconque de l’extérieur, et parfois ils ne sont absolument pas capables de résister à de telles suggestions, même s’ils le souhaitent. Des ordres donnés péremptoirement sont souvent exécutés aussitôt, même par des malades habituellement récalcitrants. Il doit toutefois s’agir de choses simples, comme se lever de table, s’habiller ; on ne peut contraindre de cette manière à un travail durable, une rédaction, etc. De tels malades donnent également suite à des mises en demeure désagréables : ainsi des patients, même non analgésiques, tirent-ils la langue de façon répétée, bien qu’ils sachent qu’on va la piquer avec une aiguille.

Kraepelin range aussi la flexibilité cireuse dans l’automatisme sur ordre. Nous l’avons décrite dans un autre contexte, entre autres raisons parce que des symptômes cataleptiques peuvent également apparaître sans que l’idée qu’il devrait maintenir une position donnée ait besoin d’être suggérée au patient. Il est vrai que l’ordre d’accomplir une action n’a pas non plus besoin d’être expressément donné, dans l’automatisme sur ordre. La composante motrice qui réside en toute idée suffit souvent à entraîner l’exécution. Ainsi une de nos catatoniques fermait-elle les yeux quand elle entendait parler de sommeil, et les manifestations partielles les plus nettes et les plus fréquentes de l’automatisme sur ordre sont l’échopraxie et l’écholalie, l’imitation de sensations dont la perception est totalement indifférente. Des patients chroniques légèrement obnubilés, ou souvent aussi totalement lucides, imitent, généralement sans le moindre but, donc sans faire non plus d’opposition, les actes les plus divers qu’ils voient exécuter par autrui : mimiques, mouvements, cris, mots. C’est pourquoi ce symptôme peut devenir fort déplaisant dans les sections. Dans un asile où les malades étaient fort indisciplinés, j’ai vu à de nombreuses reprises, si une malade jetait une assiette lors du repas, une demi-douzaine de pièces de vaisselle voler à travers les airs à l’instant qui suivait. Les cris et les bagarres sont des stimulus ; un seul patient agité peut rendre toute une section également bruyante. Les gestes et stéréotypies étranges d’un malade sont imités par d’autres ; von Muralt mentionne une catatonique qui en copiait sans cesse une autre, pendant des années. Les malades répètent les questions qui leur sont posées. Dans d’autres cas, ce sont notamment des mouvements attirant l’attention, par exemple parce qu’ils sont exécutés de façon brusque, qui sont imités. Pour les besoins de l’expérience, on lève brusquement un bras en Pair ou l’on tourne ses mains l’une autour de l’autre afin d’être imité par le malade. Mais des voix d’animaux, voire des illustrations de livres peuvent également être imitées.

Remarquable est le cas de catatonie de Riklin (612), qui répondait par moments aux questions qui se rapportaient au complexe dans le sens de celui-ci, mais qui se contentait de répéter les autres questions. Le choix qu’opère l’échopraxie parmi les stimulus offerts est généralement obscur. Il est aussi des cas où l’écholalie est motivée par des idées délirantes, comme quand le patient répète à haute voix chaque question qu’on lui pose – à l’adresse de Dieu, qui lui dit alors ce qu’il doit répondre. Il existe aussi des transitions du côté des actes compulsifs : quand une hébéphrène entendait parler, elle avait l’impression que les Voix montaient en elle d’en bas et ressentait une impulsion de tout répéter. Ballet (38, p. 149) décrit aussi une « écholalie mentale », dans laquelle le patient est forcé de répéter en lui-même, et une « écholalie hallucinatoire », dans laquelle le patient est forcé de répéter ses hallucinations.

L’automatisme sur ordre se rencontre souvent en association avec le négativisme, tantôt en alternance et tantôt simultanément à lui. Ainsi un patient de Kraepelin (389, p. 36) répétait-il, mais, par négativisme, sans ouvrir la bouche.

8. Les automatismes

Des impulsions internes peuvent aussi conduire à des actes automatiques. Généralement, seuls des actes relativement simples se produisent sur ce mode.

De petits mouvements, lever les bras, prendre la position du Crucifié, frapper les murs avec ses pieds, tourner en rond, se tapir, crier, imiter des voix d’animaux, etc. Une grande partie des stéréotypies de mouvement se déroule automatiquement. Parmi les actes à proprement parler, donner des gifles, déchirer, casser des carreaux, barbouiller sont des modes d’extériorisation302 fort fréquents chez les pensionnaires d’asile. Des patients en liberté peuvent commettre un meurtre (472, p. 11) ou allumer un incendie. À vrai dire, cela n’en vient généralement pas à l’accomplissement de tels méfaits, malgré l’impulsion. Les malades se comportent souvent si maladroitement en ces occasions qu’ils n’atteignent pas leur but, et que l’on a parfois l’impression qu’ils ne prennent pas vraiment cela au sérieux, ou qu’une résistance intérieure les empêche d’exécuter correctement ces actes.

Les automutilations réussissent plus fréquemment que les crimes, encore que la majorité des tentatives de suicide n’atteignent pas leur but. Il semble que certaines fugues (voir ci-dessous : syndromes aigus) fassent aussi partie des automatismes ; mais la plupart sont sans doute hystériformes.

Il existe divers degrés d’automatisme, selon le nombre et le type des associations scindées.

1. Le malade déchire ses vêtements, en pleine conscience de ce qu’il fait ; il croit vouloir lui-même cet acte, mais n’en connaît pas les motifs.

Il ne sait ni pourquoi ni dans quel but il l’a fait. Le passage de l’idée à l’action et l’ensemble de la partie centrifuge du processus se déroulent par contre en association avec le Moi conscient.

2. Au second degré, le malade sait aussi, certes, qu’il casse un carreau, mais en fait il ne veut pas le faire ; cet acte lui apparaît comme quelque chose d’extérieur à sa volonté. Ici, non seulement le motif mais aussi le passage à l’action restent sans lien véritable avec la personnalité consciente. Mais celle-ci est encore si influencée que l’acte lui semble indifférent. Le patient fait quelque chose qu’en vérité il ne veut pas faire, mais à quoi il ne résiste pas non plus303. Il n’oppose pas sa personnalité à l’impulsion, elle est encore trop liée à celle-ci.

3. Au troisième degré, le patient se défend contre l’impulsion qui surgit ; il la ressent comme une compulsion. La personnalité oppose sa volonté et son discernement à l’impulsion. Les impulsions compulsives deviennent, si elles sont plus fortes que la personnalité, des actes compulsifs. Ces derniers sont très à l’arrière-plan par rapport aux idées compulsives et aux actes simplement non voulus, qui sont ceux dont la survenue est la plus fréquente.

4. Une catatonique cultivée qui avait commis de nombreuses absurdités pendant ses états d’agitation dit qu’elle se souvenait de tout comme d’un rêve ; mais ce qu’elle avait fait avait été pour elle un commandement, une loi morale, pas une véritable compulsion ; tout lui avait paru parfaitement raisonnable. Ici, l’impulsion a influencé la réflexion, déficiente lors de l’état semi-onirique ; les impulsions lui apparaissaient encore comme quelque chose d’étranger (« un commandement »), mais elles étaient si liées au Moi et influençaient tellement la pensée consciente que la patiente ne pouvait pas raisonner à leur sujet.

5. Dans certains cas l’on observe que les malades, certes, mangent ou tendent la main conformément à leur intention, comme des gens normaux, mais ont la sensation que leurs membres exécutent l’acte voulu sans leur participation : « Ce n’est pas moi du tout qui le fais, la main se tend à vous toute seule ». Ici, toute l’impulsion d’agir est normalement liée au Moi ; mais le passage de la volonté aux voies centrifuges se produit sans lien avec le complexe du Moi. Les patients enregistrent l’action de leurs membres avec leurs yeux, et généralement aussi avec leur sensibilité kinesthésique. D’après mon expérience, de tels cas s’observent le plus souvent aux stades subaigus, mais pas très fréquemment.

6. Assez souvent, l’ensemble de l’acte automatique est scindé de la personnalité consciente du patient : les membres font quelque chose, la bouche dit quelque chose dont, pendant l’accomplissement, le patient n’est tenu informé par ses sens qu’en tant que spectateur, comme une tierce personne. L’écriture et le langage, notamment, ont souvent lieu sur ce mode. Ceux-là seuls sont des actes automatiques au plein sens du terme. Ils sont parfois aussi décrits, à mauvais escient, comme des actes compulsifs ; mais il n’y a pas de résistance, donc pas de compulsion. Les malades ne se trouvent dans une situation compulsive que dans la mesure où, pendant le déroulement de l’automatisme, ils ne peuvent utiliser à nulle autre fin les organes qui y sont occupés.

Tous les intermédiaires existent entre les catégories d’actes automatiques citées : mais l’exactitude avec lesquels des patients souvent totalement incultes peuvent décrire les anomalies, pourvu que l’on se garde de leur suggérer quoi que ce soit, est remarquable.

Souvent, des patients mélancoliques se plaignent aussi d’être des automates. Mais cela n’a rien à voir avec des automatismes et signifie généralement qu’ils n’ont plus les affects ordinaires et sont, selon eux, « complètement inaffectifs ».

Des automatismes peuvent aussi altérer un acte volontaire. Un ouvrage de tricot relativement compliqué devient de plus en plus mauvais : la patiente déclare qu’elle savait fort bien comment aurait dû être le patron, « mais que ça s’est tout simplement passé de la mauvaise façon ». Un cycliste est forcé de descendre de vélo ; il ne peut pas non plus pousser sa bicyclette à la main, ça ne marche pas comme il veut, « c’est comme si le vélo était fou ». Un paranoïde veut écrire une lettre : en dépit d’un excellent discernement, il est forcé d’y insérer « des folies » et de les barrer ensuite.

Les automatismes du langage revêtent un caractère particulier. Les malades peuvent être eux-mêmes ébahis de ce qu’ils disent ou (ce qui n’est pas tout à fait la même chose) de ce que leur langue dit ; ils ne le perçoivent que par l’ouïe. Ou bien « les mots leur sont mis sur la langue, si bien qu’ils sont forcés de les dire », ou encore « la gueule parle, sans que le patient le veuille » ; les mots arrivent « bien prononcés sur la langue, tout prêts » (Pfersdorff, 562). Chez les schizophrènes, il ne s’agit presque jamais de discours cohérents et relativement longs, mais de quelques mots et phrases, et puis d’un galimatias décousu. Cramer (141) a observé, chez des catatoniques bilingues, que les propos compulsifs ne se produisaient que dans la langue maternelle.

On peut aussi mentionner ici la coprolalie, qui souvent ne se contente pas d’émettre des mots grossiers mais les met à la place de mots voulus, avec le sens correct.

Les automatismes s’étendent aussi aux processus intra-psychiques. Les malades dirigent, sans ou contre leur volonté, leur attention sur un processus extérieur ou intérieur, ou « ça pense en eux », « ça fait des représentations en eux » ; la pensée est dépourvue du sentiment de spontanéité. Souvent s’ajoute aussi à cela la véritable compulsion de penser (ce qu’ils ne veulent pas et quand ils ne le veulent pas) ; « je dois penser à des milliers de choses, à des millions d’affaires », et pourtant, en même temps, les malades ont souvent le sentiment d’un travail, d’un effort, d’une terrible fatigue. Souvent, ce ne sont pas des pensées élaborées mais de simples souvenirs qui surgissent de façon compulsive (« remémoration compulsive »).

Le contenu des pensées peut aussi tourmenter le patient : une malade est forcée de se représenter la mort de ses parents, et ce faisant elle éprouve un sentiment de culpabilité (transition vers les idées délirantes) ; une autre est contrainte de penser, avec horreur, à la façon dont on plume les poules. Chez un paranoïde, « la machine à pensées fonctionne de telle sorte que, pour lui, c’est presque comme si une voix lui criait : fais cela » (transition vers les hallucinations ; par la suite il eut, sur l’ordre d’hallucinations, une pulsion meurtrière à laquelle il fut toutefois capable de résister).

Parfois, les pensées automatiques ont aussi un contenu agréable. Les malades sont absorbés par leurs complexes de souhait, qui peuvent également être masqués ; des chants qui s’imposent à leur esprit ont trait au bien-aimé. Les pensées peuvent aussi être à la fois agréables et désagréables (ambivalentes), comme chez une paranoïde qui était forcée de penser : « Je t’aime, tes belles formes m’attirent. Et si tu n’es consentant, j’userai de la force304 », tout en étant en même temps contrainte de se représenter son bien-aimé.

La pensée compulsive (la « compulsion de penser ») est le plus fréquent de tous les phénomènes automatiques. L’arrêt compulsif de la pensée en est le contrepoint. Les barrages communs, qui proviennent de l’inconscient, ne peuvent déjà fondamentalement pas être distingués des automatismes ; mais quand les pensées « s’enfuient en catimini », ou même « sont enlevées », sans doute doit-on faire l’hypothèse d’une entrave automatique à la pensée.

Des processus affectifs peuvent aussi donner subjectivement une impression d’automatisme, de compulsion, d’étrangeté. Certains malades sont gais ou tristes sans savoir pourquoi, et ressentent pour cette raison leur humeur comme « faite » de l’extérieur. Des mimiques sans affect peuvent se produire ainsi : le rire immotivé schizophrénique, et parfois aussi le pleurer spasmodique, sont souvent des automatismes. Le mouvement du rire, et non l’acte en tant que tel, peut aussi être seul ressenti ; le rire fait alors au malade l’effet d’une action musculaire à déclenchement périphérique (« le rire qui tire »). Parfois le rire se produit quand le complexe du patient est touché par une allusion ; dans certains cas, les malades décèlent eux-mêmes un rapport entre le complexe et le rire schizophrénique.

Des fonctions centripètes ont aussi la tonalité de quelque chose d’étranger, voire de forcé ; cela est connu en ce qui concerne les hallucinations ; « on rendait mal à l’aise par contrainte » l’une de nos catatoniques.

Même les rêves peuvent apparaître aux patients comme le produit d’une influence étrangère et avoir, sur le plan subjectif, le même caractère que la pensée compulsive.

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Les malades interprètent les processus automatiques de façon diverse. Généralement, ils ne se font pas la moindre idée sur leur caractère anormal ; mais ils en éprouvent d’autant plus la perte de spontanéité et sont par conséquent forcés de considérer ces processus comme quelque chose qui leur est étranger. De nos jours, les moins indifférents se croient généralement « suggestionnés », influencés par un moyen électromagnétique ou par quelque autre procédé physique ; les superstitieux sont naturellement ensorcelés ou possédés, en partie par un bon ou un mauvais esprit, en partie aussi par des gens qui se sont nichés en eux, parfois même par toutes sortes de bêtes. Le Christ ou le Diable parlent par le truchement du patient, leur mettent les membres dans certaines positions, etc. Les pensées leur sont « assénées », « imprimées dans la tête » (Schüle) par un moyen quelconque, naturel ou non.

Ce sont les médecins, les parents, le bien-aimé, les oiseaux, et puis tous les concepts semi-abstraits qui qualifient les persécutions et les persécuteurs, qui, par méchanceté, dans un but expérimental, ou encore pour de bonnes raisons, provoquent, répriment ou détournent les idées, les mouvements et les affects au moyen de machines ou par enchantement. Certains malades font aussi la distinction, au sein des pensées automatiques, entre celles qui sont faites par autrui et celles qui surgissent spontanément ; « dès qu’une piqûre au genou ou une pression sur l’épaule est associée à mes pensées, je sais que ce sont des pensées qu’on me fait » (Schüle).

Dans tous les cas, la personnalité ne se sent plus maîtresse de ses agissements intérieurs et extérieurs, mais livrée à un pouvoir étranger, elle est « le plus pur esclave de la volonté ».

En tant que phénomènes psychiques dissociés de la personnalité, les automatismes en tant que tels s’accompagnent rarement de sentiments conscients. Les malades peuvent danser ou rire sans être gais, commettre un meurtre sans haïr, se suicider sans être las de la vie. Les automatismes n’influencent habituellement pas l’humeur de base, et ne sont généralement pas influencés par elle.

Néanmoins, il existe des émotions secondaires en rapport avec eux. La pensée automatique devient totalement insupportable, en partie directement, et en partie parce qu’elle avertit les malades qu’ils ne sont plus maîtres d’eux-mêmes. Les impulsions compulsives sont ressenties péniblement car elles s’associent à des états anxieux et provoquent des luttes intérieures.

La réaction des malades vis-à-vis de leurs automatismes est très diverse. Beaucoup se contentent de laisser faire. Une certaine résistance vis-à-vis des impulsions criminelles fait rarement défaut, même quand elle ne parvient pas à la conscience du malade. Si toutes les impulsions compulsives quotidiennes de faire du mal étaient mises à exécution, les schizophrènes tiendraient en permanence le monde en haleine. Même l’un d’eux, qui a déjà commis un meurtre crapuleux, est capable de résister à la pulsion de tuer le procureur et de la ressentir comme un corps étranger pénible. Certains malades inventent littéralement des mesures de protection contre les impulsions compulsives ; l’un, qui est simplement contraint de chanter, peut même réclamer un bout de bois, qu’il veut se mettre dans la bouche pour s’en empêcher (c’est-à-dire pour en empêcher ses organes). Il n’est pas rare que les malades s’excusent après que leurs automatismes ont provoqué quelque bêtise.

Dans les cas relativement bénins, il peut arriver qu’idées compulsives et impulsions compulsives soient ressenties comme quelque chose non seulement d’étranger mais même de morbide, et que la réaction à leur égard soit analogue à ce qu’elle est dans la névrose compulsive simple.

Il est néanmoins très rare que d’autres symptômes, et notamment l’indifférence à l’égard des automatismes ou des points de vue tout à fait aberrants sur eux, ne permettent pas de diagnostiquer la schizophrénie.

Vis-à-vis des automatismes intra-psychiques, les malades sont naturellement totalement impuissants. Mais les uns réagissent à leurs sensations désagréables par des vitupérations occasionnelles ou permanentes, et les autres se renferment encore plus sur eux-mêmes.

9. L’impulsivité

L’impulsivité, qui est au premier plan chez de nombreux catatoniques, n’est pas un symptôme homogène. Une grande partie des actes prétendument impulsifs sont automatiques, dans l’un des sens que l’on vient de mentionner. D’autres sont des actes affectifs. Un patient ne sait plus que faire de lui-même, toutes ses sensations, de même que ses propres pensées, le tourmentent et l’irritent ; aussi ne peut-il plus y tenir ; il faut qu’il se passe quelque chose, que quelque chose d’autre arrive ; quoi, et comment, cela est indifférent, il faut seulement que ce soit autre chose. Après qu’il a été quelques jours ou semaines dans cet état d’esprit, il éclate tout à coup, frappe, détruit avec la plus grande fureur. Au bout de quelques secondes à quelques heures, rarement de quelques semaines seulement, il se calme, tantôt subitement, tantôt progressivement. La « décharge » a atténué la « tension » pour quelque temps, le patient se sent plus léger intérieurement et en surface. Ce qu’il a fait lui est foncièrement indifférent ; il ne fait que passer sa fureur sur ce qui est à portée de ses mains. Dans des cas moins marqués, des accès de vitupérations suffisent à assouvir son besoin. Naturellement, le regret est rare dans la schizophrénie après de telles décharges ; les patients se sentent justifiés dans leurs agissements, ou bien ils sont trop indifférents pour souhaiter qu’il en ait été autrement. Souvent, ils allèguent que les Voix les auraient mis en fureur ; mais ce n’est pas une motivation suffisante pour l’observateur.

Un second groupe d’actes impulsifs ne se distingue que graduellement d’actes normaux sous l’emprise d’affects : les patients deviennent légèrement excités ; étant donné la scission des associations, les facteurs inhibiteurs ne sont souvent pas mis en œuvre ; ainsi aboutit-on à toutes sortes d’actes irréfléchis, d’agressions physiques, d’invectives sans mesure, mais aussi à d’autres sottises, abandon subit du travail, beuveries, etc. En ce sens, une foule de schizophrènes non catatoniques sont impulsifs. Le joueur guilleret rosse tout à coup son voisin, ou casse la bouteille, parce que celui-ci a reçu de meilleures cartes que lui.

Aux actes sous l’emprise d’affects s’opposent les actes par lubie pathologique. Le cours schizophrénique des associations amène à la conscience non seulement de simples pensées sans rapport suffisant avec les idées existantes, mais aussi des pensées à composante motrice ; « il vient à l’esprit » du patient de faire ceci et cela. Souvent, il n’a pas de motif ou de possibilité de s’y opposer, et la lubie se traduit dans les faits, qu’il s’agisse de se mettre un pot de chambre sur la tête, d’incendier une maison ou d’arracher les boutons de ses vêtements. La conscience du patient ne connaît les motifs ni affectifs ni intellectuels de l’acte.

Ces divers types d’actes impulsifs ne sont naturellement pas aussi nettement distincts en pratique ; il est de nombreux cas mixtes. Une certaine motivation de la mauvaise humeur par des expériences déplaisantes peut précéder la décharge de l’affect sous tension : le bris de prison, si fréquent chez les schizophrènes, est un acte affectif qui procède à la fois des deux motifs cités ; le traitement ressenti comme injuste et le besoin de décharge concourent à la même issue. La lubie aussi peut être déclenchée par un motif extérieur, ou elle peut voir son contenu conditionné par des complexes, si bien, par exemple, que l’on détruit précisément les arbres de son ennemi, quoique sans motif conscient.

h) Syndromes aigus

Le cours de la maladie est souvent entrecoupé de syndromes aigus, d’états transitoires qui ont généralement été considérés autrefois comme des psychoses autonomes et pourvus de bien des noms différents. Ces états sont très divers, tant dans leur mode d’expression que par leur genèse. Il peut s’agir de :

1. Poussées du processus pathologique. Sans doute de nombreuses formes catatonico-hallucinatoires et une partie des obnubilations stuporeuses en relèvent-elles.

2. Simples exacerbations de l’état chronique, par exemple agitations hallucinatoires chez des hallucinants chroniques, catatonies aiguës graves au cours d’états permanents à tonalité légèrement catatonique. Les catatonies hyperkinétiques n’apparaissent souvent que comme des intensifications des mouvements habituellement présents, les catatonies akinétiques comme des exagérations de l’aboulie chronique. D’une façon analogue, la plupart des syndromes aigus peuvent être de simples intensifications de syndromes chroniques.

3. Réactions anormales de l’esprit malade à des expériences vécues chargées d’affect. En font partie les états crépusculaires hystériformes et certains accès de vitupérations en réponse à des stimulus extérieurs.

4. Sous-produits du processus responsable de la maladie, dont nous ne comprenons provisoirement pas le rapport avec celui-ci : vraisemblablement une partie des dysthymies mélancoliques et maniaques.

5. États qui ne font absolument pas partie de la maladie en tant que telle mais la compliquent, ou sont tout au plus déclenchés par elle : vraisemblablement une partie des formes périodiques et cycliques de dysthymie maniaque et mélancolique au cours de la schizophrénie.

Ces divers états ne peuvent cependant pas être distingués avec précision, non seulement en l’état actuel de nos connaissances, mais aussi parce que, dans la réalité, ils se combinent dans des proportions diverses. Car ils se développent tous sur le même terrain et sont les symptômes d’une même constitution. Une exacerbation du processus responsable de la maladie peut hisser de léger symptômes permanents au niveau d’une « psychose » aiguë ; mais même en pareil cas les phénomènes manifestes ont en majeure partie une détermination psychique. C’est pourquoi, à l’inverse, un choc psychique particulièrement important peut provoquer, sans aggravation du processus responsable de la maladie, un tableau analogue ou identique. Ainsi va-t-il de soi que les divers états que l’on distingue les uns des autres pour les besoins de la description doivent se mêler de la façon la plus variée et que l’on ne peut guère rencontrer de groupes symptomatiques totalement purs. Des mélanges de divers états, par exemple mélancolie, catatonie, état crépusculaire et obnubilation, sont quelque chose de tout à fait commun. Dénommer un tableau d’après tel ou tel groupe symptomatique est donc arbitraire.

Aussi ne peut-on fournir de règles sur les phénomènes généraux rencontrés dans ces divers états que dans la mesure où chacun des tableaux individualisés implique nécessairement certains symptômes et en exclut d’autres. Nous n’appelons pas catatonie ce qui ne comporte pas de symptômes catatoniques ; un état crépusculaire ne peut pas présenter une orientation normale. En outre, le degré de lucidité ou de scission de la conscience peut, dans chaque tableau, varier du maximum au minimum. De même pour l’aptitude à laisser détourner son attention et la capacité de réaction aux stimulus extérieurs.

Nous ne sommes pas encore capables de faire ressortir tous les tableaux aigus différents de cette maladie ; c’est pourquoi l’on ne peut pas faire entrer tous les cas dans les catégories que nous allons mentionner.

Mais nous rendons compte ainsi de la plupart des tableaux existants. Les accès surviennent un peu plus souvent au cours des premières années de la maladie que de la suite de son évolution. Ils peuvent apparaître avec ou sans prodromes (dysthymies et autres symptômes psychiques, troubles vasomoteurs tels qu’injection des sclérotiques, tremor, etc.). La durée des accès peut aller de quelques heures à des années.

Le souvenir des accès après coup est très divers. Il est dans la nature des états crépusculaires que les malades ne se souviennent ensuite pas bien ou pas du tout des événements vécus. (Toutefois, à la différence de l’hystérie et de l’épilepsie, une amnésie totale est fort rare.) Après des états d’obnubilation il existe aussi une amnésie plus ou moins prononcée. Dans les syndromes maniaques et mélancoliques, c’est une bonne capacité de remémoration qui prédomine ; dans les syndromes catatoniques et paranoïdes, la mémoire se comporte de façon fort diverse. Là où il n’y a pas d’amnésie, on est surpris de l’exactitude avec laquelle le patient peut fournir des informations sur les événements vécus intérieurs et extérieurs, même de nombreux mois plus tard. Il arrive aussi, dans les états les plus divers, que – apparemment sans règle une certaine partie des événements vécus, quelques semaines, quelques mois, soient oubliés tandis que le reste peut être remémoré.

1. États mélancoliques

La triade mélancolique avec affect dépressif et inhibition de la pensée et de l’activité est l’une des formes les plus fréquentes de troubles aigus dans la schizophrénie.

Des dysthymies qui reposent sur la conscience ou la sensation confuse du manque d’efficience et du véritable rapport avec le monde extérieur sont des réactions normales à des perceptions pénibles. Conformément à la nature de la chose, elles se rencontreront plus fréquemment au début de la maladie qu’ultérieurement.

Mais à côté de telles dépressions physiologiques, il en est aussi qui doivent, d’une façon quelconque, avoir leur fondement dans le processus responsable de la maladie. Sans doute celles-ci sont-elles les « mélancolies » schizophréniques communes.

En outre, certains cas font penser à une complication par la folie maniaco-dépressive. Sur le plan symptomatologique, nous n’avons pour le moment pas encore de points de repère qui nous permettent de distinguer ces deux dernières formes l’une de l’autre.

La dépression a tous les caractères divers qui nous sont connus de par d’autres maladies : sentiment pénible simple indépendant des événements vécus, anxiété pouvant s’accroître jusqu’à l’angoisse panique, plus rarement pleurs, mais souvent cris sonores et gémissements de désespoir, ainsi qu’inhibition dépressive pouvant aller jusqu’à l’immobilité. De nombreux malades prétendent aussi être totalement inaffectifs et s’en plaignent.

Le tableau de mélancolie est brouillé non seulement par des symptômes schizophréniques, mais parfois aussi par le fait qu’une partie de la personnalité n’est pas mélancolique et ignore les idées anxieuses, les critique ou en plaisante ; des déprimés schizophrènes peuvent rire de leurs idées délirantes et de leurs actes mélancoliques. Plus fréquemment, le tableau manque d’homogénéité sur des points accessoires. Tandis que les patients ne peuvent rien faire d’utile, voire pas même manger, ils sont en mouvement perpétuel, mouvement qui, souvent, apparaît monotone mais n’est pas l’expression du souci et de l’inquiétude intérieure comme dans les formes agitées de mélancolie organique. Certes, le malade se lamente aussi, dit mille fois par jour la même chose : on doit lui couper la tête, il veut rentrer à la maison, il est le pire des humains, il va aller en enfer mais avec cela il fait une foule de choses qui ne sont pas explicables par la dépression, il déchire sa chemise, ses couvertures, griffe non seulement sa peau mais également le mur, sort quotidiennement des centaines de fois de son lit, empêche par la force les infirmiers de soigner d’autres malades, barbouille, casse de la vaisselle. Des actes tels que des tentatives de suicide extrêmement brutales, foncer la tête la première contre le mur, sauter d’un bond la tête la première sur son lit, des automutilations de toutes sortes, ne sont pas rares. Parfois, les tentatives de suicide ont plutôt un caractère ludique : pendant quelques jours, le malade se fourre sans cesse son oreiller dans la bouche en présence de l’infirmier ; une patiente veut s’étrangler avec sa propre natte, d’une façon totalement impossible, elle met son poing dans sa bouche pour s’étouffer. Le refus de nourriture est ici tout à fait habituel, mais la sonde ne devient nullement toujours nécessaire.

Même quand l’affect semble dominer l’ensemble de la personnalité, ses manifestations ont en règle un caractère schizophrénique, elles sont raides, factices, exagérées ; on ne croit pas vraiment à un sentiment profond. Mais il existe des dépressions authentiquement mélancoliques, même dans des cas assez anciens. L’ensemble de leur situation, leur incapacité à agir parviennent aussi, souvent douloureusement, à la conscience des malades. Certains cherchent alors à tirer cela au clair, sans parvenir au but.

Les symptômes de barrage et de catalepsie se combinent souvent aux inhibitions mélancoliques de la motricité, si bien que l’on ne peut que difficilement analyser le tableau global.

L’inhibition idéique se manifeste non seulement par la pensée lente et l’indécision, mais tout particulièrement par un monoïdéisme extrême qui, au contraire de la mélancolie simple, peut être ici véritablement absolu. Souvent, on ne peut pendant longtemps trouver les moindres traces d’une autre pensée que les souhaits, les plaintes ou les malédictions constamment exprimés, et toute tentative d’amener les malades sur un autre sujet, ou même d’élaborer plus avant celui qui les occupe, est vouée à l’échec complet.

Idées délirantes et, notamment, hallucinations font rarement défaut. Des Voix de contenu menaçant et accusateur, des vapeurs méphitiques, des influences électriques, du feu sont souvent perçus. Les patients se croient tourmentés de toutes les façons, on les tue, on arrache les yeux de leurs enfants, il y a des chambres de torture souterraines là où ils sont forcés de passer la nuit, on les livre aux autres patients pour être dépecés, ils ont commis tous les péchés imaginables, rendu malheureuses, tué les personnes qui leur sont le plus chères.

Souvent, les idées délirantes sont purement hypocondriaques. Si elle n’est pas organique, la « mélancolie hypocondriaque » des auteurs est en règle une mélancolie schizophrénique. Le complexe symptomatique de Cotard, notamment, fait presque exclusivement partie de la schizophrénie chez les malades non organiques, car ici des idées de grandeur peuvent se développer et se maintenir de concert avec les pires craintes sans être gênées par les contradictions logiques. La plus grande pécheresse est en même temps reine de la nuit ; elle sent l’univers entier, est éternelle, mais charge aussi ces représentations de sentiments négatifs.

2. États maniaques

Les états maniaques (exaltation de l’humeur, fuite des idées, hyperactivité) font pendant aux divers types d’états mélancoliques. Ils peuvent survenir seuls ou – plus rarement – sous forme cyclique, alternant avec des états mélancoliques, mais ils se combinent volontiers aussi avec des catatonies.

L’humeur des maniaques schizophrènes est habituellement plus espiègle que proprement exaltée ; les malades prennent plaisir à toutes sortes de sottises et de mauvaises facéties. Les hébéphrènes, en particulier, s’y trouvent dans leur élément ; ils se livrent à de sottes plaisanteries, disent des obscénités, se moquent de tout, de leur entourage, de leur famille, des plus hautes valeurs de l’humanité. Le malade vitupère, fanfaronne, jure, tire la langue, louche, parle très fort, sur un ton singulier, gesticule vivement, d’une façon exagérée, caricaturale, inadaptée à son discours, lourde ; il fait de la gymnastique comme un homme-serpent, reste la tête entre les jambes, déclame, chante, prie. Toutes les habitudes déplaisantes possibles se poursuivent jour et nuit : détruire, barbouiller, faire du tapage.

Des éclats de colère se produisent plus fréquemment encore que dans la manie commune, les passages transitoires à la tristesse pleurnicharde plus rarement. Les premiers peuvent, ici, survenir sans motif extérieur. Dans certains cas, on ne note que peu d’euphorie. Le patient affiche la gaieté comme une machine, ou comme sur commande ; le comportement est celui d’un enfant exubérant, mais pas la mimique ni le discours. Même des schizophrènes maniaques peuvent être silencieux, littéralement mutiques. Ils entrent de toute façon peu en relation avec leur entourage, ferment les yeux, et ce de façon continue, des semaines ou des mois durant dans certains cas. La possibilité de détourner leur attention fait défaut soit temporairement soit en permanence ; totalement insoucieux de leur entourage, les malades font leurs pitreries et leurs exercices de gymnastique ou de langue. La fuite des idées se mêle souvent aux associations schizophréniques décousues ; elle ne peut presque jamais être totalement masquée par celles-ci.

Le besoin maniaque d’activité devient souvent un besoin de mouvement pur et simple. Même si, dans les exemples cités, les mouvements semblaient encore avoir une certaine finalité, ils peuvent finir par apparaître comme de simples gestes, purement absurdes, au spectateur : le malade tourbillonne ; à présent il balance ses jambes en l’air, puis un bras, puis il fredonne, agite son mouchoir, frappe quelques coups sur sa chaise, projette celle-ci, effiloche ses vêtements, s’assied, se jette par terre, crie, vocifère. De tels cas constituent les formes intermédiaires vers les agitations catatoniques, qui n’ont pas nécessairement quoi que ce soit de maniaque. Ceci se manifeste aussi par le fait que de nombreux mouvements se renouvellent sans cesse et finissent très facilement par devenir complètement stéréotypés. Dans certains cas, la diminution schizophrénique du besoin de mouvement se manifeste de façon tout à fait frappante. Bien que ces patients aient une fuite des idées et soient d’humeur exaltée, qu’ils fassent également des projets et nous submergent même de lettres, on ne peut les amener à travailler, ne serait-ce qu’à titre d’essai. Tout aussi frappante est la tendance à se mettre en retrait. Tandis que le maniaque (maniaco-dépressif) accueille le monde extérieur avec boulimie et s’en préoccupe avec une ardeur excessive, le maniaque schizophrène l’ignore plus ou moins.

Ici aussi, des hallucinations se rencontrent fort souvent ; mais il est généralement difficile d’obtenir des informations sur leur contenu. Les idées délirantes sont habituellement fugaces, pour autant qu’elles sont présentes, et sont à type de grandeur ou de persécution ; elles surgissent instantanément, pour ne plus être décelables au moment qui suit. Mais souvent des idées, de persécution notamment, persistent durablement aussi, ainsi parfois que des idées érotiques.

Jusqu’à maintenant, je n’ai jamais vu dans la schizophrénie d’états mixtes maniaco-dépressifs au sens de Weygand ; mais sans doute peut-on en rencontrer ici aussi.

3. États catatoniques

Des symptômes catatoniques s’ajoutent en règle aux états maniaques et mélancoliques, le cas échéant à un si haut degré qu’ils dominent le tableau et qu’on peut parler d’une catatonie maniaque ou mélancolique. La vieille melancholia attonita, pour autant qu’elle méritait ce nom, en faisait partie. Mais dans ce qui suit il ne sera question que de celles des accumulations aiguës de symptômes catatoniques qui ne peuvent être attribuées à l’une des psychoses affectives dans le vieux sens du terme. Il s’agit d’un certain nombre de tableaux, très divers non seulement dans leur apparence mais aussi dans leur mécanisme psychologique. Ils ne se rapprochent que par les phénomènes catatoniques, qui peuvent se grouper de façon fort diverse.

Le tableau apparent de ces formes peut être décrit au mieux sous deux formes extrêmes, qui correspondent à peu près aux psychoses de motilité akinétiques et hyperkinétiques de Wernicke.

On connaissait depuis fort longtemps les états akinétiques d’attonité, de stupeur et de flexibilité cireuse. Les malades restent assis, accroupis ou couchés dans une position quelconque, généralement avec prépondérance des fléchisseurs ; dans les cas les plus marqués, les mouvements sont presque réduits à néant ; la salive n’est même pas avalée, elle coule des commissures labiales ou est accumulée aussi longtemps que possible dans la bouche ; les autres réflexes influençables par le psychisme ne fonctionnent eux aussi qu’exceptionnellement ; c’est ici que l’on rencontre le plus fréquemment et avec le plus de ténacité les différentes irrégularités d’évacuation de la vessie et du colon. Souvent, les aliments ne sont pas avalés mais doivent être donnés par sonde, généralement en surmontant une vive résistance. Il est difficile de discerner avec quelle fréquence surviennent d’authentiques troubles digestifs ; une langue chargée, voire fuligineuse, n’est pas rare au cours d’états catatoniques avec confusion.

Sinon, l’état somatique est habituellement peu altéré ; la plupart de ces malades ont cependant un aspect un peu bouffi, même quand ils maigrissent, et la couleur de leur peau est d’une lividité ébauchée ou franche. Le sommeil est généralement perturbé ou totalement absent.

Or tous les intermédiaires existent entre ces cas avec réaction diminuée et les cas hyperkinétiques. L’akinésie n’est aussi complète qu’on l’a décrite plus haut que dans des cas relativement rares : certains mouvements, ou même, le cas échéant, certains travaux, sont encore exécutés, les malades peuvent encore changer de place, lentement, en hésitant, en chancelant, sur la pointe des pieds, dans quelque position courbée ou tassée ; beaucoup mâchent les aliments qu’on leur met dans la bouche ; on obtient parfois aussi des réponses, à voix basse, lentement. Les symptômes catatoniques actifs mettent souvent eux aussi de la vie dans le tableau ; le malade verbigère à voix haute ou basse, fait des mouvements stéréotypés, se défend fort copieusement contre tout changement de position (tandis qu’il reste sans réaction à des piqûres d’aiguille et à des sensations beaucoup plus désagréables encore).

Les mouvements ou les actes spontanés des malades, qui témoignent dans l’ensemble d’une motricité diminuée, ont un caractère typiquement catatonique. Toute l’activité d’un malade consista pendant de nombreuses semaines à aller de son lit à la chaise percée et retour, ce pourquoi il lui fallait des demi-heures et des heures entières. Il y va lentement, soulève le couvercle de la chaise, le referme sans avoir fait ses besoins, recule un peu et répète cela de nombreuses fois, jusqu’à ce qu’enfin il se serve de la chaise. S’il est troublé dans cette activité, ou même spontanément, il recroqueville convulsivement ses orteils comme des griffes et va et vient ainsi, la tête toujours baissée, les yeux fermés convulsivement, mais à demi seulement. Il se tient debout comme un héron qui s’ennuie dans une volière. Il a la goutte au nez. Si on le dérange, il s’écarte avec irritation. Mais si on l’en empêche ou si on le suit, il pousse alors un cri perçant, près d’un coin précis du lit, et se met à pleurer comme s’il était profondément malheureux.

Parfois, le calme est rompu par un raptus catatonique. Le patient se lève d’un bond, casse quelque chose, attaque quelqu’un avec beaucoup d’adresse et de force, ou range dans la pièce un objet quelconque autrement qu’il n’était. Un catatonique sort de sa rigidité, fait du vélo en chemise trois heures durant, tombe et reste allongé dans le fossé, cataleptique. Des réactions fort promptes et qui ne sont pas absurdes peuvent répondre tout à coup à des influences extérieures ; une réponse, un propos s’insérant dans une conversation de tiers stupéfient soudain les personnes présentes. Un aubergiste qui se trouve dans la « stupeur » la plus prononcée ramasse un bouchon qui est tombé. Dans certains cas, on peut obtenir de malades mutiques des réponses écrites ; ou même ils écrivent spontanément des pages entières.

Les cas hyperkinétiques sont sans cesse en mouvement, sans faire vraiment quelque chose (« fuite des actions », Fuhrmann, p. 834).

Ils grimpent partout, font des culbutes, sautent par-dessus les lits, tapent vingt fois sur la table, puis contre le mur, se balancent, font des génuflexions, se jettent en l’air, frappent, détruisent, coincent leurs bras derrière les radiateurs dans la position la plus tordue possible, insoucieux des brûlures, ils crient, chantent, verbigèrent, vitupèrent, rient, pleurent, crachent autour d’eux, font des grimaces tristes, horribles, joyeuses, prennent n’importe quel objet dans leurs mains, le remuent d’une façon quelconque, le replacent dans une autre position et font mille autres mouvements, parmi lesquels un malade donné se limite toutefois à quelques-uns. Ces mouvements ont toujours quelque chose d’anormal. Si les malades soulèvent un objet, alors ils le font d’une façon particulière, comme on ne le fait pas d’ordinaire ; ils montent dans leur lit la tête la première et avec des allures sportives tout à fait insolites, ou ils s’y laissent tomber, etc. Souvent, les mouvements sont faits avec une grande force, en astreignant des groupes musculaires inutiles ; la brutalité envers soi-même semble parfois aussi grande que celle envers l’environnement vivant et inanimé. Ils ont perdu la mesure quant à la force et à l’ampleur de leurs mouvements. Dans les cas stuporeux, cataleptiques, les mouvements sans énergie prédominent. Puis tout est de nouveau exécuté trop vigoureusement ; un simple geste qui accompagne un propos est volontiers répété, et ce de façon de plus en plus énergique et ample ; une explication sans importance, une tournure de langage indifférente prononcées par les malades deviennent rapidement une clameur bruyante au cours de la répétition catatonique. Des mouvements accomplis une seule fois sont souvent aussi exécutés en utilisant la force maximale. Les autres signes de la catatonie, répétitions stéréotypées, verbigération, expression mimique caricaturale, pathos creux, etc. ne font jamais défaut. Ils parlent moins que les maniaques en état d’agitation comparable, souvent ils sont véritablement mutiques. Certaines parties de leurs actes peuvent avoir un certain sens en apparence, par exemple imitation d’un prédicateur, d’un militaire, d’une jeune fille timide.

Mais l’on ne voit pas d’interprétations complètes d’un rôle. Même là où une telle idée ne cesse de ressurgir, elle est constamment interrompue par d’autres actes. Une finalité quelconque de l’acte est rarement esquissée : les malades se barricadent d’étrange façon derrière des pièces de literie, se font une caverne de leur literie, assemblent quelque matériel dont ils peuvent se saisir d’une façon précise mais vraiment étrange. De tels actes se répètent alors volontiers de la même façon.

Dans certains cas, le tableau revêt une certaine unité, abstraction faite des incessantes réitérations, dans la mesure où tout est traversé par un affect schizophréniquement faible, il est vrai. Un certain nombre de ces malades sont nettement maniaques (avec une fuite des idées démontrable), d’autres sont mélancoliques, d’autres encore irrités ou anxieux et se sentent persécutés. Mais de nombreux catatoniques s’affairent en tous sens sans véritable affect, comme des machines, ou bien changent à chaque instant d’expressions caricaturales d’affectivité. Des hallucinations accompagnent très fréquemment les accès, mais pas toujours ; des idées délirantes ne sont pas forcément toujours présentes non plus.

La forme hyperkinétique peut s’interrompre elle aussi ; de soudaines accalmies de brève durée compliquent le tableau.

Des troubles vasculaires nets (lividité, œdèmes) se manifestent souvent, particulièrement dans les catatonies akinétiques, mais aussi dans les autres. Le mouvement constant finit naturellement par abattre les forces dans la plupart des cas, mais pas dans tous ; certains se maintiennent étonnamment bien, si bien que l’on doit formuler l’hypothèse de métabolismes anormalement économes, comme dans de nombreuses agitations hystériques. Naturellement, la prise de nourriture est très irrégulière, et souvent il existe une abstinence ; le sommeil est toujours mauvais, il fait souvent totalement défaut pendant longtemps.

C’est précisément ici qu’une analgésie est fréquente ; cependant, la simple absence de réaction peut aussi la simuler. Je n’ai pas observé d’anesthésie, et je soupçonne que l’anesthésie catatonique de certains auteurs n’était qu’une analgésie.

Les malades ne se soucient guère, en général, de leur étrange état. Certains pensent de toute façon fort peu, et quelques-uns peut-être pas du tout, comme le croit Brosius. Néanmoins, ici aussi, bien des choses qui se passent autour d’eux sont enregistrées passivement. Cependant, la vigilance de l’attention est généralement fortement diminuée, particulièrement dans les formes hyperkinétiques.

Pendant la phase catatonique aiguë, une très grande partie des malades se trouve en même temps dans un état crépusculaire plus ou moins prononcé, ou sinon dans un monde constitué d’erreurs sensorielles permanentes. Ils expliquent leur immobilité par la représentation d’être entourés d’abîmes, des Voix les menacent de toutes les abominations, s’ils bougent, ou leur promettent des merveilles s’ils ne le font pas ; ils n’ont pas le droit d’avaler, de faire leurs besoins sur la chaise percée, etc. Sur le plan subjectif, ils ressentent souvent l’impossibilité de mouvement comme une rigidité ou une paralysie.

Dans les formes hyperkinétiques aussi le comportement paraît souvent – pas toujours – déterminé par des hallucinations massives. Il s’agit souvent de mouvements de défense, de fuite et d’agression, qui apparaissent toutefois inadéquats, ou véritablement apraxiques ou incoordonnés. Mais la motivation des actes et de leur arrêt par les hallucinations n’est généralement pas satisfaisante pour la logique du sujet sain, comme quand le patient tape sur son lit parce qu’on l’empoisonne.

La « psychose des pitreries » est une forme particulière de catatonie hyperkinétique. Les malades ne cessent de faire des gestes et des grimaces incohérents et caricaturaux, comme s’ils voulaient « faire le fou » d’une façon maladroite305. Ils font en outre une foule de petites sottises, tapent sur leurs genoux, intervertissent coussin et couverture, renversent de l’eau, font sortir les portes de leurs gonds, et tout ceci en étant apparemment orientés. Ce faisant, ils parlent en règle peu ou pas du tout. Ce qu’ils disent est généralement une vitupération tout à fait illogique ou quelque autre absurdité.

Le syndrome des pitreries a indubitablement une origine analogue à celle du syndrome crépusculaire de Ganser. Il s’agit de gens qui, pour une raison (inconsciente) quelconque, jouent les malades mentaux (75 a).

4. Le délire hallucinatoire

Parfois, les hallucinations et les idées délirantes prédominent : des éléments maniaques, dépressifs ou catatoniques peuvent être présents à leur côté ; mais dans de nombreux cas ils sont totalement absents. Nous appelons de tels états formes délirantes hallucinatoires. Le délire hallucinatoire maniaque et mélancolique d’anciens auteurs y appartient en grande partie, car le délire hallucinatoire maniaco-dépressif306 est rare.

Les erreurs sensorielles ne font que rarement défaut dans de telles « paranoïas aiguës », si bien qu’elles ne se caractérisent que par des idées délirantes. Généralement les hallucinations sont au premier plan, hallucinations qui s’imposent constamment et massivement au malade et le font paraître confus, et ce notamment quand elles changent rapidement : « Maintenant je suis piqué, là ça me presse, maintenant c’est passé, maintenant on m’appelle, maintenant on me met la cape de brouillard, etc. » Dans des cas extrêmement aigus, les hallucinations sont moins stéréotypées qu’au cours des états chroniques, et les hallucinations visuelles y sont habituellement plus sur le devant de la scène. Le malade entend, d’une façon qui le rend confus, une foule de voix ; en bas, sous la fenêtre, il y a une bande qui veut le capturer, le brûler, le décapiter ; ils l’épient, veulent faire irruption à travers les murs, grimpent dehors par le mur, sont sous son lit. D’autres veulent l’aider, le Bon Dieu tantôt est son protecteur et tantôt fait partie du complot ; les êtres qui lui sont chers sont assassinés, lui-même est électrisé, on abuse de lui sexuellement de toutes les manières. Dans ces états, la réaction est ordinairement très vive. Les malades ne peuvent que difficilement être maintenus dans leur lit, ils grimpent partout, escaladent les fenêtres en hauteur, se tapissent, frappent, se bagarrent. Mais, à la différence des catatoniques, leurs mouvements sont compréhensibles à partir des idées délirantes des patients ; nous nous trouvons en présence d’actions, non de pitreries. Les malades fuient ou se défendent, ou attaquent. Là où les hallucinations sont de caractère agréable, elles font participer les malades à une festivité quelconque, une ascension au Ciel ou quelque autre activité plaisante.

Les formes du délire hallucinatoire se transforment souvent, chez un même patient, en d’autres troubles aigus, ou bien se développent à partir de tels troubles. Elles connaissent aussi des transitions vers les états chroniques. Chez les hallucinants chroniques, elles peuvent donner l’impression d’une simple exacerbation ; mais dans d’autres cas elles contrastent très fortement avec l’état habituel d’abêtissement des patients, état qu’elles interrompent sous la forme d’épisodes limités dans le temps.

L’École de Vienne qualifierait ces cas d’amentia. Mais je n’utilise pas ce terme parce que, selon l’École qui l’emploie, il présuppose un certain point de vue systématique, dont nos conceptions ne s’accommodent pas.

5. Les états crépusculaires

Les états crépusculaires sont, comme dans l’hystérie, des rêves éveillés qui présentent des souhaits ou des craintes comme réalisés, directement ou de manière symbolique. Le type en est la jeune fille dont l’amour est malheureux, et qui voit ses souhaits exaucés dans cet état pathologique. Elle a des rapports hallucinatoires avec son bien-aimé, se fiance, se marie, devient enceinte et accouche. L’ensemble de l’environnement, est alors appréhendé d’une façon erronée, mais conforme à ces idées délirantes. Les personnes de l’asile tantôt sont des gens qui font partie de la famille, de la noce, tantôt sont perçus comme des obstacles, des ennemis de l’union souhaitée. La salle des malades est également perçue dans ce sens. Une patiente qui a des aspirations religieuses la tient pour un temple.

L’idée de base du délire ne fournit cependant que le leitmotiv de l’ensemble du rêve. Celui-ci est développé dans les moindres détails, la patiente doit manger beaucoup pour nourrir ses enfants ; elle doit cueillir des fleurs pour se parer à temps. Elle empêche les ennemis de son fiancé et d’elle-même de lui nuire par d’autres actes singuliers. Ainsi le noyau des représentations délirantes est-il masqué par une foule d’éléments accessoires. A part même cela, le souhait n’est pas toujours clairement exprimé. Au lieu d’une scène d’amour, les malades peuvent rêver d’une guerre. Et puis toutes les absurdités que les gens sains ont coutume de rêver, et peut-être bien d’autres choses, peuvent entrer dans le délire crépusculaire.

On a de tout temps mis particulièrement l’accent sur les états crépusculaires extatiques. Ici, les caractéristiques générales du complexe religieux, avec sa tendance aux visions, à une attitude figée en position révérencieuse, à des mines extasiées et au retranchement du monde extérieur pouvant aller jusqu’à l’analgésie, peuvent plus ou moins masquer le caractère schizophrénique du tableau. Cependant, tous les états crépusculaires à contenu religieux ne mènent pas à l’extase ; souvent, les malades qui ont commerce avec des Saints sont aussi encore partiellement sur terre et, ressentant alors doublement la méchanceté de ce monde, vivent en lutte permanente avec lui.

Le malade peut aussi amalgamer son entourage avec ses représentations religieuses. Il reconnaît certes les gens, mais a pourtant l’idée qu’ils sont finalement d’autres personnes (Dieu, Judas, les apôtres), qui ne font qu’apparaître sous la forme des médecins et infirmiers.

Au cours d’une extase abortive, le patient, après la Sainte Messe, se trouva « plongé en permanence deux jours durant dans une béatitude céleste, si bien qu’il lui fallait presque toujours pleurer de joie ».

L’humeur extatique schizophrénique peut aussi être transférée sur des objets vraiment médiocres ; ainsi une catatonique verbigérait-elle avec un visage extasié : « J’ai tricoté, j’ai tricoté, oui, j’ai tricoté » (elle n’a encore jamais travaillé à quoi que ce soit, à l’asile). « C’était bien ! Merveilleux ! Ces beaux rideaux brodés ! » (il n’y en a pas le moindre !), « et comme ils ont été accrochés, ensuite ; comme ils chantaient, et ce carillon ! » (« Qui était présent ? ») Ma mère était là, tout le monde était là ——— je suis les voies de Notre-Seigneur Dieu ! »

Le comportement des malades crépusculaires est fort divers. Beaucoup vivent tout ce qui est possible, tandis qu’en réalité ils sont tranquillement couchés sous leur couverture. D’autres réagissent conformément à leurs idées, ce qui les met en permanence en conflit avec leur entourage. Ils grimpent partout, conversent à voix haute ou basse avec leurs hallucinations, font toutes sortes de choses incompréhensibles, qui n’acquièrent un sens que grâce à une analyse précise. Ils se précipitent vers la sortie, veulent franchir les portes, demandent toujours la même chose, qu’il est impossible de leur accorder, ou profèrent sur un ton suppliant des phrases qui, à notre entendement, ne comportent absolument aucune demande. Une patiente se croyait sur une prairie, elle devait garder des chevaux. Elle ne voulait pas se lever, car sinon les chevaux sauteraient par-dessus la haie.

Le double enregistrement des événements extérieurs (dans le sens du rêve et, en même temps, dans celui de la réalité) est aussi de règle dans les cas marqués. Des pensées des deux séries se combinent très fréquemment, comme quand les malades réclament leur sortie, concevant ainsi correctement l’asile en tant que tel, mais motivant leur désir par des motifs tirés de leur activité onirique.

Les états crépusculaires de la schizophrénie sont ceux qui peuvent durer le plus longtemps ; une durée de six mois est tout à fait commune. Certains patients semblent ne plus ressortir du tout de leur état crépusculaire de toute leur vie. Mais il s’agit alors d’états catatoniformes très difficilement accessibles, que nous n’avons pas pu analyser suffisamment jusqu’à présent pour en tirer des conclusions sur les processus psychiques en cause. Les malades deviennent plus calmes avec le temps et, si le négativisme n’est pas prédominant, s’adaptent suffisamment à leur environnement pour n’avoir que peu ou pas de conflits, mais ils vivent pour l’essentiel dans un autre monde, veillent tout au plus à leurs besoins immédiats, c’est-à-dire qu’ils mangent si on leur présente les plats, et éventuellement vont aux toilettes quand c’est nécessaire ; qu’ils s’habillent et se déshabillent seuls quand on les y incite n’est pas une activité qu’on puisse toujours en attendre. Des bribes du délire crépusculaire peuvent aussi se transposer dans l’état chronique. Ainsi l’asile fut-il en permanence, pour une telle patiente, « la maison aux grilles noires », après qu’elle eut d’abord faussement identifiée comme telle la prison, puis transféré cette représentation sur l’asile.

À l’occasion, des états crépusculaires peuvent ne durer que quelques minutes ; ainsi un malade agressa-t-il subitement son entourage, se calma-t-il aussitôt, et put-il raconter qu’il s’était vu dans une forêt vierge où il lui fallait se défendre contre des animaux sauvages, et notamment contre un orang-outang. Ces accès ne se distinguent que par leur degré des agitations hallucinatoires des pensionnaires chroniques de nos « sections calmes ».

À l’inverse, un état crépusculaire peut être interrompu par des périodes de lucidité qui peuvent durer quelques minutes, ou même quelques jours ; si elles se maintiennent pendant plusieurs semaines, il vaut mieux les appeler améliorations. Il peut aussi arriver que la balance soit à peu près égale entre les périodes lucides et les périodes crépusculaires, si bien que le malade est, par exemple, alternativement une journée durant en état crépusculaire et une journée durant en état de lucidité.

Des crépuscules schizophréniques peuvent aussi avoir le caractère d’un Ganser, un rapport complet, bien que négatif, étant en ce cas maintenu avec l’environnement, conformément à la finalité du délire. Chez les schizophrènes, le syndrome de Ganser est déclenché par les mêmes causes que chez les hystériques ; ainsi les prisonniers en détention préventive en souffrent-ils, notamment. Bien qu’ils paraissent faire des efforts pour satisfaire aux souhaits, les malades répondent de façon erronée aux questions les plus simples, et ce généralement de façon systématique, si bien qu’on s’aperçoit immédiatement de leur intention (inconsciente). 2 fois 2 font généralement 5 ou 3, ils disent 8 heures au lieu de 4 heures, 12 heures au lieu de 6. Si on lui ordonne d’ouvrir une serrure, le malade cherche à y enfoncer l’anneau de la clé, ou il tient le panneton vers le haut ; il cherche le trou de la serrure au-dessus de la poignée ; si la clé est dans le trou, il la tourne dans le mauvais sens. Il ouvrira une boîte d’allumettes dans le mauvais sens ; il frotte le mauvais bout de l’allumette sur le grattoir, ou bien le bout qui convient sur toutes les surfaces autres que le grattoir. Au demeurant, les malades ne se montrent aussi conséquents que dans les cas très bénins de schizophrénie. La plupart, au contraire des hystériques, sortent souvent de leur rôle. Ils font correctement beaucoup de choses, ou les font mal mais d’une façon non typique, ils n’apparaissent « confus » que lors de l’examen et se comportent de façon correcte dès qu’ils sont en rapport avec d’autres patients. Souvent, toute limite nette entre état crépusculaire et comportement habituel fait défaut. Après l’amélioration, ils ne sont pas capables de discuter de leur état anormal, bien qu’il s’en rappellent dans une certaine mesure. Généralement, d’autres symptômes schizophréniques s’y associent.

Naturellement, l’état de Ganser est quelque chose de tout à fait différent des réponses à côté par négativisme ou par indifférence.

Une patiente à qui un contremaître avait reproché d’être folle présenta un type particulier de simulation inconsciente de la maladie. À partir de ce moment, elle se comporta effectivement comme une « folle » ; chez elle, elle considérait déjà sa propriétaire comme une infirmière des fous, ne mangeait rien, etc. Après un seul et unique gavage par sonde, guérison subite.

Les états crépusculaires sont de degrés très divers. Dans certains cas, nous avons une activité onirique exécutée de façon conséquente : l’état crépusculaire est pour l’essentiel la réaction d’une personnalité légèrement schizophrénique à un trauma psychique ; c’est le facteur déclenchant extérieur qui apparaît comme la condition essentielle ; les symptômes schizophréniques perturbent peu le tableau hystériforme. Dans d’autres cas c’est la poussée de la maladie, avec la rupture des associations, qui est l’élément essentiel ; un souhait quelconque, éventuellement déjà préexistant, devient soudain maître des pensées délaissées par la logique. A partir de ces dernières formes, il existe des transitions d’une part vers les états crépusculaires plutôt hystériformes cités en premier, d’autre part vers les confusions de divers types, que nous n’appelons plus états crépusculaires à cause de leur manque d’homogénéité.

Outre les états crépusculaires proprement dits, il existe une foule infinie d’attitudes diverses de l’esprit selon le même schéma, qui n’attirent l’attention que si elles sont très prononcées, et, notamment, si différents états de ce type alternent rapidement. Elles ont des transitions de tous côtés.

Un homme qui, hébéphrène latent, vagabonda de nombreuses années durant, arriva à l’asile avec les états suivants, d’assez longue durée : le plus souvent il était négativiste, prenait son entourage pour des diables, parlait avec des Voix, se signait, commettait des actes étranges. Par intermittences, critique, sinon que la maladie est « un attouchement par des esprits malins » ; souvenir sommaire du premier état. Puis de nouveau accessible, fausses reconnaissances agréables : l’asile est une caserne de marins. Le médecin est le dieu de la guerre. Le patient parle avec les étoiles, en partie en italien, en partie dans un idiome de sa composition qui est censé être de l’italien.

6. Obnubilation

Je souhaite distinguer des états stuporeux « l’obnubilation », jusqu’à ce que ces symptômes soient mieux connus. Tous les stuporeux ne sont pas obnubilés ; la majorité des obnubilés n’apparaissent guère stuporeux. Dans la plupart des formes de stupeur, les malades peuvent penser et agir, pour autant qu’ils le désirent, et la moindre part d’entre eux ressentent leur déficit. Mais il existe un ralentissement de tous les processus psychiques, associé à l’impossibilité de s’y reconnaître dans des conditions relativement complexes ou inaccoutumées, ceci ne pouvant être rangé ni dans la stupeur habituelle à cause de la relative ou totale conservation de la volonté proprement dite, ni dans l’inhibition mélancolique à cause de l’absence de dépression et de la facilité à devenir confus. Ces états doivent être désignés provisoirement par le terme d’obnubilation.

De tels malades se comportent de façon très diverse en apparence. Nombre d’entre eux ne s’occupent absolument pas ; d’autres tiraillent leurs vêtements ou se distraient de quelque autre façon aussi peu astreignante ; d’autres encore sont quelque peu excités et font diverses sottises catatoniques ; tel ou tel peut aider un peu à la maison, des ouvrages faciles de couture ou de tricot sont notamment encore possibles, bien qu’avec souvent beaucoup d’erreurs. Généralement, la différence par rapport aux autres catatoniques n’apparaît nettement qu’à l’examen. Les malades, pour autant qu’ils répondent aux questions, le font très lentement, quoique dans bien des cas ils se donnent beaucoup de peine pour satisfaire à ce qu’on attend d’eux. Sans qu’on puisse penser à des inhibitions ou des barrages au sens habituel, ils prononcent plusieurs fois le son initial d’un mot avant de réussir à le prononcer en entier. Ils ne répondent correctement aux incitations que dans le cas de choses très simples, et souvent après plusieurs dérapages seulement. S’ils doivent montrer leur langue, ils regardent d’abord le médecin sans comprendre ; une fois l’ordre répété plusieurs fois, ils cherchent à l’exécuter mais ne parviennent pas à tirer la langue, font des mouvements de lèvres, voire d’yeux, qu’ils ferment notamment volontiers. Si on leur demande de poser la cuiller dans l’assiette, ils la prennent, mais la tournent ou la portent à la bouche, ou la posent à quelque autre endroit, l’échangent pour la fourchette, bref, un tableau prononcé d’apraxie se fait jour. Une malade avait besoin de cinq heures pour passer ses vêtements, elle utilisait la jaquette comme culotte ou comme combinaison, voulait se laver les dents mais prenait la brosse à chaussures, brossait ses vêtements avec, mettait de la pommade sur ses chaussures. Je n’ai pu amener une malade à fermer la porte sur ordre qu’après de nombreuses années de vaines tentatives. Spontanément, elle pouvait fort bien exécuter de petites tâches de ce genre, mais sur ordre elle se trompait généralement et aboutissait finalement à une confusion sans cesse croissante. Au lieu de fermer la porte elle sortait, ou elle l’ouvrait toute grande ; si elle parvenait à fermer vraiment la porte, elle se trouvait généralement du mauvais côté de celle-ci, etc. Ainsi les actes sont-ils perturbés par des « impulsions transverses » (Trômner, 774). D’abord, on pense souvent aussi à du négativisme, et celui-ci peut effectivement concourir, dans certains cas, à une telle apraxie schizophrénique. Mais il n’est sûrement pas la cause essentielle de ce symptôme. Il s’agit simplement d’une sorte de confusion, comme dans la stupeur émotionnelle. Les malades ne peuvent pas rassembler les idées nécessaires ; ils font quelque chose de travers à la manière du sujet effrayé qui, lors d’un incendie, jette la pendule et la vaisselle de porcelaine par la fenêtre et porte soigneusement à l’extérieur de vieux chiffons. Ils ne sont donc pas parabouliques au sens de Kraepelin.

C’est dans l’obnubilation que l’échopraxie semble être la plus fréquente, mais on ne la rencontre pas uniquement là.

L’intégration des impressions venues de l’extérieur est très insuffisante ; quelque chose de compliqué ne peut absolument pas être saisi. Même sur des images, seuls certains éléments peuvent être pris en compte. L’orientation peut devenir difficile, si bien que les malades ne s’y retrouvent plus dans leur chambre pour peu que l’aménagement en ait un peu changé. Même l’histoire la plus simple n’est pas saisie à la lecture ; le malade continue en lisant l’histoire suivante sur le même ton, sans s’apercevoir qu’il aboutit à quelque chose de nouveau. Il fait des fautes en lisant, « Fuss » au lieu de « Fluss », « angefogen » au lieu de « angesogen », il s’arrête au beau milieu de mots simples, lit aussi les virgules, etc. Une malade ne fut capable de rien raconter du tout sur « l’âne chargé de sel ». À la question de savoir de quoi il était question, elle répondit finalement : « D’une bergère ». (Et d’un éléphant ?) « Oui. » (Ou d’un cheval ?) « Oui. » (D’un âne ?) « Oui, oui. » Elle finit donc par s’en souvenir, quand l’âne fut mentionné. Des choses antérieurement connues ne peuvent non plus être remémorées et répétées que par bribes, pas à pas. Un patient rencontre à l’asile une connaissance qui a, voici peu, abattu d’un coup de feu une autre connaissance du patient. Il se souvient qu’il le connaît. (Qu’en est-il donc de lui ?) « Il a eu aussi un accès. » (Après une assez longue réflexion cela lui vient à l’esprit.) « Il a abattu quelqu’un. » Puis : « Il connaissait O. » (celui qui a été abattu)... « Il paraît que c’était son voisin. » Pas une seule fois cette importante histoire ne parvint dans son ensemble à l’esprit du malade.

C’est lors de l’écriture307 qu’on observe le plus aisément l’obnubilation. Les malades ne terminent pas les mots et les phrases, omettent des mots, corrigent à mauvais escient, s’en aperçoivent, font de nouvelles tentatives, qui souvent ne réussissent pas mieux, barrent et réécrivent un mot ou une phrase ; c’est ce dernier moyen qui réussit le mieux. On peut rencontrer des phrases telles que « reste presque toujours au lit, alors que je si ben maison308 » (c’est-à-dire alors que je pourrais si bien travailler à la maison). Des indices de persévération, et aussi d’anticipation de lettres qui devraient être placées plus loin, ne sont pas rares.

Dans le seul cas que j’aie pu analyser jusqu’à un certain point, l’affectivité était conservée, et même très marquée et labile. La patiente se trouvait en phase d’amélioration, elle faisait volontiers et correctement les travaux ménagers, mais ne pouvait répéter « troisième brigade d’artillerie montée309 » sans que sa langue ne fourche.

L’obnubilation ne se rencontre pas seulement au cours d’états aigus ou en tant qu’état aigu ; elle a déjà par elle-même tendance à traîner en longueur et peut même persister des décennies durant sur le mode décrit, bien que généralement quelque peu atténuée. Il est possible qu’une altération homogène de tous les processus psychiques en soit le fondement310. Mais vraisemblablement différents états de base sont-ils en cause ici aussi. Dans l’obnubilation aiguë avec symptômes catatoniques, on a l’impression d’une perturbation grossière de l’organe central avec altération homogène de tous les processus psychiques, y compris la motricité. Des fonctions complexes plus rapides interfèrent très rarement ici. Dans d’autres cas, notamment chroniques, le tableau ne peut être distingué d’une perplexité importante et persistante. Ici, une partie des activités peuvent souvent être exécutées relativement promptement311. En tout cas, tous les intermédiaires et toutes les combinaisons existent entre le facteur psychique et le facteur organique, sans doute en ce sens que la perturbation organique accroît ou même crée la tendance à la perplexité psychique. Mais il est possible que d’autres perturbations encore conduisent au même tableau.

7. Confusion. Incohérence

La plupart des troubles associatifs mènent à la confusion, si leur degré est important. Les états confusionnels qui ne sont qu’une conséquence pure et simple de la rupture associative schizophrénique méritent une mention particulière. Dans ce type d’incohérence, il s’agit presque toujours de syndromes aigus. Les patients parlent de façon totalement incohérente, souvent par phrases hachées ; ils sont généralement agités, font sans cesse quelque chose, mais dans les cas prononces cela n'aboutit pas à une activité à proprement parler, et guère à l’accomplissement durable d’actes aussi simples que la tentative de fuite. Comme pour les idées, on ne voit généralement que des bribes d’actions, encore que certaines idées chargées d’affect puissent se manifester confusément au travers de l’ensemble du comportement, comme la crainte de quelque malheur, la joie d’un bonheur onirique. – Ici aussi, des symptômes corporels tels que langue chargée, fuligineuse, tremblement grossier, sont souvent présents.

Une patiente de ce type se sentit un peu mieux le lendemain de l’examen, et utilisa assez bien ses connaissances. De l’examen, elle n’avait retenu que des bribes dont elle put rassembler une partie après coup. Elle sait qu’elle s’est trouvée dans une salle du haut, avec un certain nombre de messieurs, qu’il y avait là un sofa, qu’un monsieur était assis sur le sofa à ses côtés, elle peut ensuite retrouver de qui il s’agissait, est capable de décrire en partie les médecins qui étaient présents, mais ne sait même pas que l’un d’entre eux est le médecin de sa section. Ce type de dissociation se distingue très fortement des agitations catatoniques communes, dans lesquelles, tandis qu’ils sont dans la fureur la plus débridée, les malades parviennent en quelques minutes à connaître par leur nom une salle entière de patients et d’employés. Des symptômes mélancoliques, maniaques ou, notamment, catatoniques peuvent s’associer à toutes les formes de confusion, mais pas nécessairement.

8. Accès de colère

Les accès de colère et de vitupérations de nombreux malades, déclenchés par un événement extérieur quelconque, méritent également d’être mentionnés. Les malades commencent à pester non seulement quand on dit quelque chose de désagréable au patient mais même sans cela, alors qu’on les salue tout simplement, ou au milieu d’une conversation normale. Il ne sert alors à rien de vouloir rectifier un malentendu quelconque ; les malades se sentent offensés par tout ce qu’on leur dit et ne font qu’entrer de plus en plus en colère. Il n’est pas si rare que même des hallucinations, ou du moins des illusions, s’y associent, fussent-elles absentes en état de calme. Généralement, l’accès dure encore un moment après que le patient a été laissé seul, souvent quelques heures, parfois quelques jours, rarement plus. Il n’arrive guère que des aggravations durables succèdent à ces accès.

Les accès de colère endogènes, généralement hallucinatoires, qui surviennent souvent, notamment, au cours de nombreux états chroniques sont quelque chose de tout à fait différent. Sous l’influence d’hallucinations, rarement en leur absence, les patients commencent soudain à vitupérer de façon débridée, et parfois deviennent également violents. Les accès durent de quelques minutes à quelques semaines et se ressemblent beaucoup chez un même patient.

9. Agitations anniversaires

Il s’agit d’un groupe étiologique. Certaines agitations apparaissent à des jours précis du calendrier. Les malades célèbrent par des agitations de tout type des jours auxquels il s’est produit quelque chose qui est en rapport avec leurs complexes : plus grande irritabilité, hallucinations, stupeur, etc. Un hébéphrène apte au travail avait des hallucinations olfactives, était forcé de se masturber de façon compulsive et développait souvent de véritables idées délirantes, chaque fois aux alentours du 17 du mois ; il était né un 17. La raison de leur dysthymie n’est pas toujours claire pour les patients avant qu’on ait fait une analyse avec eux. Les jours auxquels une patiente a rencontré ou perdu son mari ou son bien-aimé, l’anniversaire de mariage de la sœur, et même les jours auxquels les malades ont célébré des orgies pécheresses deviennent ainsi occasion d’états d’excitation. Ceux-ci peuvent passer avec la journée, mais aussi être de plus longue durée, après avoir démarré au jour critique. Généralement, les états d’excitation diminuent au bout de quelques répétitions, peu nombreuses. Jusqu’à présent, je n’ai pu en suivre sur une durée relativement longue que dans deux cas.

10. La stupeur

Dans la description que donnent certains auteurs, la stupeur aiguë prend une place importante. Mais comme la stupeur n’est de toute façon pas un symptôme homogène mais la manifestation apparente de nombreuses altérations fort diverses de la volonté, elle ne peut pas trouver ici de place particulière. Pour une liste des anomalies qui peuvent se manifester sous la forme d’une stupeur.

11. Deliriums

Le nombre d’états hallucinatoires de la schizophrénie qui peuvent être appelés deliriums est arbitraire, étant donné le sens peu précis de ce terme. Mais il faut rappeler que des états analogues aux deliriums des pyrexies se voient au stade terminal de catatonie mortelle. Cependant, les patients ne réagissent alors presque plus à leur environnement, si bien que l’investigation et la caractérisation de ces états n’est pas possible pour l’instant.

12. États déambulatoires312

Des états intercurrents d’excitation peuvent aussi prendre la forme de fugues. Des malades habituellement tout à fait dignes de confiance, ou qui végètent sans énergie ni volonté, s’enfuient tout à coup, souvent très loin. Dans d’assez rares cas ils reviennent d’eux-mêmes au bout de quelque temps ; généralement on les rattrape. Les états les plus divers sont également à la base de ce symptôme. Parfois, il ne s’agit de rien d’autre que du fait que les patients en ont subitement assez de l’asile, avec ou sans motif apparent ; ils s’en enfuient alors sans s’attarder à réfléchir sur ce qui pourrait arriver ; ils ne savent pas où ils vont, l’essentiel est de partir. Souvent, ce sont de véritables dysthymies avec grand malaise ou véritable angoisse qui poussent les patients à partir. Il y a un petit pas de là jusqu’aux états d’excitation hallucinatoire, au cours desquels les patients reçoivent l’ordre, ou du moins le conseil de prendre la poudre d’escampette. Il s’agit parfois d’une simple lubie pathologique. Des états crépusculaires se trouvent à la base d’autres fugues encore, tandis que, dans une dernière catégorie, la fuite est un acte compulsif ou quelque autre action automatique.

Dans leurs voyages, les patients se comportent aussi diversement qu’en d’autres circonstances. Certains peuvent donner l’illusion d’être bien portants, même s’ils étaient au plus haut degré asociaux ou bizarres à l’asile. D’autres s’enfuient avec insuffisamment de vêtements, ou même tout nus, font du vacarme, attaquent des gens, etc.

La motivation après coup et le souvenir sont naturellement différents selon l’état qui a causé la fugue.

Des états déambulatoires schizophréniques sont parfois cause de désertion.

13. Dipsomanie

Certains schizophrènes, bien qu’ils soient rares, ont des accès dipsomaniaques. Ils ont une certaine conscience de leur état, du moins en ce qui concerne la boisson ; ils prennent même de bonnes résolutions, s’ils ne sont pas gravement malades ; mais ils sont atteints de temps en temps de dysthymies anxieuses qui les contraignent à se procurer de l’alcool par tous les moyens, jusqu’à ce qu’ils restent affalés quelque part au bout de quelques jours, gravement ivres et épuisés.

189. Voir les « paresthésies » parmi les « symptômes corporels » (NDA).

190. Voici peu, une de nos patientes a entendu un chant. Son mari paranoïde avait prophétisé une promotion sociale pour lui-même et pour elle ; des masses populaires viendraient alors les chercher avec des chants solennels (NDA).

191. Das Gedankenlautwerden. Correspond à peu près à « l’écho de la pensée » français, voir glossaire (NDT).

192. D’une façon sans doute analogue à l’exacerbation des voix lors d’un bruit (NDA).

193. Dumont de Monteux (in Ballet, 38, p. 148) parle de « chique nerveuse » quand les patients ressentent comme un corps étranger dans la bouche le mot halluciné musculairement (NDA).

194. Le travail de Cramer (135) a surestimé l’importance et la fréquence des hallucinations de la sensibilité musculaire (NDA).

195. Passage à des accès catatoniques (NDA).

196. Sur l’interprétation de ce phénomène.

197. Voir par exemple Chvosteek (NDA).

198. Voir Fischer 221 (NDA).

199. Traduction du néologisme « abzuherrschen », également mis entre guillemets par Bleuler (NDT).

200. En français dans le texte.

201. Dans mes cas il ne s’agit pas, comme le dit Kraepelin (Psychiatrie, 8e édition, I, 225), de représentations visuelles vivaces « qui n’ont absolument pas le caractère de perceptions sensorielles », mais de manifestations qui sont mises, par des malades intelligents et capables de discuter, absolument sur le même plan que les perceptions (NDA).

202. Séglas (in Ballet, 218), appelle « écho de la pensée » le symptôme qui consiste en ce que les malades croient que leurs pensées sont entendues par autrui (NDA).

203. Les pseudo-hallucination de Hagen sont un concept pas tout à fait clair, et elles incluent les « hallucinations psychiques » (NDA).

204. Schreber, p. 56 (NDA).

205. La poésie connaît aussi cela depuis longtemps. Ainsi, dans « Ursula », de Gottfried Keller, l’ange Gabriel devient-il à la fois l’amant et le fils d’Ursula ; dans « l’Assomption de Hannele » (G. Hauptmann), l’instituteur qu’elle adore devient le Sauveur (NDA).

206. Solog peut apparaître comme la contraction de so log, « ainsi mentit » (NDT).

207. Le Venusberg, en allemand, est non seulement l’autre nom du Horselberg, sommet de rhüringe où se déroule une partie de l’action du Tannhauser de Wagner, mais aussi le mont-de-Vénus français (NDT).

208. Au singulier dans le texte.

209. Personenverkennung : la « fausse reconnaissance » de la littérature psychiatrique française (NDT).

210. Même ici, à vrai dire, des hypothèses erronées ne cessent généralement pas d’être formulées ; ainsi des idées pathologiques de relation à soi peuvent-elles servir pendant des décennies à poursuivre le développement d’un système délirant (NDA).

211. Ibykos : poète grec du VIe siècle avant J.-C. Selon la légende, assassiné par des brigands, aurait avant de mourir adjuré des grues qui passaient de venger sa mort. « Les grues d’Ibykos » est le titre d’une ballade de Schiller (NDT).

212. Piet Arnoldus Cronje (1835-1911) : général Boer ; fait prisonnier par les Anglais, fut lui aussi captif à Sainte-Hélène (NDT).

213. Cet exemple montre bien pourquoi il faut préférer traduire Beziehungswcihn par délire de relation plutôt que par délire de référence, terme devenu à la mode ces dernières années, mais trop restrictif. Ici, l’enfant « ne fait pas référence » au patient, mais une relation délirante est établie entre ce dernier et lui (NDT).

214. Brotlos, sans pain, signifie aussi sans emploi (NDT).

215. Specht la considère comme un affect (NDA).

216. Forts moyenâgeux suisses (NDT).

217. Voir plus loin : rapports de la schizophrénie et du rêve (NDA).

218. Voir plus loin le souvenir des accès aigus (NDA).

219. A. Marie appelle ce symptôme le « déjà fait » et le compare au « déjà voulu » et au « déjà vu » (NDA).

220. Auf Vorhalt : suisse alémanique, pour auf Vorhaltung.

221. De telles identifications sont prises, chez le même patient, au sens littéral, tantôt symbolique, ou en quelque autre sens impropre (NDA).

222. Je ne range naturellement pas ici les cas où il ne s’agit que d’une figure de style (NDA).

223. Un patient de L. Binswanger prétendait que d’autres personnes possédaient certaines parties de sa personnalité. Il s’agit d’un stade préliminaire du transitivisme (information par oral) (NDA).

224. Qu’on me passe ce néologisme, correspondant au néologisme bleulérien Appersonnierung, pour incorporation à la personnalité du patient (NDT).

225. En français dans le texte.

226. Il en va souvent de même dans les rêves du sujet sain. Voir aussi le patient de KralitEbing qui n’aimait que des femmes qui boitaient et ne pouvait résister à l’impulsion de les imiter (NDA).

227. Dans ce chapitre, la traduction n’est pas toujours aisée. Dans le cas des néologismes, notamment, je tâcherai de rendre compte des textes intraduisibles par des équivalences approximatives en français, tout en donnant le texte allemand en note de bas de page (NDT).

228. Comme toute autre activité, la parole peut se poursuivre automatiquement ou de façon compulsive. Son contenu est alors généralement pathologique lui aussi ; la coprolalie, par exemple, n’est pas rare (NDA).

229. Néologisme, peut-être dérivé de Wut : fureur (NDT).

230. En français dans le texte.

231. Stockuhr : grande horloge murale du type des comtoises (NDT).

232. En français dans le texte.

233. En français dans le texte.

234. Wahrlügereien.

235. Bemillionärt.

236. Stüblichkeit.

237. Erhabrechtlich.

238. De nombreux néologismes de ce type désignent donc une idée complexe, et certains même tous les vécus morbides d’une longue période. C’est pourquoi on les a aussi appelés ellipses, et considérés comme le signe d’une maladie de durée déjà longue. Ce dernier point n’est cependant pas tout à fait juste ; les patients peuvent forger de tels concepts et de tels mots même au début de la psychose (NDA).

239. Le néologisme original est händeklar, qui renvoie à deux expressions signifiant « CO.c’est évident, c’est manifeste » : es liegt auf der Hand (littéralement : c’est sur la main) et es ist Sonnenklar (littéralement : c’est clair comme le soleil) (NDT).

240. Zäh : endurant.

241. Beschwerung.

242. Beschivörung : invocation, incantation.

243. Les condensations, notamment dans les locutions symboliques, sont une faute fréquente dans les devoirs d’écoliers (NDA).

244. Ein Appartement (etwas apportes).

245. Erbschaftlich.

246. ... der »bis zur Zeit eines findigen Erwerbes auf Staatswohltat angewiesen ist« .

247. Auf dem Dossierwege.

248. Auf dem Kosmusweg.

249. Schwanzenmörder.

250. Névralgie : Neuralgie Alger : Algier.

251. Non encore publié (NDA).

252. Voir plus bas la traduction... de ta traduction que fait Bleuler de ce texte (NDT).

253. Sans doute prononciation dialectale de gesiezt (vouvoyée) (NDT).

254. Verbolanisiert.

255. Vier . quatre verstehen : comprendre ; sieben : sept – Sie : vous ; drei : trois – das : cela.

256. Glosglauben : on peut imaginer que cela renvoie à Glosse : glose (NDT).

257. Eine Babeli Comediatio.

258. Jargon totalement incompréhensible (NDT).

259. La ville de son domicile, au lieu de celle de l’asile (NDA).

260. En fait 1906 (NDA).

261. im (contraction de in dem, datif de lieu masculin) die Küche, au lieu de in die (accusatif de mouvement féminin) Küche (NDT).

262. Elle n’habite pas à W. mais à l’asile (NDA).

263. Il s’agit d’une citation de Hecker (NDT).

264. »Mutter ! Schicke Zucker« noter l’assonance (NDT).

265. Dans l’original ne figure que cette initiale, un peu tarabiscotée (NDA).

266. La femme.

267. Der Stein : la pierre.

268. Les recherches sur les poèmes dédiés par Lenz à Frédérique Brion, par exemple, ont été rendus plus difficiles de ce fait (NDA). Jakob-Michael-Reinhold Lenz (1751-1792) : poète et auteur dramatique allemand, un des promoteurs du mouvement littéraire Sturm und Drang, lié d’amitié avec Goethe à Strasbourg. Frédérique Brion (1752-1813) : fille d’un pasteur protestant d’Alsace. Un amour de jeunesse de Goethe (NDT).

269. D’une façon tout à fait analogue, de tels patients commencent souvent par jouer au pinao un chaos de sons, dont se dégage ensuite très progressivement une mélodie (NDA).

270. Voir aussi, plus loin, d’une part la mort par paralysie cérébrale catatonique, d’autre part « l’obnubilation » catatonique (NDA).

271. Du moins la perte de poids « au début de la maladie » n’est-elle certes par la règle, autant qu’il s’agit de différences relativement importantes. Sans doute a-t-on considéré les états aigus, à cause desquels les patients arrivent à l’asile, comme le début de la maladie (NDA).

272. Il ne faut pasconfondre avec le ptyalisme la particularité qu’ont certains catatoniques, de ne pas avaler leur salive mais de la garder aussi longtemps que possible dans leur bouche ou de la laisser s’écouler (NDA).

273. Voir aussi Sandri (NDA).

274. Heilemann, « Examens sanguins dans la démence précoce », in Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, vol. 67, 1910, p. 415 (NDA).

275. Trépsat (771) croit que le « pseudo-œdème », comme l’a appelé Dide, pourrait être constaté dans presque tous les cas, à la seule condition de pouvoir observer les malades suffisamment longtemps. Fuhrmann croit que l’œdème facial n’a pas encore été décrit et l’appelle pachydermia facialis. – Les Anglais appellent la complexion luisante de la peau, quelque peu succulente et de toute façon lisse et sans rides (peut-être par manque de mouvement ?) : varnished shin (NDA).

276. Trépsat décrit, chez des déments catatoniques, respectivement un pemphigus et un ulcère de jambe, et il attribue cette affection à des troubles trophiques. Mais il est douteux qu’il faille supposer un rapport avec la psychose (NDA).

277. Cas analogue chez Urstein, p. 59 (NDA).

278. « Deny et E. Roy signalent enfin l’existence de poussées fébriles éphémères qui passent assez souvent inaperçues », (Masselon 457, p. 27), (NDA). – En français dans le texte (NDT).

279. C’est-à-dire forme paranoïde de schizophrénie, voir plus loin (NDT).

280. Il s’agit bien sûr de l’enregistrement des associations des patients au cours du test d’associations provoquées (NDT).

281. Petit instrument métallique utilisé autrefois pour la percussion médiate (NDT).

282. C’est-à-dire des tressaillements musculaires « en éclair » (NDT).

283. Voir plus loin, paragraphe « Catalepsie » (NDA).

284. Voir l’important travail de Weiler, in Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Or. 1910, II, p. 101 (NDA).

285. Leeper (Journal of mental sciences, 1904, p. 520) a trouvé des pupilles larges le matin, étroites le soir. Au cours de la présentation clinique qui a lieu le soir, j’ai très souvent pu montrer des pupilles dilatées. Dide et Assicot ont même trouvé un Argyll-Robertson, mais plus souvent encore le phénomène inverse. Souvent, la réaction à la lumière ou à 1’accommodation était diminuée. Blin prétend avoir trouvé un Argyll-Robertson dans 13,8 % des cas ce qui est étonnant. A. Westphal a décrit des pupilles irrégulières et ovales ; j’en ai vu moi aussi, de façon transitoire (NDA).

286. Ou, conformément à la prédilection pour ce qui est exotique, pour un nénuphar (NDA).

287. Certains accès représentent un acte sexuel transformé, voir Abraham, in Jahrbuch für psycho-analytische Forschung, vol. II, p. 29 (NDA).

288. Tetzner rapporte un cas de mort par accès convulsifs itératifs ; il semble s’agir là d’une catatonie, en prenant ce mot au sens que nous lui donnons (NDA).

289. Juron universel en suisse alémanique, qui signifie littéralement « cul de cheval » et revêt encore, dans le sentiment populaire, une signification religieuse en tant que réminiscence de vieilles croyances germanique (NDA).

290. Voir Kleist (NDA).

291. Wemicke appelle ce symptôme Pseudoflexibilitas et le considère comme un moindre degré de flexibilité cireuse. Ziehen distingue fondamentalement cette pseudo-flexibilité de cette dernière, car il ne s’agirait pas dans son cas de l’effet d’une représentation déterminée (NDA).

292. Communication orale de Bezzola (NDA).

293. Souvent, les Voix qui interdisent les mouvements et la dégradation motrice pourraient être des conséquences parallèles d’une seule et même cause (NDA).

294. Das Verlangen : terme évoquant un désir impérieux, voire une exigence (NDT).

295. Heimgehen : rentrer chez soi.

296. Rappelons que le h est aspiré en allemand (NDT).

297. Les manières sont des remaniements frappants d’actes ordinaires. Ziehen les a appelées « stéréotypies de remaniement ». Mais toutes les manières ne se stéréotypent pas nécessairement (NDA).

298. Les Anglais parlent d’une “mulish resistiveness” (NDA).

299. Bei notwendiger Dislokation : sens de dislozieren, Dislokation particulier à la Suisse alémanique (NDT).

300. En français dans le texte.

301. Intraduisible (NDT).

302. Entäusserung : de ent-, qui implique une idée de séparation et äussern qui évoque une extériorisation, une expression. « Modes d’extériorisation paraît, avec « passages à l’acte », la seule façon dont on puisse traduire ici, tel qu’en use Bleuler, ce mot que le Duden définit en fait comme (1) renoncement (moral), (2) aliénation (de biens) (NDT).

303. Schreber « laisse passer les cris au-dessus de sa tête » (NDA).

304. Ich liebe dich, mich reizt deine schöne Gestalt. Und bist du nicht willig, so brauch’ich Gewalt : citation du roi des Aulnes de Goethe (NDT).

305. Les pitreries d’hébéphrènes espiègles sont quelque chose de tout à fait différente et ne représentent qu’un symptôme parmi bien d’autres (NDA).

306. C’est-à-dire intégré dans le cadre de la psychose maniaco-dépressive (NDT).

307. Voir plus haut p. 221 (NDA).

308. »Liege fast immer im Bett, wo ich so gu Hause.« 

309. Dritte reitende Artilleriebrigade.« 

310. Hypertension cérébrale, lésion toxique, etc. (NDA).

311. Ainsi une femme peintre catatonique, qui réussissait habituellement des choses beaucoup plus difficiles, ne fut-elle une fois tout simplement pas capable de dessiner un banc avec la perspective. Le comportement inverse est toutefois plus fréquent, les activités habituelles marchant encore correctement, mais tout ce qui est inaccoutumé ne pouvant être accompli, si simple cela soit-il (NDA).

312. Voir Eisath (NDA).