QUE SAIS-JE ?

L’hôpital

JEAN DE KERVASDOUÉ

avec la collaboration de

Stéphane Billon

Quatrième édition mise à jour

12e mille

978-2-13-061074-8

Dépôt légal – 1re édition : 2004

4e édition mise à jour : 2011, août

© Presses Universitaires de France, 2011
6, avenue Reille, 75014 Paris

Remerciements

Cet ouvrage a été rédigé grâce à la collaboration de Jean-Marc Macé pour la partie géographique et de Françoise Lucas-Fontaine pour la documentation. Qu’ils soient ici chaleureusement remerciés.

Nous exprimons également notre reconnaissance à M. Jean-Yves Delanoë qui fut directeur de l’hôpital de Lagny, M. Jean-Louis Segura, à l’époque de la première édition, directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de Bourgogne et au Dr Vincent Leroux pour nous avoir autorisé à reproduire ici des documents leur appartenant.

Introduction

Une organisation complexe

L’hôpital est une institution qui semble familière. Son fonctionnement, les règles qui la gouvernent demeurent toutefois assez mal connues, d’autant qu’elles connaissent de très rapides évolutions. Ainsi, en 2009 une loi, dite « hôpital, patient, santé et territoire » est venue modifier encore la gouvernance de cette vielle institution. L’objectif de cet ouvrage est de permettre au lecteur d’appréhender l’organisation hospitalière, de saisir les étapes qui en rythment la vie, de connaître ses acteurs, leurs rôles, leurs contraintes et leurs intérêts.

Cette organisation porte la marque de notre époque, de ses exigences, de la science médicale, mais aussi de l’histoire. Depuis à peine plus d’un siècle, les découvertes scientifiques et leurs applications ont bouleversé la compréhension du corps humain et la pratique de la médecine. L’hôpital a accompagné cette évolution en gardant souvent les valeurs du passé pour ce qu’elles ont de meilleur, mais en ne réussissant pas toujours à se libérer d’archaïsmes pesants.

En ce début de XXIe siècle, en France, l’hôpital soigne et prend en charge tous les malades. On y naît et on y meurt¹, on y accueille 24 heures sur 24, et souvent gratuitement, toutes les détresses, toutes les maladies et accidents, ceci sans discrimination d’origine, de sexe ou de fortune. Peu de pays au monde, même quand ils sont riches, offrent ce type de service à leurs concitoyens.

L’hôpital est le centre de référence local ou régional des techniques médicales, car elles sont onéreuses. Un système de planification en vigueur depuis plus de quarante années tente de les répartir équitablement sur le territoire national. Il en est ainsi de l’expertise médicale et paramédicale de plus en plus spécialisée sans laquelle ces substances, appareils, salles dédiées utilisant toutes les techniques contemporaines² ne seraient que curiosités inutiles ou objets de décoration plus ésotériques qu’esthétiques. L’hôpital est au centre du réseau des savoirs et des techniques médicales.

L’hôpital est un lieu de recherche et d’enseignement surtout dans les centres hospitaliers et universitaires (CHU), mais aussi, tout au moins en principe, dans les autres établissements hospitaliers.

Enfin, l’hôpital doit aussi se consacrer à la prévention et à l’éducation pour la santé, rôle qu’il remplit avec plus ou moins de détermination et d’efficacité selon les disciplines et les personnes concernées.

L’hôpital est donc par nature une organisation complexe de par la multiplicité des rôles, des acteurs, des techniques et des attentes souvent contradictoires du public et des autorités de tutelle.

L’hôpital est un hôtel³ sans aucune période de fermeture.

Il est le bâtiment civil qui, pour sa construction, après la centrale nucléaire, fait appel au plus grand nombre de corps de métiers. De très nombreux réseaux le parcourent : réseau d’eau chaude à haute température pour éviter la prolifération des légionelloses, réseau d’eau froide, réseaux de gaz médicaux, téléphoniques, informatiques (y compris des réseaux d’images médicales), électriques, réseau de vide, réseau d’égouts… Les hôpitaux modernes disposent en outre de transporteurs automatiques de charges légères (prélèvements divers pour examens de laboratoire, dossiers médicaux…) et de charges lourdes : des « tortues » ⁴ acheminent le linge, les repas et autres charges pondéreuses. Les ascenseurs, la « circulation verticale », sont la plaie de tous les directeurs d’hôpitaux – il n’y en a jamais assez, ils tombent en panne, sont l’objet de dégradations et, quand on tente de les dédier aux membres du personnel, aux visiteurs, aux brancardiers, à l’évacuation des déchets et linges souillés, ces usages réservés ne sont jamais véritablement respectés.

La recherche nécessaire de la stérilité dans tout l’hôpital, et d’abord au bloc opératoire et dans les chambres accueillant des malades immunodéprimés, requiert une organisation et des équipements spécifiques et surtout une vigilance de chacun, à chaque instant.

L’usage de produits radioactifs s’accompagne de précautions particulières, y compris dans l’évacuation des déchets et des substances absorbées par le malade…

Sans nuire à la prise en charge de l’urgence, l’organisation hospitalière doit être d’une prudence attentive et méticuleuse.

L’hôpital doit, on le constate encore, répondre à des exigences contradictoires. Il lui faut, nous l’avons vu, accueillir le public et se conformer à des normes d’asepsie difficilement compatibles avec une ouverture sur la ville⁵, pleinement justifiée par ailleurs.

Les urgences accueillent de façon imprévue par essence toutes les détresses de la cité : maladie somatique ou mentale, coma, accident, tentative de suicide… L’hôpital est le seul lieu d’accueil permanent du désordre et des détresses de nos contemporains et de notre vie en société.

Comme toute organisation, l’hôpital cherche aussi l’ordre. Il tente de programmer les admissions, les interventions médicales ou chirurgicales et les sorties des patients pour, à son tour, planifier les charges de travail du personnel et accueillir de nouveaux patients. L’organisation des équipes a pris une importance centrale depuis que, dans cette activité de main-d’œuvre, sont appliqués les trente-cinq heures et les règlements européens qui plafonnent la durée maximale hebdomadaire à quarante-huit heures et obligent à une récupération immédiate tous ceux qui viennent de prendre une nuit de garde.

L’hôpital public enfin doit respecter, nous y reviendrons, plus de 40 familles de règlements très hétérogènes depuis le Code des marchés publics, en passant par les normes incendies, les nouvelles « vigilances » qui concernent le sang et ses dérivés, les médicaments, le matériel médical, le libre accès des patients à leur dossier, le respect des procédures de la Commission nationale informatique et liberté (CNIL) … Si chacun de ces règlements n’est pas sans justification, il n’est pas déraisonnable de penser qu’ils sont vraisemblablement inapplicables simultanément et qu’un directeur qui doit privilégier la qualité, la continuité et la permanence des soins est aussi un directeur qui prend le risque d’être poursuivi et condamné pour non-respect de tel ou tel de ces règlements ou de telle ou telle de ces normes. Dans ce secteur également, l’excès de précaution conduit à l’insécurité juridique.

Être responsable de tout ou partie d’un hôpital c’est, pour les mêmes raisons, exercer un des plus beaux métiers que l’on puisse imaginer. Le lecteur conçoit la richesse, la diversité, l’importance humaine, sociale, politique mais aussi économique de cette très ancienne et très moderne institution, le plus souvent premier employeur de la commune et du canton qui l’accueille⁶. Elle est au centre des aspirations contradictoires de nos contemporains. Elle ne peut être comprise, gérée et, le cas échéant, réformée que si ses dimensions économiques, organisationnelles, scientifiques et techniques, philosophiques et éthiques sont analysées.

Chaque génération, chaque époque recherche un équilibre par essence instable. La France, souvent mieux que d’autres pays occidentaux, a réussi cet exercice au cours des dernières décennies, même si, dans les pages qui vont suivre il nous arrivera d’être critique et de penser que l’hôpital français pourrait encore mieux remplir les rôles qui lui ont été depuis toujours assignés.

Chapitre I

La diversité hospitalière : description, origine et conséquences

I. – Décrire l’institution

Depuis la loi du 21 juillet 2009, loi « hôpital, patients, santé et territoire », dite HPST, tous les établissements publics participent de droit au service public hospitalier, les autres, sous certaines conditions, tous les autres donc, le peuvent aussi.

Le terme « hôpital » cache une diversité juridique, institutionnelle, médicale et géographique. Elle s’explique notamment par l’histoire et les missions plus ou moins spécifiques de chaque établissement hospitalier.

1. La diversité juridique et institutionnelle. L’usage a consacré en France la distinction entre « hôpital public » et « clinique privée ». Nous nous y serions tenus si les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), anciennement qualifiés de participant au service public hospitalier (PSPH), ont une importance (14 % des lits) somme toute assez proche de celle des établissements privés à but lucratif (19 %), n’étaient pas aussi des « hôpitaux ». En outre, depuis quelques années, certaines cliniques privées se font appeler « hôpital privé ». En France, fort de nos habitudes et du poids politique des hôpitaux publics, le législateur recourt au néologisme « d’établissement de soins ». Les étrangers ne s’embarrassent pas de ces difficultés et utilisent le terme d’hôpital, quel que soit le statut juridique⁷.

Il nous a donc semblé impossible d’ignorer dans cet ouvrage les établissements de soins à but lucratif, les cliniques privées, même si nous ne pouvons le plus souvent que les évoquer en soulignant leurs éventuelles différences avec les hôpitaux publics mais sans entrer dans le détail de leur organisation tout aussi complexe.

La distinction public/privé n’est d’ailleurs ni simple ni unidimensionnelle. Par exemple, des institutions comme les centres de lutte contre le cancer qui sont la propriété exclusive de l’État, ont pour président du conseil d’administration le préfet du département, mais demeurent des institutions de droit privé, et à ce titre disposent d’une convention collective spécifique et ne sont pas soumises au Code des marchés publics…

Le tableau 1 ci-après tente de présenter les principaux caractères de chaque grande catégorie d’établissements de soins.

La référence est l’hôpital public.

Cet établissement public, auquel s’applique le droit public, dont les membres du personnel sont des agents des fonctions publiques⁸et très majoritairement de la fonction publique hospitalière (titre IV), reçoit une dotation de financement des caisses d’assurance-maladie dont la majeure partie est fonction de son activité en application des principes de la tarification à l’activité (T2A). Il est habilité à recevoir des subventions de l’État.

Tableau 1 – Diversité juridique et institutionnelle

Pour les autres établissements rien n’est systématique, rien n’est simple :

– les hôpitaux privés à but lucratif et les cliniques privées peuvent participer au service public hospitalier, c’est le cas de la majorité des établissements hospitaliers privés qualifiés donc, dans ce cas, « d’établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) ». C’est en revanche encore l’exception pour les établissements privés à but lucratif, peu d’entre eux depuis la loi du 31 décembre 1970 avaient en effet signé une concession de service public ; il est trop tôt (2011) pour préjuger de ce que seront les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) que signeront, le moment venu, les agences régionales de santé (ARS) avec ces établissements ;

– comme pour toutes les personnes morales de droit public qui gèrent un service public administratif, aux hôpitaux s’applique quasi exclusivement le droit public dont le contentieux relève des juridictions administratives. Cependant, la dernière réforme de 2009 introduit la sphère privée au sein du public, notamment avec la possibilité pour les établissements publics de santé d’établir des contrats de droit privé avec un certain type de personnels médicaux dits « cliniciens hospitaliers ». En revanche, un établissement hospitalier privé est potentiellement concerné par tous les types de juridictions : publiques pour l’autorisation d’exercer et les équipements « lourds » ⁹, civiles, de commerce, prud’homales, de la Sécurité sociale, sans parler de la juridiction ordinale pour les médecins exerçant dans ces établissements ;

– le personnel des hôpitaux publics dépend, dans sa plus grande partie, des statuts de la fonction publique, celui des hôpitaux ESPIC relève de la convention collective de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés (FEHAP) et celui des cliniques privées de la convention collective de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP). Cette liste n’est pas complète : dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC) s’applique une convention collective : la convention de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC). Enfin, le personnel d’établissements sociaux gérés par l’une ou l’autre de ces institutions, notamment celui des maisons de retraite, peut être rattaché à la convention collective de l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (UNIOPS) ;

– les médecins des hôpitaux peuvent être fonctionnaires de l’Éducation nationale, pour ceux qui jouissent d’un statut universitaire¹⁰ ; toutefois, la majorité d’entre eux, les praticiens hospitaliers (PH), sont des contractuels de droit public. Ils peuvent également, pour ceux qui exercent en « clinique ouverte », avoir un statut libéral. Dans les établissements ESPIC, pour les médecins, la règle est le salariat et dans les cliniques privées la règle est le statut libéral, c’est-à-dire celui de médecin payé à l’acte par ses patients et lié par un autre contrat explicite ou tacite à l’établissement dans lequel il exerce. Cette règle souffre des exceptions : il peut y avoir des médecins libéraux dans les établissements ESPIC et des praticiens salariés dans les établissements privés ;

– les hôpitaux publics et ESPIC reçoivent encore pour quelques-uns, de la part de l’assurance-maladie, une dotation globale de financement calculée en fonction de leur activité¹¹ (voir chapitre IV) tandis que les établissements privés à but lucratif (les cliniques) sont financés par leurs malades, mais ceux-ci, quand ils ont une assurance complémentaire, ne déboursent rien et, quand ils n’en n’ont pas, ne payent que le tiers payant, la partie remboursée par la caisse d’assurance-maladie étant directement versée par celle-ci à l’établissement. Dans ce dernier cas, la facture distingue d’une part ce qui va à l’établissement (fonction de la cause de l’hospitalisation) et, d’autre part, les honoraires des médecins.

L’économiste pourrait s’étonner que coexistent sur un même marché des institutions concurrentes avec des règles de fonctionnement aussi hétérogènes. Il oublierait ce faisant que, s’il y a concurrence entre établissements de soins, elle ne se fait pas par les prix : la consommation de soins hospitaliers est pour tous les Français quasiment gratuite, quelle que soit l’institution choisie par le patient (sous réserves de prestations de séjour particulières : télévision, etc.).

2. La diversité institutionnelle des hôpitaux publics. – En pratique existent quatre catégories d’établissements : les CHU (29 établissements), les CHR qui ne sont pas CHU (2 établissements), les centres hospitaliers (601)¹² et les hôpitaux locaux (334), les hôpitaux généraux et les hôpitaux locaux. L’hôpital local ne traite pas de patients en court séjour, il est devenu l’hôpital gériatrique de la France rurale. Il n’y a pas d’hôpital « local » en zone urbaine, l’hôpital général joue le rôle d’hôpital de proximité.

Comme le tableau 2 ci-après l’indique, les hôpitaux locaux sont non seulement plus petits que les centres hospitaliers, mais surtout ils ne peuvent avoir pour discipline de soins de courte durée que la médecine et non la chirurgie et l’obstétrique. À la croisée du sanitaire et du médico-social, ils dispensent des soins de courte durée en médecine (avec ou sans hébergement), des soins de suite et de réadaptation (avec ou sans hébergement) et des soins de longue durée (USLD : unités de soins de longue durée).

Tableau 2 – Établissements de santé

Source : DREES, statistique annuelle des établissements de santé 2008.

S’il recourt aujourd’hui à des praticiens hospitaliers temps plein ou temps partiel, le corps médical libéral assure en effet presque toujours l’essentiel des soins médicaux qui y sont prodigués. Leur activité est, nous l’avons vu, surtout gériatrique. Ils sont toujours financés dans le cadre d’une enveloppe de dotation annuelle de financement (DAF), au moins jusqu’au 1er janvier 2012. Sont concernés la part des frais d’hospitalisation, des actes et consultations externes dispensés par les hôpitaux locaux. Passé cette date, ils devraient en principe être financés par des modalités adaptées et donc spécifiques de la T2A.

En pratique, on distingue aussi toujours les établissements spécialisés dans la prise en charge des malades...