Résumé

La réponse à toutes vos questions de femmes

Les experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), réunis sous la direction du professeur Jacques Lansac, font le point sur toutes les étapes de la vie de la femme, de la puberté à l’âge mûr :

Comment avoir une sexualité épanouie ?

Quelle contraception choisir ?

Quand et comment parler sexualité avec son adolescente ?

Comment aborder le cap de la ménopause avec sérénité ?

Que faire en cas de troubles gynécologiques ?

Quelles sont les dernières avancées dans le traitement des pathologies ?

Quelles sont les causes de la stérilité et comment la soigner ?

Quel que soit leur âge, les femmes trouveront dans ce guide pratique, exhaustif et accessible à toutes, une mine d’informations concrètes et rassurantes. Ce livre s’appuie sur les témoignages et les questions de patientes recueillis sur les forums du site Santé AZ. Riche en schémas explicatifs et en vidéos (accessibles gratuitement via un Smartphone), il offre de nombreux conseils de prévention pour une bonne santé au féminin.

Biographie auteur

Organisme de référence pour plus de 6 000 gynécologues et obstétriciens, le CNGOF établit des recommandations de bonnes pratiques destinées à l’ensemble de la profession.

Jacques Lansac, Professeur de gynécologie obstétrique au CHU de Tours, ancien président du CNGOF, a dirigé cet ouvrage collectif.

La coordination a été assurée par le Dr Nicolas Evrard, rédacteur en chef du site Santé AZ, du groupe aufeminin.com dont les sites sont visités chaque mois par plus de 50 millions d’internautes dans le monde.

www.editions-eyrolles.com

Collège national des gynécologues et obstétriciens Sous la direction du Professeur Jacques Lansac Coordonné par le Docteur Nicolas Evrard En partenariat avec le Site Préface du Professeur Bernard Hédon

LE GRAND LIVRE
DE LA
GYNÉCOLOGIE

Groupe Eyrolles
61, bd Saint-Germain
75240 Paris Cedex 05

www.editions-eyrolles.com

Illustrations originales de Frédérique Thyss p. 7, 9, 10, 11, 12, 15, 22, 41, 45, 49, 50, 52, 61, 67, 102, 115, 127, 128, 138, 152, 163, 191, 192, 194, 195, 200, 202, 214, 219, 233, 236, 240, 241, 243, 247, 248, 249

Crédits photographiques
© B. Boissonnet / BSIP p. 40, 45
© Femcap® (cape cervicale distribuée par Gyneas) p. 56
© Frank Krüger - meluna.fr p. 19
© J. Lansac, Obstétrique pour le Praticien, Elsevier Masson, 2012, p. 48, 112, 113, 146, 199, 209, 251
© Shutterstock p. 43, 53, 54, 55, 100, 129, 208, 230

Attention : la version originale de cet ebook est en couleur, lire ce livre numérique sur un support de lecture noir et blanc peut en réduire la pertinence et la compréhension.

En application de la loi du 11 mars 1957, il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage, sur quelque support que ce soit, sans autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie, 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.

© Groupe Eyrolles,...

Du même auteur

Le grand livre de ma grossesse, Collège national des gynécologues et obstétriciens français sous la direction du Professeur Jacques Lansac, avec la collaboration du Docteur Nicolas Evrard, 2013, 3e éd.

Dans la même collection

Le grand livre de l’aromathérapie, Nelly Grosjean, 2013

Le grand livre du diabète, Professeur Jean-Jacques Altman, Docteur Roxane Ducloux, Docteur Laurence Lévy-Dutel, 2012

Le grand livre du bien-être au naturel, Christian Brun, 2012

Le grand livre de l’homéopathie, Docteur Dominique-Jean Sayous, 2012

Le grand livre des aliments santé, Patricia Bargis, avec la collaboration du Docteur Laurence Lévy-Dutel, 2012

Le grand livre de la naturopathie, Christian Brun,...

Préface

LE GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN est le médecin spécialiste de la santé de la femme. Il intervient face à la pathologie, pose le diagnostic et propose le traitement approprié. Mais il est aussi concerné par la prévention, qu’il s’agisse des maladies sexuellement transmises, des grossesses non désirées, des pathologies malignes et des désagréments qui guettent la femme avec l’âge… Il accompagne chaque patiente depuis ses premières années jusqu’à un âge avancé, en incluant, bien sûr, les années centrales, celles de l’activité génitale, qui sont aussi celles des grossesses.

Sur tous ces sujets (puberté, contraception, fertilité, gestation, ménopause, prévention et dépistage des cancers féminins) et toutes les pathologies de la femme, les gynécologues-obstétriciens se doivent d’apporter une information précise, basée sur leur expérience et surtout sur les données actuelles de la science médicale.

Ce Grand Livre de la gynécologie, écrit par un groupe de gynécologuesobstétriciens réunis par le collège national de la profession, sous la direction du Professeur Jacques Lansac, est destiné à répondre à ce besoin. Gageons qu’il connaîtra le même succès que son frère aîné, le Grand Livre de la grossesse, qui est devenu la bible de toutes celles qui attendent un enfant.

En mettant les informations les plus pointues à la portée de toutes, le CNGOF (Collège national des gynécologues-obstétriciens français) répond à sa mission qui place la santé de la femme au cœur de ses préoccupations. Les femmes trouveront dans ce livre la réponse aux questions qu’elles se posent. Face à une information pléthorique mais souvent cacophonique, il deviendra très vite, je l’espère, leur référence à tous les âges de la vie.

Professeur Bernard Hédon

Président du CNGOF

Introduction

LE COLLÈGE NATIONAL des gynécologues et obstétriciens français a décidé de produire des documents destinés à apporter des réponses aux questions que se posent les femmes lors des grossesses et en dehors. Le Grand Livre de ma grossesse, publié pour sa première édition en 2011, est consacré à l’attente d’un bébé et à l’accouchement. Il paraissait indispensable de rédiger un second ouvrage sur les problèmes gynécologiques et leurs traitements.

Un livre pour tous les âges

La puberté avec l’apparition des règles, la contraception, la grossesse, puis la ménopause…, ces événements vont jalonner toute une vie, soit près de 70 ans en moyenne. Il est normal que la femme jeune, ou moins jeune, veuille comprendre son corps, les problèmes que posent la contraception ou la conception d’un enfant, l’arrêt de la fonction de reproduction à la cinquantaine, mais aussi la sexualité et les différentes pathologies bénignes ou graves auxquelles elle, mais aussi sa fille ou sa mère, risquent d’être confrontées. Les informations ne manquent pas dans le milieu familial ou professionnel, dans les médias, sur Internet, plus ou moins alarmantes, plus ou moins validées. C’est pour vous fournir des informations scientifiquement bien étayées que le Collège national des gynécologues et obstétriciens français a rédigé ce livre.

Des réponses d’experts

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français est l’organisme de référence, interlocuteur privilégié des pouvoirs publics qui, en France, établit, avec la Haute Autorité de santé et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, les recommandations de bonne pratique pour les 6 000 gynécologuesobstétriciens français et les 20 000 sages-femmes. Il a donc réuni plusieurs experts de la discipline (gynécologues, endocrinologues, psychiatres, sexologues…) pour écrire ce livre. Il s’agit d’un travail collectif car la médecine requiert une approche pluridisciplinaire pour apporter les différents éclairages à la prise en charge gynécologique. On trouvera donc dans ce livre des réponses d’experts à toutes les questions qu’une femme peut se poser sur sa « vie de femme ».

Des conseils et témoignages de patientes

Ce livre a été écrit avec le concours du site Santé AZ (groupe aufeminin.com¹), où sur ses forums des patientes partagent leurs questions, leurs préoccupations et leurs témoignages. La rédaction de ce guide s’est faite dans le souci continu de répondre à vos attentes et de vous offrir le meilleur de ces échanges.

Un guide interactif

Pour donner à cet ouvrage de référence toute l’interactivité nécessaire, les gynécologues répondent aux questions les plus courantes posées par les femmes (FAQ) dans les forums de Santé AZ. Grâce à des QR codes, vous pourrez avoir accès, sur votre Smartphone ou votre tablette, à des vidéos gratuites sur la contraception, les troubles des règles, le fibrome, les traitements hormonaux, le risque du cancer du sein…

Ainsi, nous espérons que ce livre répondra à vos attentes et deviendra un outil d’informations pratiques permettant de nouer un dialogue fructueux et confiant entre les soignants et toutes les femmes.

1. Le groupe aufeminin.com est le numéro 1 des éditeurs de sites féminins dans le monde avec plus de 50 millions de visiteurs uniques en janvier 2013 (source comScore).

PREMIÈRE PARTIE

COMMENT
FONCTIONNE
LA SEXUALITÉ
FÉMININE ?

Chapitre 1

Les particularités des organes génitaux féminins

POUR POUVOIR RÉPONDRE À toutes les questions que vous vous posez en gynécologie, il faut commencer par un peu d’anatomie et de physiologie pour bien comprendre comment est fait le corps féminin et comment fonctionnent ses organes.

Un peu d’anatomie

Les seins, les mamelons, la vulve, le clitoris composent les organes génitaux externes. Leur forme et leur taille varient en fonction des femmes. Les organes génitaux internes sont le vagin, l’utérus, les trompes, les ovaires. Chaque organe a une fonction bien définie :

Les seins produisent et sécrètent le lait pour le nouveau-né.

Dans les mamelons, convergent les canaux qui conduisent le lait sécrété par le sein pour allaiter le nouveau-né.

La vulve, constituée des petites et des grandes lèvres, est une protection contre les infections extérieures. La vulve forme un capuchon en avant sur le clitoris, organe très sensible.

L’hymen est une membrane de tissu qui se trouve à l’entrée du vagin. Il sera déchiré lors du premier rapport sexuel.

Le vagin permet les rapports sexuels et le passage du nouveau-né pendant l’accouchement.

L’utérus est un muscle qui servira à développer, à contenir et à protéger le fœtus pendant une grossesse.

Les trompes sont la voie de passage des ovules expulsés par les ovaires.

Les ovaires libèrent l’ovule au milieu du cycle et sécrètent des hormones qui se déversent dans le sang.

Les organes génitaux externes

L’appareil génital interne

Le cycle menstruel

Commençant à la puberté et se terminant à la ménopause, le cycle menstruel est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui préparent l’organisme féminin à une éventuelle fécondation. Sa durée habituelle est de 28 jours, mais il peut être plus long ou plus bref, et n’est pas toujours régulier. Les émotions fortes, les voyages, entre autres causes, jouent un rôle significatif dans les modifications du rythme.

Les étapes du cycle

La menstruation (les règles), la manifestation la plus visible du cycle, est la période des pertes sanguines. Ensuite, la muqueuse utérine s’épaissit en vue d’accueillir un embryon. Dans le même temps se produit le cycle ovarien pendant lequel un ovocyte (cellule sexuelle féminine) mûrit en vue d’une fécondation. La croissance de l’endomètre (la muqueuse qui pourra accueillir l’ovocyte fécondé), commence dès le 5e jour et se poursuit pendant tout le cycle : de 0,5 mm à la fin de la menstruation, il passe à 3 mm au moment de l’ovulation pour atteindre 5 mm au 28e jour du cycle.

FAQ

Quel est le premier jour du cycle ? Le premier jour des règles ou le dernier ?

Par convention, le premier jour du cycle est le premier jour des règles. À noter que l’absence de règles s’appelle aménorrhée.

À quoi sont dues les règles ?

Les règles sont dues à une chute du taux d’hormones sécrétées par les ovaires, qui déclenche le détachement de la muqueuse utérine interne et l’écoulement sanguin s’il n’y a pas eu de fécondation. Cette chute de la partie superficielle de l’endomètre est due à une contraction rythmique des artères situées dans l’utérus, ce qui entraîne la destruction...

Chapitre 2

La contraception

LA CONTRACEPTION EST L’ENSEMBLE des méthodes, naturelles ou non, visant à empêcher momentanément une grossesse non désirée. Elle doit être adaptée à chaque personne, à chaque moment de sa vie. L’efficacité des différentes méthodes est bonne à condition d’en respecter les conditions d’utilisation. Il est important de réduire au maximum le risque de grossesse non désirée et d’interruption volontaire de grossesse (IVG) qui peuvent avoir des conséquences psychologiques. Les méthodes sont nombreuses et il n’est pas toujours facile de s’y retrouver. Avant une prescription, toutes les méthodes devront être envisagées afin de choisir celle qui conviendra le mieux, celle qui entraînera le moins de contraintes pour la femme, qui sera la plus efficace possible, en respectant les contre-indications éventuelles. Avec le professionnel de santé (gynécologue, médecin généraliste, sage-femme), la femme peut discuter de ses connaissances sur la contraception, de ses antécédents familiaux, de ses allergies, de ce qu’elle a déjà utilisé, des effets secondaires… La consultation avec le conjoint est conseillée. Même si les méthodes contraceptives sont « prises » le plus souvent par les femmes, les hommes doivent être impliqués. Ainsi, les erreurs pourront être évitées à deux.

En termes de fréquence, vers 18 ans, la contraception orale est la contraception la plus suivie, en sachant qu’il n’y a pas de contre-indication à la pose d’un stérilet (par prudence, on vérifiera l’absence de chlamydia (voir chapitre 7) dans le col utérin avant la pose afin d’éviter le risque d’une infection génitale haute).

Pendant les périodes entre les grossesses ou après les maternités, la demande de stérilet, aussi appelé dispositif intra-utérin (DIU), est la plus fréquente. Aux fumeuses âgées de plus de 35 ans, la contraception proposée sera soit un DIU au cuivre ou à la progestérone, soit une pilule progestative car les risques cardiovasculaires liés à l’association pilule œstroprogestative et tabac deviennent trop importants. Les mêmes propositions s’appliquent aux femmes de plus 45 ans non fumeuses, en gardant à l’esprit que la prescription d’une pilule œstroprogestative est possible en fonction de l’état de santé de la femme.

La pilule

Les pilules sont composées d’hormones de synthèse, les œstrogènes et les progestatifs. Il en existe deux grands types :

les pilules œstroprogestatives composées de ces deux hormones,

les pilules progestatives composées uniquement d’un progestatif de synthèse.

Le mode d’action

Les pilules œstroprogestatives agissent à plusieurs niveaux :

elles bloquent le développement des follicules et l’ovulation ;

elles modifient la muqueuse utérine, la rendant inapte à la nidation : au cas improbable où un ovocyte serait quand même fécondé, il ne pourra pas se fixer sur la muqueuse tapissant la paroi utérine (voir chapitre 1) ;

elles modifient la glaire (sécrétion naturelle au niveau du col de l’utérus) en la rendant plus épaisse, ce qui empêche les spermatozoïdes de franchir le col.

Les pilules progestatives agissent sur la modification de la muqueuse utérine et de la glaire. Le blocage de l’ovulation est fonction du progestatif utilisé.

L’efficacité des pilules œstroprogestatives est de plus de 99 %, lorsque le premier comprimé de la première plaquette est pris au plus tard le troisième jour après le début des règles. La protection démarre immédiatement.

FAQ

La prise ou reprise de la pilule protège-t-elle immédiatement d’une grossesse ?

Oui, la pilule protège dès le premier mois, mais à condition de l’avoir prise à partir du premier jour des règles et de ne pas l’avoir oubliée !

La prise des pilules progestatives doit commencer le premier jour des règles, et doit se faire à heure fixe, de façon encore plus précise que pour les œstroprogestatives.

Les pilules qui sont remboursées le sont à 65 % et leur prix varie entre 5 et 10 € pour 3 mois. Si la pilule n’est pas remboursée, les prix sont libres. Ils varient d’une pharmacie à l’autre et peuvent aller jusqu’à 35 € pour 3 mois.

Première, deuxième, troisième et quatrième génération : quels sont les risques ?

Les pilules œstroprogestatives, qui comportent des œstrogènes et des progestatifs, ont quasiment toutes le même œstrogène, l’éthinyl œstradiol. La différence se situe au niveau du progestatif qui a varié depuis les premières pilules. Le progestatif des pilules de deuxième génération est le lévonorgestrel ou la noréthistérone ; les progestatifs des pilules de troisième génération sont le désogestrel, le gestodène, le norgestimate, d’autres pilules comportent comme progestatif la drospirénone ou l’acétate de cyprotérone.

L’objectif était d’atteindre une meilleure efficacité avec des taux moindres d’œstrogène et de progestérone, et de diminuer les effets secondaires : nausées, vomissements, prise de poids, accidents vasculaires ou phlébites. Certains de ces objectifs ont été atteints, en particulier la baisse du taux d’œstrogène qui est passé de 100 µg à 50 µg pour les pilules de première génération à 20 µg ou 15 µg pour les pilules de troisième génération. D’autres objectifs n’ont pas été atteints, en particulier pour la diminution des risques de phlébite et d’embolie pulmonaire qui restent rares (2 pour 10 000 utilisatrices) avec les pilules de deuxième génération, mais deux fois plus élevés (4 pour 10 000) avec les pilules de troisième génération qui contiennent du désogestrel, du gestodène, du norgestimate ou avec les pilules à la drospirénone.

Il faut cependant savoir que, en l’absence de prise de pilule, le risque de phlébite existe (0,5 pour 10 000), en particulier chez des femmes qui ont des facteurs de risques (antécédents familiaux ou personnels) et que ce risque est de 6 pour 10 000 en cas de grossesse. Lors de la prise de pilule, les accidents thrombo-emboliques se produisent surtout la première année. Les accidents vasculaires artériels (accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde) sont très rares chez la femme jeune, mais plus fréquents avec la pilule, quel que soit son type, surtout si elle est fumeuse ou hypertendue.

Pour toutes ces raisons, lors de la première prescription de pilule, le médecin ou la sage-femme doit interroger la femme sur ses antécédents familiaux ou personnels de phlébite ou de pathologie artérielle. S’ils sont présents, il sera...

DEUXIÈME PARTIE

CHAQUE PÉRIODE
DE LA VIE

Chapitre 3

La jeune fille de 12 à 18 ans

UNE JEUNE FILLE A ses règles lorsque son système reproducteur est mature. Devenue pubère, elle peut avoir des enfants. Désormais, et jusqu’à la ménopause qui survient généralement autour de la cinquantaine, son corps sera réglé selon un cycle menstruel qui ne s’interrompra que pendant les grossesses.

La puberté

Cette étape fondamentale dans la vie d’une adolescente est la conséquence de la production d’hormones sexuelles qui vont entraîner des modifications physiques et psychologiques. Elle commence par l’augmentation du volume des seins et se termine par la survenue des règles. L’enfant est devenue une jeune fille.

Les étapes de la puberté

La puberté est proche lorsque la vitesse de croissance de l’enfant s’accélère. Les adolescentes prennent en moyenne 10 cm de hauteur lors de la puberté. La première étape a lieu le plus souvent entre 8 et 13 ans. À cet âge, les ovaires commencent à fonctionner : un follicule se met à grossir et produit de l’œstradiol, une hormone sexuelle qui passe dans le sang (voir chapitre 1) et entraîne le développement progressif des seins.

Les étapes de la puberté

Cette augmentation du volume des seins, qui est la première étape de la puberté chez la jeune fille, dure en général deux à trois ans. La poitrine se soulève puis se bombe. Les mamelons foncent. Environ 6 mois après apparaît la pilosité pubienne, puis la pilosité axillaire et enfin les règles (voir chapitre 1) entre 11 et 15 ans, le plus souvent vers 12 ans.

Cette étape des premières règles, appelée ménarche, arrive en moyenne en France à l’âge de 12 ans et demi. L’intervalle normal entre deux épisodes de règles est de 26 à 30 jours. Souvent les premiers mois ou premières années, les règles ne sont pas régulières. Elles le deviennent normalement deux ans après les premières règles. Cette régularité signifie que les ovaires fonctionnent bien, que l’utérus est présent et surtout que la commande des ovaires est efficace.

Attention !

Chez la jeune fille, la commande des ovaires est fonctionnelle dès les premiers cycles. Il peut y avoir ovulation et donc grossesse en cas de rapport sexuel à partir de l’apparition des règles. Il faut prévenir les adolescentes et aborder les différents modes de contraception avant la survenue des premières règles.

En même temps, mais cela se voit moins, la vulve et le vagin se développent pendant que l’utérus (surtout le corps utérin) et les ovaires augmentent de volume. Dans les ovaires, les ovules (et un jour futurs embryons quand il y aura rencontre avec un spermatozoïde) mûrissent progressivement. Le col de l’utérus commence à sécréter de la glaire qui ressemble à du blanc d’œuf.

Les autres manifestations de la puberté, secondaires à la fabrication des hormones sexuelles, sont psychologiques. En effet les modifications physiques interrogent la jeune fille qui d’enfant devient femme. Elle ressent des émotions nouvelles envers ses parents (rivalité visà-vis de sa mère, séduction du père), désir d’indépendance vis-à-vis des deux parents. Les relations avec ses camarades changent aussi, en particulier avec les garçons. Elle devient sujet et objet de désirs érotiques. C’est le temps des premiers coups de cœur. L’adolescente (du latin adolescens : qui grandit) est dans une position inconfortable entre le monde de l’enfant et celui de l’adulte : elle doit accepter ces changements physiques importants pour elle-même et pour son entourage. Elle va revendiquer un espace d’intimité (surtout en ce qui concerne son corps) générateur d’une pudeur inédite. Elle est aussi vulnérable et peuvent apparaître des difficultés scolaires, des troubles du sommeil ou des conduites à risque : alcoolisation, usage de drogues, fugues… Des troubles graves peuvent survenir pour « gommer » ces changements de la puberté, comme l’anorexie qui entraîne amaigrissement et absence de règles (voir page 95).

La fin de l’adolescence se situe vers 17-20 ans, après les dernières étapes du développement physique. C’est à cette période que l’identité sexuelle et la capacité de relations intimes affectives et sexuelles sont acquises après quelques « expériences » plus ou moins « réussies ». En France, l’âge moyen des premiers rapports sexuels se situe autour de 17 ans. Enfin, il faut rappeler que, si la majorité légale est à 18 ans, la majorité dite sexuelle est à 15 ans révolus. Ce qui veut dire que la loi reconnaît au mineur de 15 ans révolus le droit d’un consentement libre à des relations sexuelles. Toute personne ayant des relations sexuelles avec une fille de moins de 15 ans peut être poursuivie pour agression sexuelle.

Quels sont les éléments qui déclenchent la puberté ?

C’est une question mal résolue. Vers l’âge de 8 à 10 ans, certains neurones se mettent à sécréter une hormone, la GnRH (voir chapitre 1). L’alimentation, le poids et l’activité physique jouent des rôles importants dans le déclenchement et le maintien de cette commande ovarienne. La graisse du corps est capable de fabriquer des signaux qui vont aller vers la base du cerveau (l’hypothalamus) pour déclencher la commande des ovaires.

Comment lui parler des premières règles ?

Avant l’arrivée des premières règles, les jeunes filles sont considérées comme « innocentes ». La transformation progressive de leur corps est non consciente. Elles ont parfois une absence de pudeur.

Lorsque l’enfant grandit beaucoup, que les seins ou les poils commencent à pousser, les parents savent que les règles vont apparaître. Il faut donc en parler et préparer avec l’adolescente leur arrivée et les possibles douleurs. C’est souvent le rôle de la mère, mais parfois aussi du père, avec la crainte de ne pas savoir choisir le bon moment. Les parents peuvent se fonder sur ce qu’ils savent : l’âge des premières règles de la mère, de la grande sœur (même si ce n’est pas toujours vérifié). Ce n’est pas toujours simple car, à la reconnaissance des signes de puberté comme la poussée des seins, des poils, les jeunes filles peuvent éprouver un sentiment de honte, et le dialogue devenir difficile.

Les parents doivent essayer de trouver le « bon moment » pour en parler à l’occasion d’un événement de classe (une amie qui avait des règles douloureuses), un film, une question posée par un autre enfant de la famille pour évoquer avec ces jeunes adolescentes, l’anatomie, le fonctionnement du cycle (voir chapitre 1). Il faut en parler simplement comme on parle d’autres fonctions, comme la digestion ou la vue. L’étude du livre des sciences du vivant peut être...

Chapitre 4

La femme de 18 à 50 ans

L’importance d’une surveillance gynécologique régulière

Les femmes viennent consulter :

soit en raison de symptômes (douleurs du bas-ventre, pertes vaginales malodorantes ou non, démangeaisons (prurit), saignements en dehors des règles, règles hémorragiques, douleurs lors des rapports sexuels…). L’examen gynécologique permet le plus souvent d’en trouver l’origine ;

soit régulièrement de façon préventive.

Même si tout va bien, un exameàn annuel est conseillé car l’appareil génital féminin est situé en grande partie à l’intérieur du corps et certaines maladies peuvent évoluer sans symptômes. C’est de la médecine préventive. Environ 80 % des femmes acceptent cette surveillance gynécologique régulière.

Au cours de la période de 18 à 50 ans, la femme consulte d’abord pour la contraception, puis la surveillance des grossesses, et ensuite pour la surveillance de la ménopause. L’examen des seins, qui fait partie de l’examen gynécologique, permet de vérifier l’absence de lésion cutanée, de nodule, d’écoulement du mamelon, de ride ou de rétraction de la peau sous forme de capiton, de l’absence de ganglions sous l’aisselle (adénopathie axillaire) ou au-dessus de la clavicule (sus-claviculaire).

Le premier examen

Le premier examen gynécologique est généralement fait dans le cadre d’une demande de contraception. Il n’est pas obligatoire avant une première contraception, surtout si la jeune femme n’a pas encore eu de rapports. Lors de cette première consultation, il est important que le médecin explique son déroulement et son intérêt, ce qui permet d’établir une relation de confiance. L’examen gynécologique n’est pas réalisé si la femme est vierge. Il pourra être fait lors des visites suivantes et sera facilité par le fait que la jeune femme aura déjà eu des rapports. Parfois, le médecin prescrira une pilule, par exemple pour diminuer (voire faire disparaître) les douleurs des règles ou avoir des cycles plus réguliers.

Lors de la prise de rendez-vous, il est préférable de calculer la date pour tomber en dehors de la période des règles.

L’examen gynécologique

Table d’examen gynécologique

L’examen commence par un entretien et un examen général avec prise de tension artérielle, poids, examen de la peau… La patiente se déshabille ensuite en commençant par les vêtements du bas du corps, les vêtements du haut pouvant être retirés secondairement, et s’allonge sur une table d’examen, les talons reposant sur des étriers ou les jambes reposant sur des appuis-jambes le plus souvent.

Le médecin (généraliste ou gynécologue) ou la sage-femme examine les seins et les organes génitaux en commençant par palper le ventre. Il donne les conseils nécessaires pour que la patiente participe activement au dépistage des lésions mammaires en effectuant une autopalpation.

L’autopalpation des seins

Avec la main bien à plat, il faut effectuer des mouvements circulaires afin de s’assurer qu’il n’existe pas de « boule ». On associe à cette autopalpation une inspection devant un miroir de l’aspect des seins lors de la montée et de la descente des bras. On s’assure ainsi que la peau bouge bien avec les mouvements. L’existence d’une tuméfaction, d’un écoulement, d’une ride ou d’un pli sur le sein doit faire consulter un médecin.

Le médecin ou la sage-femme examine la vulve. Avec la main gantée, il mobilise les replis des petites lèvres et de la vulve pour s’assurer de l’absence de lésion. Il cherche à détecter des rougeurs, des lésions érosives ou en relief, des pertes, des kystes ou tout autre problème nécessitant des soins médicaux. Le médecin insère ensuite un spéculum (il en existe de différentes tailles, le plus souvent en plastique à usage unique ou en métal). Il écarte délicatement les petites lèvres pour l’introduire doucement dans l’axe du vagin. Il écarte lentement les « valves » du spéculum afin de voir le fond du vagin où se situe le col de l’utérus. Cet examen n’est pas douloureux mais la femme doit être bien décontractée. Le médecin observe les parois vaginales et procède au frottis. En dépistage systématique, l’examen du frottis est effectué généralement tous les 3 ans entre 25 et 65 ans.

Après avoir retiré le spéculum, le médecin fait un toucher vaginal : il pose une main sur le ventre et introduit délicatement un ou deux doigts (protégés par un doigtier ou un gant) de l’autre main dans le vagin. Il peut ainsi palper l’utérus et les annexes (les ovaires de taille normale ne sont généralement pas perçus). Normalement, cet examen est indolore mais nécessite également une complète décontraction des muscles abdominaux et pelviens.

Le frottis

L’examen au spéculum et la réalisation du frottis

Le frottis est le moyen de dépistage des lésions précancéreuses et des cancers du col de l’utérus. Il peut également faire le diagnostic de certaines infections vaginales. Les lésions cancéreuses du col de l’utérus surviennent à la suite d’une infection sexuellement transmissible à papillomavirus humain (HPV). Ces virus, très fréquents, s’attrapent facilement lors des contacts sexuels. Un frottis anormal correspond à une infection par le virus HPV. Dans 80 % des cas, les femmes guérissent spontanément de l’infection. Mais dans 10 % des cas, le virus persiste et pourrait provoquer, en l’absence de traitement, des lésions évoluant vers un cancer quelques années plus tard (voir chapitre 8).

Le frottis est un examen rapide et indolore. Le médecin utilise une petite brosse ou une spatule pour prélever des cellules par de légers frottements au niveau du col. Les prélèvements sont adressés à un laboratoire qui en fait l’analyse dans le mois qui suit. Les résultats sont envoyés au médecin et à la patiente par le laboratoire. Il est convenu, en général, que le médecin ne recontacte la patiente qu’en cas de résultat anormal.

Les femmes concernées par ce dépistage sont celles âgées de 25 à 65 ans ayant une activité sexuelle. La régularité des frottis est indispensable pour que le dépistage du cancer du col de l’utérus soit efficace, car les cellules anormales peuvent mettre un certain temps à apparaître. Les deux premiers frottis sont réalisés à un an d’intervalle, pour éviter les faux négatifs puis généralement tous les trois ans jusqu’à au moins 65 ans.

Une vaccination anti-HPV, très efficace, est actuellement proposée entre 11 et 14 ans. Il existe un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus en sachant que la vaccination sera d’autant plus efficace que la jeune femme n’a pas eu d’infection au HPV. Cette vaccination est remboursée par la Sécurité sociale (voir chapitre 7).

Se...

Chapitre 5

Après 50 ans

Qu’est-ce que la ménopause ?

La ménopause est l’arrêt des règles qui survient vers la cinquantaine, en moyenne en France à 52 ans avec des variations entre 48 et 56 ans. Elle correspond à l’arrêt du fonctionnement hormonal des ovaires. Les règles viennent du fait de la maturation tous les mois d’un follicule (voir chapitre 1). Lorsqu’il n’y a plus d’ovocytes dans l’ovaire, il n’y a plus de règles. Pour parler de ménopause, il est d’usage d’attendre un an après l’arrêt des règles. Cependant, il faut savoir que l’ovaire peut « re-fonctionner » pendant des périodes courtes après un an sans règles (aménorrhée) de la ménopause. C’est ce que l’on appelle la résurgence folliculaire.

La ménopause peut être plus précoce dans certaines familles (hérédité ?), en cas de tabagisme, d’ablation de l’utérus en conservant les ovaires, de malnutrition (cela se voit dans les pays en développement). À l’inverse, elle peut être plus tardive dans certaines familles, mais aussi dans les pays à hauts revenus, et en cas d’obésité.

L’âge de la ménopause ne varie pas avec l’âge de la puberté, le nombre d’enfants, l’âge de la dernière grossesse, la prise ou non de pilule, la pratique ou non de techniques de procréation médicalement assistée (induction de l’ovulation, FIV).

La préménopause est la période qui précède l’arrêt des règles, au cours de laquelle les cycles deviennent irréguliers. On parle véritablement de ménopause un an après l’arrêt des règles.

La périménopause est la période qui précède l’arrêt des règles, l’arrêt des règles et l’année suivant cet arrêt. Elle peut être marquée par des irrégularités menstruelles et des signes de ménopause avant même l’arrêt définitif des règles. Sa durée est très variable d’une femme à l’autre.

Ménopause, préménopause et périménopause

On parle de ménopause précoce ou mieux d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) pour les femmes ménopausées avant l’âge de 40 ans.

FAQ

J’ai 51 ans et je prends toujours la pilule. Comment vais-je savoir si je suis ménopausée ?

Les hémorragies à l’arrêt de la plaquette de pilule ne sont pas de « vraies règles », mais viennent de l’arrêt de prise d’hormones. Il faut donc arrêter de prendre la pilule. Le risque de grossesse est pratiquement nul à 51 ans. Vous verrez alors que vous n’avez pas vos règles le mois suivant l’arrêt de la pilule et peut-être verrez-vous apparaître des bouffées de chaleur. Si les règles sont toujours présentes, c’est que vous n’êtes pas ménopausée et qu’il faut attendre. La ménopause peut être tardive !

Les signes de la ménopause

Les signes avant-coureurs de la ménopause sont fréquents :

le raccourcissement des cycles, par exemple les règles surviennent tous les 25 jours au lieu des 28 habituels ;

leur irrégularité : les règles sautent un mois ;

des seins tendus, douloureux avant les règles et/ou un ballonnement abdominal en rapport avec l’absence de progestérone.

Avec l’absence de règles, les signes suivants confirment la ménopause :

Les bouffées de chaleur ou bouffées vasomotrices (BVM) peuvent survenir au cours de la journée ou de la nuit. Elles se déroulent classiquement en trois phases. Une première phase inconstante, appelée aura ou prodrome, consiste en la survenue de frissons, de tremblements, de malaise et/ou de vertiges. Une deuxième phase avec sensation de chaleur débute au niveau du thorax et des épaules puis s’étend au cou et à la face avec l’apparition de rougeurs et de sueurs. Vient enfin la phase de résolution avec hypersudation, palpitations et retour à l’état normal.

Les sueurs nocturnes peuvent survenir de façon isolée sans bouffées de chaleur. Elles ont tendance à réveiller la femme.

Les troubles génito-urinaires avec essentiellement la sécheresse vulvo-vaginale, surviennent et s’aggravent avec le temps. Ils occasionnent des douleurs lors des rapports sexuels et par voie de conséquence une diminution du plaisir et du désir.

La femme peut également se plaindre de :

troubles urinaires : infections et irritations urinaires, gêne pour uriner et impériosités mictionnelles ;

douleurs articulaires : elles sont fréquentes, peuvent toucher toutes les articulations avec « dérouillage matinal » ;

troubles du sommeil par effet dit « domino », secondaires au réveil nocturne engendré par les bouffées vasomotrices ;

fatigue ou asthénie ;

perte d’attention ;

tendance dépressive ;

pertes de mémoire ;

troubles de l’humeur avec un caractère irritable ;

variations pondérales, pas tant la prise de poids qui est habituellement progressive que la redistribution des graisses qui ont tendance à se déposer sur le ventre. On parle de répartition androïde (comme pour l’homme) des graisses.

Ces troubles sont liés à la diminution des œstrogènes, responsables des troubles : bouffées de chaleur, crises de sueurs, sécheresse vagino-vulvaire, troubles urinaires, douleurs articulaires. Bouffées de chaleur et crises de sueurs peuvent disparaître spontanément au bout de 2 ans. La sécheresse vagino-vulvaire, les troubles urinaires et les douleurs articulaires persisteront et pourront s’aggraver.

Mis...

TROISIÈME PARTIE

LES TROUBLES
ET MALADIES
GYNÉCOLOGIQUES

ANNEXES

Table des vidéos

Des règles plus abondantes

Arrêter la pilule de temps en temps ?

Quelle surveillance quand on prend la pilule ?

Mise en place d’un stérilet

Des saignements entre les règles

Traitement de la ménopause et risque de cancer du sein

Ovulation douloureuse

Fibrome utérin : que faire ?