QUE SAIS-JE ?

Les psychothérapies

BERNARD BRUSSET

Psychiatre et psychanalyste,
membre de la Société Psychanalytique de Paris

Professeur émérite de l’Université René-Descartes

Deuxième édition mise à jour

6e mille

978-2-13-061031-1

Dépôt légal — 1re édition : 2003

2e édition mise à jour : 2005, juillet

© Presses Universitaires de France, 2003
6, avenue Reille, 75014 Paris

Introduction

Si l’on admet la définition du dictionnaire, il faut entendre par psychothérapie « toute thérapeutique par des procédés psychiques », le terme de « psychique » s’appliquant à « ce qui concerne l’esprit, la pensée en tant que principe auquel on rattache une catégorie de faits d’expérience ».

Depuis l’origine des temps, bien avant que le terme de « psychothérapie » ne soit créé à la fin du XIXe siècle, diverses pratiques d’aide psychologique avaient cours. Elles étaient liées à la médecine, à la religion ou aux croyances qui attribuaient à des sorciers un pouvoir thérapeutique par des techniques et des rites. Ces pratiques sociales étaient et demeurent étroitement tributaires de la culture, qu’il s’agisse du chamanisme, de la direction spirituelle de l’Occident chrétien, de certains aspects des médecines traditionnelles ou de l’activité des guérisseurs, des sorciers et des magiciens en tout genre. Les développements récents de l’anthropologie sociale et de l’ethnopsychiatrie en ont montré la diversité et la richesse dans leurs rapports aux croyances et aux mythes.

Le développement de la médecine scientifique n’empêche pas la dimension psychothérapique de toute pratique de soin. Elle persiste, à divers degrés, dans toutes les spécialités médicales et paramédicales, même si leur aspect technique dissimule la participation de leur efficacité symbolique. Celle-ci explique aussi l’effet placebo des médications.

L’autonomie progressive de la psychothérapie proprement dite est liée à la découverte des pouvoirs de la suggestion hypnotique. L’hypnose thérapeutique est née au XVIIIe siècle des méthodes de Mesmer fondées sur le « magnétisme animal » par déplacement métaphorique du magnétisme minéral, dans une nouvelle version du « fluide » dont le thème se trouve déjà dans le chamanisme, la médecine indienne ayurvédique et la médecine chinoise. Venu de Vienne, ce médecin allemand, auteur d’une thèse sur l’influence des planètes sur le corps humain, s’installe à Paris en 1778 et y fait fortune. Un déclin relatif de la croyance aux phénomènes de possession démoniaque et de guérison par exorcisme religieux laissa place aux théories prétendument scientifiques des mystérieuses forces psychiques par référence à la gravitation des astres (mais, dès la fin du Moyen Âge, l’astrologie était censée expliquer l’influence des planètes sur les hommes). Or ces forces pouvaient être utilisées pour guérir les maux les plus divers.

La déraison, qui définit la folie à l’Âge classique, pouvait, activée et stimulée dans le cadre d’une méthode précise, être mise au service du traitement. La pratique de Mesmer associait de multiples ingrédients : outre le baquet magnétique, la musique, les phénomènes de groupe, la suggestion, les massages, les contacts corporels sur les organes malades, l’utilisation de son fluide magnétique par sa baguette, etc. La libération en l’homme de l’« animalité » dans un état de transe produisait des convulsions, des effets spectaculaires difficilement contrôlables et susceptibles de transgresser la morale (notamment sexuelle). D’où, après enquête royale, l’interdiction de la méthode du baquet de Mesmer jugée non scientifique et licencieuse.

Dès 1843, le chirurgien écossais J. Braid, informé des idées de Mesmer, avait définit l’« hypnotisme » à partir du sommeil somnambulique comme un état de conscience voisin du sommeil qui pouvait être expliqué physiologiquement par la fatigue de la perception visuelle. Par la suite, il prit en compte la concentration mentale et la suggestion. Sa « neurohypnologie », montrant l’importance de la suggestibilité de l’hypnotisé, contestait la croyance en l’existence d’un fluide magnétique venant de l’hypnotiseur. Néanmoins, l’expression « magnétisme animal » garda longtemps son aura magique au sein d’un phénomène culturel durable.

L’hypnose thérapeutique est née en Europe à la fin du XIXe siècle. Elle a eu un grand développement dans le vain espoir de donner un statut rationnel et scientifique à des pratiques thérapeutiques magiques. Le spectacle donné devant un vaste public par Charcot (1825-1893) supposait la complaisance des hystériques hospitalisées à La Salpêtrière. Néanmoins ces présentations témoignaient du pouvoir de la suggestion et elles permettaient de distinguer la pathologie somatique, neurologique, de la pathologie névrotique. Le but n’était pas un éventuel effet thérapeutique mais le développement sémiologique de la neurologie. Il confia à Janet l’étude scientifique de l’hypnose dans le premier laboratoire français de psychologie expérimentale.

La pratique thérapeutique de l’hypnose dans des conditions plus strictes montrait que l’effet dépendait des dispositions vis-à-vis du désir de l’hypnotiseur et d’une certaine autohypnose (J. Delbœuf, 1885). La complaisance, pouvant être inconsciente, est différente de la simulation. Ainsi a émergé, outre une première intuition de l’importance de ce qui deviendra en psychanalyse le transfert, l’idée centrale en psychothérapie de la nécessaire collaboration du patient et du thérapeute.

I. Bernheim de Nancy, dénonçant le caractère artificiel des guérisons obtenues par suggestion hypnotique, a défini l’hypnose (en 1886) comme un cas particulier de la suggestion : « L’acte par lequel une idée est introduite dans le cerveau et accepté par lui. » La référence au fonctionnement cérébral, réflexe et automatique, c’est-à-dire à l’inconscient cérébral réflexologique, témoignait du souci de faire science. Mais l’effet de l’hypnose supposait une représentation-adhésion se traduisant en acte, sauf inhibition contraire, de sorte qu’il fallait admettre une disposition psychologique : la suggestibilité. Bernheim, en opposition à Charcot, ne la considérait pas comme pathologique et liée à l’hystérie (donc à la dégénérescence), mais comme une potentialité universelle ayant des degrés divers. En résultait une théorie générale du lien interhumain à l’œuvre dans les couples, les groupes, dans le lien éducatif comme dans l’adhésion aux croyances. Ainsi, Bernheim a substitué à la notion d’efficacité de l’hypnose dans l’hystérie celle de « suggestibilité ». On doit à cet auteur l’utilisation du terme de « psychothérapie » (emprunté au Britannique Hack Tuke). Il a promu les 0psychothérapies suggestives, avec ou sans hypnotisme, qui ont suscité d’immenses espoirs de traitement des maladies nerveuses, des douleurs, des inversions sexuelles, de l’alcoolisme, etc. Dans son sillage, Coué, né en 1857, pharmacien à Troyes, a rendu célèbre l’autosuggestion désignée comme « la méthode Coué ».

Pour Janet (1889) aussi, la suggestion déborde le cadre restreint de l’hypnose. Il la définit comme « l’influence d’un homme sur un autre qui l’exerce sans l’intermédiaire du consentement volontaire ». Elle peut permettre le retour des souvenirs qui sont à l’origine des symptômes névrotiques. Mais ceux-ci, selon lui, surviennent du fait de déficits imputables à la dégénérescence, dans la fonction du réel (psychasthénie et obsessions) ou dans la synthèse psychique (rétrécissement du champ de la conscience et dissociation hystériques). La thèse de la dissociation des états de conscience a connu ensuite de nombreux développements. Le traitement par l’« analyse psychologique » vise à substituer à l’image actualisée d’une scène traumatique une scène anodine, même si c’est une contre-vérité. Le but de la suggestion hypnotique est donc de supprimer l’image mentale en lui en substituant une autre. Outre l’hypnose, la pratique psychothérapique de Janet se caractérisait par la relation seul à seul, l’anamnèse aussi complète que possible en notant exactement les paroles du patient, d’où des observations abondantes mais sans grande théorisation. Freud, constatant les qualités intellectuelles et morales de ses patientes hystériques, a vivement contesté cette conception qui limitait singulièrement les ambitions thérapeutiques et réduisait l’inconscient au subconscient des philosophes.

Avec l’essor de la psychanalyse, la pratique de l’hypnose thérapeutique a quasiment disparu. En France, elle ne réapparut qu’en 1950 de façon marginale et vivement contestée. Selon Chertok (1989), il s’agit d’« un quatrième état de l’organisme, actuellement non objectivable (à l’inverse des trois autres : veille, sommeil, rêve) : une sorte de potentialité naturelle, de dispositif inné prenant ses racines jusque dans l’hypnose animale, caractérisé par des traits qui renvoient apparemment aux relations prélangagières de l’enfant, et se produisant dans des situations où l’individu est perturbé dans ses rapports avec l’environnement ». Mais, aux États-Unis, dès 1933, les recherches de Hull à l’Université de Yale lui redonnèrent une légitimité scientifique et son élève M. H. Erickson, séduit par l’idée des ressources de l’inconscient manifestées par la modification des états de conscience, en vint à des pratiques qui, comme nous le verrons ci-dessous, débordèrent largement le cadre de l’hypnothérapie (la « nouvelle hypnose » ).

Chapitre I

De l’hypnose à la psychanalyse

Freud est venu à Paris en 1885-1886 et à Nancy en 1889, mais, dès 1881-1882, l’étude des effets de la pratique de l’hypnose thérapeutique chez les hystériques a conduit Breuer à la méthode hypno-cathartique. La remémoration sous hypnose d’un événement traumatique antérieur et l’« abréaction » des affects qui lui correspondent (les larmes, la colère, etc.), jusque-là non déchargés, inconscients ou détournés dans le somatique, entraînait, au moins provisoirement, la disparition des symptômes hystériques. (La méthode contemporaine du « cri primal » se fonde également sur ce modèle de l’abréaction.) Le progrès par rapport aux effets labiles de la suggestion l’a amené, dans le cas d’Anna O., à utiliser ses états d’autohypnose pour l’inciter à parler : la « cure de parole » en présence de Breuer, et seulement avec lui, avait des effets de purgation, de catharsis, qui devinrent le but du traitement et la condition de son efficacité.

En 1889, Freud, lassé des échecs de l’hypnose, adopta avec Emmy von N. la méthode de Breuer et en vint à la modifier et à substituer à l’« analyse hypnotique » la « technique de concentration » en vue de la remémoration de la scène traumatique qui selon lui, contre Breuer, était de nature sexuelle. Freud parle alors de l’analyse psychique. Le terme de « psychanalyse » n’apparut qu’en 1893. La psychanalyse est née, ensuite, du renoncement à l’hypnose. Le livre Études sur l’hystérie, publié par Freud et Breuer en 1895, montre bien le débat entre les deux auteurs. Ils sont d’accord sur l’explication des symptômes hystériques par la réminiscence inconsciente des traumatismes sexuels de l’enfance et du traitement par la remémoration, mais Breuer donne un grand rôle aux états hypnoïdes, aux états modifiés de conscience (non sans rapport avec les phénomènes de « dissociation » décrits par Janet), pour obtenir la décharge des affects bloqués, la catharsis, alors que Freud insiste sur la parole, le transfert, les résistances, ce qui deviendra « la disposition au transfert » des névrosés caractérisant les psychonévroses de défense.

Dans le cas d’Emmy von N., on voit bien les raisons qui l’amenèrent à renoncer à ce qu’il appelle l’« analyse hypnotique » et aussi aux diverses manipulations qu’il y associait initialement. L’exigence de sa patiente de la laisser parler et son acceptation d’une écoute attentive allaient à contre-courant de toute la tradition des traitements médicaux : elle avait des « rituels verbaux de protection » : « Ne me touchez pas, ne parlez pas... », et elle exprima le besoin de poursuivre jusqu’au bout ses récits sans être interrompue par Freud sous peine de l’échec du traitement. Il faut dire que l’activisme thérapeutique de l’époque imposait à Emmy von N., pendant sept semaines en maison de santé, l’hypnose (l’« analyse hypnotique ») deux fois par jour, même pendant les vacances, mais aussi le chloral, les massages, l’hydrothérapie, la faradisation (le passage d’un courant électrique dans une jambe siège d’une anesthésie hystérique), les conseils, le chantage à l’expulsion de la maison de santé, l’injonction sous hypnose qu’elle demande ce qu’elle refusait à l’état conscient. Le but de l’hypnose était de poursuivre activement une enquête quasi policière pour établir le rapport entre les symptômes et les souvenirs d’événements traumatiques afin d’obtenir la catharsis. Mais nombreux étaient les échecs, les nouveaux symptômes, les accès d’angoisse.

À l’époque, Freud décrit ce que l’on peut considérer comme les principes et les ressorts de la psychothérapie : « Ensuite nous spéculons sur l’intérêt intellectuel que suscite, au bout de peu de temps, chez le malade, ce travail. En lui fournissant des explications, en lui révélant le monde merveilleux des processus psychiques que de semblables analyses nous ont permis nous-mêmes de connaître, nous transformerons notre patient en collaborateur et l’amènerons à s’étudier lui-même avec l’intérêt objectif propre aux chercheurs. C’est ainsi que nous parviendrons à étouffer une résistance fondée sur l’affectivité. Enfin, et c’est là notre plus puissant levier, nous essayerons, après avoir deviné les motifs de cette défense, de ravaler ces derniers ou même de les remplacer par d’autres, plus puissants qu’eux. Ici sans doute cesse la possibilité de mettre en formules la pratique psychothérapique. Nous agissons, autant que faire se peut, en instructeur là où l’ignorance a laissé quelques craintes, en professeur, en représentant d’une conception du monde, libre, élevée, et mûrement réfléchie, enfin en confesseur qui, grâce à la persistance de sa sympathie et de son estime une fois l’aveu fait, donne une sorte d’absolution. Dans la mesure où le permettent l’intérêt que suscite en nous le cas considéré et notre propre personnalité, nous cherchons à venir humainement en aide à notre patient » (p. 228).

C’est avec le cas de Dora, quelques années plus tard (1901, publié en 1905), que Freud en vint à définir le transfert dans la cure et à lui donner la plus grande importance. La psychanalyse est vraiment constituée à partir de là. Il y revint à plusieurs reprises de nombreuses années plus tard pour tenter de comprendre les raisons transférentielles de l’interruption de la cure par Dora. La référence à l’hypnose et à la suggestion change de statut : il ne s’agit plus de l’injonction autoritaire ou séductrice par l’hypnotiseur, induisant la passivité et la dépendance relatives de l’hypnotisé, mais du phénomène lui-même, en tant qu’autohypnose incluant le thérapeute. Freud écrit en 1916-1917 que la suggestibilité décrite par Bernheim comme un fait fondamental « n’est rien d’autre que le penchant au transfert pris dans un sens un peu trop restreint, si bien que le transfert négatif n’y trouvait pas sa place... Il n’a pas reconnu la dépendance de la « suggestibilité » par rapport à la sexualité, à l’activité de la libido. Et nous devons nous rendre compte que, dans notre technique, nous n’avons abandonné l’hypnose que pour redécouvrir la suggestion sous la forme du transfert » (OC, XIV, p. 462-463).

La critique de l’hypnose est des plus nettes : « La thérapie hypnotique cherche à masquer et à maquiller quelque chose dans la vie d’âme, la thérapie analytique cherche à dégager et à enlever quelque chose. La première travaille comme une cosmétologie, la seconde comme une chirurgie. La première utilise la suggestion pour interdire les symptômes, elle renforce les refoulements mais laisse par ailleurs inchangés tous les processus qui ont mené à la formation du symptôme. La thérapie analytique, elle, porte son attaque plus en avant, en direction de la racine, dans les conflits dont procèdent les symptômes, et elle se sert de la suggestion pour modifier l’issue de ces conflits. La thérapie hypnotique laisse le patient inactif et inchangé... » (p. 467). Cette critique peut être étendue à beaucoup d’autres formes de psychothérapie.

La demande des patientes de Freud de les laisser parler, au lieu de chercher à agir sur elles, a été décisive dans la découverte des manifestations de l’inconscient lors de l’association libre des idées. Il n’était plus question de la suggestion par l’imposition de la volonté du thérapeute mais de la remémoration des traumatismes sexuels infantiles. L’écoute psychanalytique rendait possible l’interprétation des résistances, celle des rêves et la mise au jour des fantasmes constitutifs de la réalité psychique. En étudiant les effets de la méthode et ses difficultés dans le traitement des hystériques, Freud a ensuite observé la puissance des phénomènes de transfert et le rôle des fixations de la sexualité infantile (dont le complexe d’Œdipe) dans la genèse des symptômes névrotiques, dans les rêves et dans la psychopathologie de la vie quotidienne (actes manqués, lapsus, oublis, etc.). À partir de l’étude des phénomènes de refoulement et de retour du refoulé dans la clinique et en lui-même, il a construit la théorie du déterminisme inconscient qui donne fondement théorique à la psychanalyse : l’inconscient comme facteur de distorsion des intentionnalités conscientes du sujet. La théorie de l’appareil psychique en résulte. En 1925, Freud en est venu à définir la psychanalyse comme moyen d’investigation, type de traitement et savoir anthropologique nouveau. De la théorie de l’inconscient pulsionnel (et non plus cérébral ou cognitif) est née toute une conception du psychisme humain, de sa genèse et de sa structure.

Le cadre de la méthode a été constitué petit à petit pour faciliter la mise en jeu de la règle fondamentale de l’association libre des idées à laquelle correspond l’attention flottante de l’analyste – et, par là, le développement du processus analytique. La névrose de l’adulte se trouve transposée en névrose...