Michel Personne et Richard Vercauteren

Accompagner les personnes âgées fragiles

Formes et sens de l'accompagnement

2009

Présentation

Notre société se focalise aujourd'hui sur les handicaps, les dépendances, la perte d'autonomie, les déficiences de la personne âgée en désignant cette population sous le vocable « personne fragilisée ». Le terme d'accompagnement est récemment apparu dans les champs sanitaire et médico-social : en quoi se distingue-t-il de la « prise en charge » aux connotations plus médicales ? Qu'attend-on aujourd'hui de l'accompagnement ? Quelles sont les bases éthiques qui le fondent ? Comment se met-il en place dans le quotidien et dans les temps de crise ? Les auteurs soutiennent ici une conception active de l'accompagnement construit autour d'un échange entre une personne aidée et une personne aidante. Dans les réponses nouvelles qu'ils développent dans cet ouvrage, ils interrogent les comportements des professionnels et ceux de l'environnement des personnes âgées fragiles. En s'appuyant sur une observation fine des différents acteurs impliqués, ils décrivent ce que pourraient être l'entraide intergénérationnelle, la formation, la transdisciplinarité comme éléments qui contribuent à un accompagnement - et non une prise en charge - de qualité.

Ouvrage de
Michel Personne et Richard Vercauteren

Copyright

© ERES, Toulouse, 2012.

ISBN numérique : 9782749217574

ISBN papier : 9782749211459

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Table

Introduction. Construction des formes d'accompagnement

1. Accompagner : l'histoire révélatrice d'un sens humain

Une signification qui peut être à l’origine de certaines images de la vieillesse

L’accompagnement dans le cadre des projets personnalisés et de l’individualisation

2. Qu'attend-on aujourd'hui de l'accompagnement ? Le support législatif

Expression de l’accompagnement dans la loi de 2002

Des tendances émergentes

3. Sens de la fragilité dans l'accompagnement de la personne âgée

Approche de deux notions complémentaires : fragilité, vulnérabilité

De la fragilisation à la fragilité

Fragilité et construction d’une blessure

Place de l’éthique dans l’accompagnement de la personne fragile

4. Crises ou traumatismes : place de l'accompagnement

L’accompagnement de la personne âgée pour positiver les effets de la crise

Crise et nœud temporel

Différencier accompagnement et prise en charge

La iatrogénie

5. Viser l'autonomie : du chimique à la perspective intersubjective

Logique d’autonomie : les coordinations intersubjectives

Positionnement de l’environnement et des représentations dans l’accompagnement

Désarrois extrêmes

Place du développement relationnel

Santé et bien-être face aux conduites inhabituelles

Les conduites inhabituelles

6. Répétition et routines

Principe

L’adaptabilité

Les trois périodes

7. Méthodologie d'évaluation et accompagnements émancipateurs

Incohérence d’un système focalisé sur la dépendance

Incapacité permanente

S’imposer à autrui et demandes de dépendance

L’évaluation des dynamiques individuelles

L’évaluation8 crée une équipe et un projet

La dynamique temporelle « normale »

Au-delà du besoin, la mise au jour de contradictions

Au-delà du besoin, « l’anxiété du moi pour soi »

Le handicap : terme incomplet

8. Relations prothétiques et formes d'accompagnement dans l'espace

Les formes spatiales des relations

La spatialité du corps propre

L’espace n’est pas un contenant mais un lieu d’aide

La coordination de la vision et de l’action

L’oscillation vers le niveau optimal de développement

Garder la plasticité d’ajustement

Corps et psychologie de la relation

9. Prévention et accompagnements de pathologies : le dépassement des territoires

Première forme de prévention : la qualité du regard

Deuxième forme de prévention : la vision périphérique

Au-delà de la matérialité

10. Valeurs d'accompagnement

Le dialogue accompagnant

La valorisation de l’implication

Le tissage de lien

L’incertitude constructive

Le passage au concept

Interaction et affordance

11. La logique d'action en situation difficile

Un traumatisme évitable

Trois formes d’accompagnement

Comment la plainte supplée au manque d’activité

Le symptôme comportemental comme moyen d’expression

Bibliographie

Introduction. Construction des formes d’accompagnement

La fragilité n’est pas seulement la conséquence de maladies chroniques ; elle est aussi caractéristique des personnes très âgées qui traversent une crise, qui subissent dans leur vie relationnelle des traumatismes vécus comme autant de plaies ou de blessures non guérissables, accentuant les angoisses. La multiplication des facteurs organiques et existentiels intensifie l’affaiblissement, limite les réponses et nécessite l’accompagnement du milieu social. Les aidants naturels, les personnes qualifiées, participent à réduire la vulnérabilité.

Pour qu’il y ait accompagnement, il faut que l’affaiblissement soit reconnu, nommé et accepté de telle manière qu’il porte un nom. La vulnérabilité est le motif des relations avec les personnes fragilisées. Cependant, l’accompagnement concerne aussi les personnalités vulnérables même lorsqu’il n’y a pas d’affaiblissement personnel particulier mais que le tissu social s’est étiolé. Ces circonstances indépendantes de la santé sont la cause de grandes fragilités lorsque les bouleversements sociaux affectent l’univers proche. Néanmoins, les situations de vulnérabilité découlent le plus souvent d’affaiblissements successifs, en particulier des polypathologies que l’on rencontre à ces âges.

Un accompagnement est de qualité lorsque l’entourage à la fois est préoccupé et adopte une attitude adéquate. Il a la préoccupation de l’autre, fragilisé, mais il reste vigilant, conscient que le vieillissement n’est jamais seulement celui de l’autre mais que c’est aussi le sien. La dialectique du développement réciproque anime les jeunes et les âgés. Elle est le ferment des rencontres et facilite l’accompagnement de typologies différentes, en famille, mais surtout en établissement.

Le souci de l’autre est présent dans l’ensemble des professions de santé. Savoir s’il est partagé de la même manière par tous est un questionnement récurrent. Il anime la vie des établissements où les intérêts des participants sont divergents, depuis les données techniques jusqu’aux soucis concernant les patients ou les résidents.

L’accompagnement réussi tient à la résolution de ces détails à la fois complexes et ténus ; les solutions ne se structurent pas sur l’espoir de guérison mais sont recherchées sur la base d’un travail en commun. Cette dynamique est semblable à ce qui se passe pour l’ensemble des problèmes de la planète.

Ainsi, on n’innove que dans un secteur singulier, celui du microcosme constitué par les personnes très âgées, celles qui sont les plus fragiles, les plus vulnérables. L’innovation concerne la manière dont le souci de l’autre résonne dans sa propre connaissance de la vie. Elle prend également en considération l’expérience des personnes très âgées ; même lorsqu’elle ne s’exprime pas clairement, elle est riche de significations si l’on se donne les moyens de la rechercher.

Dans la rencontre des expériences et des connaissances, conscientes et inconscientes, les accompagnements et les modes relationnels évoluent donc et deviennent efficaces.

L’histoire révèle qu’un sens humain est donné au terme accompagner, d’où découlent certaines images de la vieillesse. Une conception de l’accompagnement se justifiant dans la théorie du don et du contre-don n’est pas à exclure. De même, une forme de réparation peut trouver son fondement dans « un vice de la société » dont la contrepartie fortifie l’accompagnement.

Actuellement, la lutte contre l’exclusion sociale s’actualise dans le projet personnalisé, mais aussi la construction d’échanges, la guidance vers l’autonomie décisionnelle, la déhiérarchisation de la relation. Elle conduit à une personnalisation de l’accompagnement qui apporte des réponses en fonction de ce que la personne attend.

Au regard de la loi de 2002, le terme « accompagnement » n’est jamais défini en soi. En revanche, pour l’article 19, l’accompagnement n’est pas un soin ni un système de prévention ; il possède à lui seul sa spécificité. L’article 39 confirme la différenciation de la prise en charge.

Les définitions de la fragilité et de la vulnérabilité en rapport avec une agression de l’environnement se centrent sur la construction de blessures. Quand les relations perdent de leur harmonie, la fragilité de la personne s’accroît. Elle s’affaiblit en fonction de l’isolement qu’elle subit pendant la phase de résolution de la crise.

Ce sont la qualité de la présence et les modalités d’aide qui lui permettent de mobiliser ses ressources.

En revanche, nous verrons que la prise en charge, seule, ne va pas dans le sens de l’intérêt de la personne et conduit à des risques iatrogènes. D’autres circonstances fragilisent la personne et affaiblissent le lien entre les plus jeunes et les plus âgés. Les conduites inhabituelles des personnes que l’entourage a du mal à supporter seront analysées pour que des solutions d’accompagnement se dessinent.

Accepter les productions du sujet fragile, son expérience, et éviter les formes d’adaptation sclérosantes conduisent les professionnels à s’interroger sur les conditions du placement de la personne âgée : lui permettent-elles notamment d’assimiler le monde nouveau qu’est l’établissement ? D’autant plus que la fixité d’adaptation est caractérisée par le mécanisme de la routine. La façon dont cette fixité accentue le cycle d’aliénation entre les personnalités fragiles et le personnel illustre les réalités de l’établissement. Comment les modifications apportées par les professionnels caractérisent-elles un accompagnement réussi ? Des situations cliniques montrent qu’il est possible de triompher des routines, de la passivité et des actes mécaniques.

L’analyse méthodologique d’évaluation des incohérences d’un système focalisé sur la dépendance souligne les aspects qui contrarient les accompagnements émancipateurs. Elle vise à montrer comment tout le monde souffre car aucun projet favorisant l’interdépendance n’est envisagé. La dépendance résultant des relations mises en place et la conscience que la dépendance est toujours une pathologie de la relation peinent à émerger.

L’évolution de l’aîné se construit sur les ajustements de l’entourage à son égard. Bien que son identité soit malmenée par la crise, il sera montré comment cette reconstruction utilise des modalités d’évaluation qui ne sont pas « classiques », dans la mesure où elles s’intéressent non pas seulement au « faire » mais à des significations plus générales et plus existentielles. L’évolution des personnes vulnérables sera comparée à des dynamiques temporelles « normales » qui permettent de comprendre pourquoi la personne s’étiole progressivement.

Pour que l’entourage puisse améliorer ses prestations, il est nécessaire de faire la distinction entre les besoins et les désirs : le besoin est centré sur soi, alors que dans le désir, le moi se porte vers autrui. Ainsi, en s’intéressant à la face active de la dépendance ou du handicap, on vise des médiations possibles et on crée un milieu sain. Des relations nouvelles s’établissent, qui émergent des coordinations entre les acteurs. Cela entraîne des accompagnements émancipateurs.

Actuellement, l’espace prothétique est un thème porteur. Cependant, le seul aménagement de l’espace ne peut suffire pour améliorer des situations complexes. Des projets simplificateurs incluant le sujet font gagner du temps et évoluer les représentations de l’entourage. L’accompagnement des personnes fragiles en est transformé. Dans les graves perturbations l’amélioration la plus sensible se note au niveau sensori-moteur ; c’est le niveau principal d’action de l’entourage. Les significations découlent donc des relations corporelles.

Accompagner efficacement les personnes fragiles et vulnérables, c’est gagner du temps. Ce gain de temps apparaît quand, dans le même temps, l’accompagnement concerne les plus âgés et les plus jeunes. Par ailleurs, l’analyse de certaines interactions et de formes particulières d’accompagnement souligne combien il est essentiel de maintenir liées les sciences biologiques et humaines.

Le lien entre deux mondes, celui de la maladie et celui du partage avec autrui, est un acte d’accompagnement. Il touche dans sa fragilité la personne âgée et il est une rencontre. Dans une démarche innovante, il n’y a pas qu’une solution. Chercher à fonder une telle réalité sociale nous rapproche de sujets désorientés qui vivent dans le virtuel.

Les interactions, dans les soins, ne sont pas que cognitives. Elles sont aussi affectives et émotionnelles. Les processus d’accompagnement font partager des états émotionnels extraordinaires. Chez les personnes les plus affaiblies, les accompagnements s’appuient sur les dialogues. Nous devons donc faire exister l’environnement afin que certaines de ses propriétés, qui ne se trouvent pas dans le monde physique, constituent des occasions d’interaction, des affordances qui vont ouvrir la porte de mondes intelligibles pour les uns et pour les autres.

Pour que l’accompagnement s’adresse à des personnes en crise, nous serons amenés à prendre en compte des données autres que l’hébergement ou la technique. Choisir l’intimité du contact comme facteur d’organisation sera l’axe dynamique qui valorise les relations. Les symptômes présentés par des sujets « perturbants » s’aggravent lorsque l’action qu’ils mènent est perçue non pas comme constituante de leurs personnalités mais comme un acte qui dérange. Alors, la crise du sujet âgé s’exporte vers les plus jeunes, sa transformation en traumatisme générant des contraintes supplémentaires dans les prises en charge.

Trois formes d’accompagnement caractérisent l’ensemble des situations possibles. Elles sont vues sous l’éclairage des relations qui placent les personnes vulnérables dans l’espérance ou la désespérance. Les motifs, qui font que la plainte supplée au manque d’activité, concernent un état de désespérance dans lequel la plainte renferme la personne sur elle-même et gêne l’établissement de relations avec autrui. En traitant les origines du problème, l’accompagnement facilite la vie en commun.

Ce qui est favorable à la démarche d’accompagnement permet d’éviter les pièges de la pluridisciplinarité, le moindre d’entre eux étant de promouvoir des territoires, des citadelles. Au contraire, la transdisciplinarité distingue le « pourquoi » du « comment » et décrit une méthodologie dans laquelle la pratique prend son essor à partir de la qualité de la rencontre. On verra comment les accompagnements des sujets fragiles, vulnérables, obéissent à des formes arborescentes. Cette dynamique ouvre des horizons valorisant les accompagnements, car le résultat final des relations ne peut être automatiquement déduit de l’état initial, celui des premières évaluations.